邁瑞-呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置-V1.0-201603

1、Mindray Confidential呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置PMLS市場部 陳俊Mindray Confidential2l 機(jī)械通氣的過程機(jī)械通氣的過程l 呼吸模式介紹呼吸模式介紹l 參數(shù)設(shè)置的基本原則參數(shù)設(shè)置的基本原則Mindray Confidential3機(jī)械通氣的過程時(shí)間壓力A觸發(fā)B吸氣過程C吸呼切換D呼氣過程Mindray Confidential4機(jī)械通氣的過程開始送氣送氣過程結(jié)束送氣呼氣Mindray Confidential5觸發(fā)l 呼吸機(jī)自動(dòng)觸發(fā)l 病人觸發(fā)時(shí)間壓力Mindray Confidential6觸發(fā)機(jī)器自動(dòng)觸發(fā)：病人無自主呼吸或無力觸

2、發(fā)如：設(shè)置呼吸頻率為10次/min，病人無觸發(fā)，呼吸機(jī)將每6秒送氣一次時(shí)間壓力Mindray Confidential7觸發(fā)病人觸發(fā)：病人吸氣引起管路壓力下降或流量發(fā)生變化n 壓力觸發(fā)n 流量觸發(fā)Mindray Confidential8l 壓力觸發(fā)：病人吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓力降低，呼吸機(jī)檢測到此壓力變化而起動(dòng)送氣，從而完成同步吸氣。壓力t t病人觸發(fā)壓力觸發(fā)時(shí)間壓力PEEP觸發(fā)靈敏度Mindray Confidential9l 流量觸發(fā)：在呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)輸送一恒定的持續(xù)氣流，由微機(jī)檢測呼吸回路中入口和出口兩端的氣流流速，當(dāng)兩端氣流流速差值達(dá)預(yù)定水平時(shí)即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。較壓力觸發(fā)敏感?；A(chǔ)氣流病人觸發(fā)

3、流量觸發(fā)Mindray Confidential10吸氣過程l 呼吸機(jī)輸出的不是多少壓力、多少容量，而是多大流速的氣體l 隨著氣體進(jìn)入呼吸回路及病人肺部，產(chǎn)生一定容量及壓力l 以容量為目標(biāo)（潮氣量恒定，容量控制VCV）l 以壓力為目標(biāo)（吸氣壓力恒定，壓力控制PCV或壓力支持PSV）時(shí)間壓力Mindray Confidential11吸呼切換l 容量控制VCV：容量切換l 輸送的氣體容量達(dá)到設(shè)置的潮氣量時(shí)切換或吸氣平臺后切換流速0壓力0Mindray Confidential12吸呼切換l 壓力控制PCV：時(shí)間切換l 送氣時(shí)間達(dá)到設(shè)置的吸氣時(shí)間時(shí)切換，即壓力上升時(shí)間加上壓力維持時(shí)間等于吸氣時(shí)間時(shí)

4、切換時(shí)間壓力流速時(shí)間0吸氣時(shí)間Mindray Confidential13吸呼切換l 壓力支持PSV：流速切換l 呼氣靈敏度：流速下降至峰值流速的百分比時(shí)切換時(shí)間壓力流速時(shí)間0呼氣靈敏度Mindray Confidential14呼氣過程呼氣末正壓(PEEP)：n在正壓通氣過程中，給予一個(gè)呼氣相的氣道正壓，使氣道壓力0，此氣道正壓稱為呼氣末正壓。n維持氣道和肺泡的開放或擴(kuò)張狀態(tài)PEEP時(shí)間壓力Mindray Confidential15指令通氣與自主呼吸l 指令通氣l患者無自主呼吸l 觸發(fā)、吸氣過程、切換均由呼吸機(jī)決定l患者有自主呼吸l 觸發(fā)由患者進(jìn)行，吸氣過程、切換由呼吸機(jī)決定l 自主呼吸l

5、觸發(fā)、吸氣過程、切換由患者決定Mindray Confidential16指令通氣Mindray Confidential17自主呼吸Mindray Confidential18l 機(jī)械通氣的過程機(jī)械通氣的過程l 呼吸模式介紹呼吸模式介紹l 參數(shù)設(shè)置的基本原則參數(shù)設(shè)置的基本原則Mindray Confidential19呼吸模式介紹l 呼吸模式l 輔助/控制通氣(V-A/C, P-A/C)（指令通氣） l 同步間歇指令通氣(V-SIMV , P-SIMV)（指令通氣+自主呼吸） l 自主呼吸(CPAP/PSV)（自主呼吸） l 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC, PRVC-SIMV）l 雙相氣道

6、正壓通氣（DuoLevel）l 氣道壓力釋放通氣（APRV）Mindray Confidential20輔助/控制通氣(A/C)Mindray Confidential21控制通氣(Control) l 病人無自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)置好的參數(shù)對病人進(jìn)行控制通氣。l觸發(fā)、吸氣過程、切換由呼吸機(jī)控制時(shí)間壓力Mindray Confidential22輔助通氣(Assist)l 病人有自主呼吸時(shí)，病人觸發(fā)后呼吸機(jī)給予輔助通氣l病人觸發(fā)，吸氣過程、切換由呼吸機(jī)控制時(shí)間壓力Mindray Confidential23輔助/控制通氣(A/C)l Control Assist，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換l 病人有自主呼吸則

7、觸發(fā)呼吸機(jī)行Assistl 如無自主呼吸或不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。時(shí)間壓力ACMindray Confidential24輔助/控制通氣(A/C)l 應(yīng)用于需通氣輔助較高的病人l 安全，病人呼吸做功較少l 容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮Mindray Confidential25輔助/控制通氣(A/C)容量控制 (V-A/C, VCV)輔助/控制通氣(A/C)壓力控制 (P-A/C, PCV)Mindray Confidential26容量控制 (V-A/C)l 呼吸機(jī)提供恒定的潮氣量給病人通氣，而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。n優(yōu)點(diǎn)：保證

8、通氣量n缺點(diǎn)：當(dāng)哮喘、 ARDS 、肺不張等如潮氣量保持恒定，則通氣壓力將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時(shí)應(yīng)特別注意氣壓傷的問題。Mindray Confidential27壓力控制 (P-A/C)l 呼吸機(jī)提供恒定的通氣壓力給病人通氣，而病人潮氣量將隨氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。n優(yōu)點(diǎn)：氣道壓力穩(wěn)定，同步性較好n缺點(diǎn)：當(dāng)哮喘 、ARDS、肺不張等潮氣量必然下降，即不能保證潮氣量的恒定。故使用定壓模式過程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測。Mindray Confidential28自主呼吸(CPAP/PSV)Mindray Confidential29自主呼吸(CPAP/PSV)由病人觸發(fā)

9、病人在一定程度上可控制吸氣過程和切換（潮氣量、吸氣時(shí)間）時(shí)間壓力流速時(shí)間0呼氣靈敏度Mindray Confidential30自主呼吸(CPAP/PSV)l應(yīng)用于自主呼吸能力較好，需要輔助較小的病人l通常作為撤機(jī)前的模式或鍛煉自主呼吸l病人更舒適、人機(jī)同步性更好l鍛煉自主呼吸，避免呼吸機(jī)依賴l需病人自主做功較多，容易引起呼吸肌疲勞Mindray Confidential31自主呼吸(CPAP/PSV)持續(xù)氣道正壓 (CPAP)自主呼吸壓力支持 (PSV)Mindray Confidential32壓力支持 (PSV)l 病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后得到一定水平的壓力支持時(shí)間壓力流速時(shí)間0呼氣靈敏度M

10、indray Confidential33壓力支持 (PSV)l 優(yōu)點(diǎn)l能有效地幫助病人克服人工氣道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞l 缺點(diǎn)l病人無自主觸發(fā)時(shí)無通氣，可引起窒息l需根據(jù)病人病情調(diào)整支持水平l回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相Mindray Confidential34窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換 (Apnea Ventilation)l 呼吸機(jī)監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時(shí)間 l 如果這個(gè)時(shí)間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時(shí)間，窒息通氣開始按照預(yù)設(shè)值工作 l 當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動(dòng)停止，按原模式通氣Mindray

11、 Confidential35同步間歇指令通氣(SIMV)Mindray Confidential36 同步間歇指令通氣(SIMV)A/C+自主呼吸時(shí)間壓力Mindray Confidential37SIMV原理l 每個(gè)呼吸周期分為l同步窗l(fā)自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗Mindray Confidential38SIMV原理l 在同步窗內(nèi)病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)給予一次輔助通氣A，之后進(jìn)入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸l 在同步窗內(nèi)病人無觸發(fā)，同步窗結(jié)束后呼吸機(jī)給予一次控制通氣C，之后進(jìn)入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗內(nèi)有觸發(fā)，給予一次輔助通氣A同步窗內(nèi)無觸發(fā)，給予一次控制通氣

12、C自主呼吸Mindray Confidential39l應(yīng)用于需要一定輔助但未能撤機(jī)的病人l相對A/C模式，人機(jī)同步性有所改善l保證最低通氣量l可以鍛煉自主呼吸肌lA/C部分設(shè)置不當(dāng)，可能導(dǎo)致通氣不足同步間歇指令通氣(SIMV)Mindray Confidential40呼吸機(jī)的基本模式呼吸模式呼吸模式呼吸方式呼吸方式輔助/控制通氣A/C容量控制V-A/C壓力控制P-A/C同步間歇指令通氣SIMVV-SIMV(V-A/C+PSV/CPAP)P-SIMV(P-A/C+PSV/CPAP)自主呼吸持續(xù)氣道正壓CPAP壓力支持PSVMindray Confidential41雙相氣道正壓通氣DuoLe

13、velMindray Confidential42l 在呼吸周期間呼吸器產(chǎn)生兩種不同水平的PEEP（CPAP），其時(shí)間、壓力各自調(diào)節(jié)，病人可以在兩個(gè)水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。l 它是自主呼吸、時(shí)間調(diào)節(jié)、壓力控制為其特征的一種通氣模式。Mindray Confidential43l DuoLevel屬定壓型通氣模式，有高壓水平和低壓水平兩個(gè)壓力，其兩個(gè)水平壓力調(diào)節(jié)互不影響；高壓時(shí)間和低壓時(shí)間分別設(shè)好后呼吸頻率自動(dòng)確定。Mindray Confidential44DuoLevel的特點(diǎn)Mindray Confidential45包含多種通氣模式l無自主呼吸時(shí)：高壓時(shí)間低壓時(shí)間，為IRV（

14、反比通氣）。Mindray Confidential46l自主呼吸只出現(xiàn)在低壓水平時(shí)，為SIMVMindray Confidential47l呼氣時(shí)間很短，自主呼吸只出現(xiàn)在高壓水平時(shí)，類似APRV（氣道壓力釋放通氣模式）PTMindray Confidential48l自主呼吸同時(shí)出現(xiàn)在高壓水平和低壓水平，為經(jīng)典的DuoLevel，或稱BIPAPMindray Confidential49l當(dāng)高壓水平=低壓水平時(shí)，為CPAPMindray Confidential50DuoLevel的優(yōu)勢Mindray Confidential51l PCV 的局限性n呼氣有一定阻力n吸氣時(shí)間設(shè)定過長會(huì)引起不

15、同步l DuoLevel在任何輔助通氣下都允許病人自主呼吸n人機(jī)更加同步n為自主呼吸提供更多支持n呼吸監(jiān)測更完善Mindray Confidential52l 減少鎮(zhèn)靜劑的使用This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult PatientsMindray Confidential53如何應(yīng)用DuoLevelMindray Confidential54常比通氣氣道壓力釋放通氣（APRV）PTMindray Confidential55l 參數(shù)調(diào)節(jié)l 增加平均氣道壓是改善氧合的重要方法l增加高壓水平l增加低壓水平l延長高壓時(shí)間l 增加高壓

16、水平與低壓水平的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼堿l 氧合進(jìn)一步惡化時(shí)，可嘗試反比通氣Mindray Confidential56什么是APRVMindray Confidential57l APRV （氣道壓力釋放通氣）很好地利用了一個(gè)瞬間呼氣實(shí)現(xiàn)壓力釋放l 通氣時(shí)低壓時(shí)間極短l APRV 也是一種反比通氣Mindray Confidential58APRV的優(yōu)勢Mindray Confidential59APRV vs PC-IRV Lower peak airway pressures Less sedation required Fewer pts require pressor

17、 agents Better cardiac index Better urine outputCritical Care 2001; 5: 221-226Mindray Confidential60APRV vs SIMV in Pediatric Patients (n=15)M Halfer, R Lin et al. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 243-46Mindray Confidential61臨床優(yōu)勢總結(jié)l 能在較低PIP情況下有效的進(jìn)行氣體交換，但不增加MAPl 允許自主呼吸患者較舒適l 在高低拐點(diǎn)加強(qiáng)通氣效果Mindray Confiden

18、tial62APRV的應(yīng)用Mindray Confidential63Mindray Confidential64Mindray Confidential65Mindray Confidential66哪些患者不適合采用 APRVl 氣道阻力增高的病人l 無法在2秒內(nèi)排空肺的病人l 哮喘及 COPD 病人Mindray Confidential67l 機(jī)械通氣的過程機(jī)械通氣的過程l 呼吸模式介紹呼吸模式介紹l 參數(shù)設(shè)置的基本原則參數(shù)設(shè)置的基本原則Mindray Confidential68參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)的主要原則l 有效：維持基本通氣和氧合l 安全：避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生l 呼吸機(jī)相關(guān)性肺

19、損傷(ALI)l 循環(huán)抑制等l 舒適：提高人機(jī)協(xié)調(diào)性Mindray Confidential69參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)（建議值）Mindray Confidential70呼吸頻率病人類型病人類型建議值建議值成人1220次/min兒童2030次/min新生兒3050次/min對于COPD患者，常設(shè)置較慢頻率，有利于改善氣體陷閉對于ARDS患者，常使用較快頻率、較小潮氣量，有利于避免氣壓傷CO2潴留，可通過提高呼吸頻率改善；但頻率過快會(huì)導(dǎo)致呼氣時(shí)間不足，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEPMindray Confidential71l 呼氣時(shí)間不足，導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP流速時(shí)間0Mindray Confidential72

20、潮氣量（VT）l 由理想體重IBW決定l 通常設(shè)置68ml/kgl 監(jiān)測平臺壓，使平臺壓30cmH2Ol 避免肺過度膨脹(容積傷)Mindray Confidential73l 成人一般設(shè)置4060 L/minl 作用l滿足病人吸氣期的通氣需求l調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間l 注意監(jiān)測l氣道峰壓l吸氣/呼氣時(shí)間l病人主觀感受l人機(jī)協(xié)調(diào)性峰值流速M(fèi)indray Confidential74l 流速不足峰值流速壓力0時(shí)間Mindray Confidential75l 流速過大峰值流速壓力0時(shí)間Mindray Confidential76l 吸氣暫停的設(shè)定可以促進(jìn)氣體在肺內(nèi)的均勻分布l 根據(jù)病人情況設(shè)定，建議10%

21、，一般不超過20%吸氣暫停Mindray Confidential77l根據(jù)潮氣量及呼吸頻率設(shè)置和調(diào)節(jié)l評估l氣道壓力l血?dú)庵笜?biāo)l氧飽和度l胸廓活動(dòng)度吸氣壓力Mindray Confidential78l 吸氣時(shí)間l成人0.81.2 slCOPD可適當(dāng)延長呼氣時(shí)間lARDS可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間l兒童0.61sl新生兒0.30.6sl 吸呼比l參考值：1:1.51:2吸氣時(shí)間Mindray Confidential79l 延長吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓l改善氧合l實(shí)施反比通氣l監(jiān)測平臺壓l 縮短吸氣時(shí)間，延長呼氣時(shí)間l減輕氣體陷閉吸氣時(shí)間Mindray Confidential80l 吸氣時(shí)間評估吸

22、氣時(shí)間流速時(shí)間0吸氣時(shí)間合適吸氣時(shí)間過長吸氣時(shí)間過短Mindray Confidential81l 從基線壓上升到設(shè)置壓力的時(shí)間l 建議設(shè)置默認(rèn)值0.2l 自主吸氣較強(qiáng)可適當(dāng)縮短壓力上升時(shí)間Mindray Confidential82壓力支持l 58cmH2O可克服人工氣道阻力l 若病人需要額外輔助，需適當(dāng)增加壓力支持l 評估l潮氣量l呼吸頻率l有無呼吸困難Mindray Confidential83l PSV時(shí)流速下降至峰值流速的百分比時(shí)切換為呼氣時(shí)間壓力流速時(shí)間0呼氣觸發(fā)Mindray Confidential84l呼氣觸發(fā)對吸氣時(shí)間的影響吸氣峰流量吸氣峰流量25%15%45%TI呼氣觸發(fā)

23、Mindray Confidential85l 一般設(shè)置25%l COPD可適當(dāng)增大l ARDS可適當(dāng)減小呼氣觸發(fā)Mindray Confidential86l 呼氣觸發(fā)在COPD患者中的設(shè)置呼氣觸發(fā)Mindray Confidential87l 呼氣觸發(fā)對呼吸形式和人機(jī)協(xié)調(diào)性的影響呼氣觸發(fā)Mindray Confidential88l 呼氣觸發(fā)對吸氣做功的影響呼氣觸發(fā)Mindray Confidential89l 呼氣觸發(fā)在COPD患者中的設(shè)置l適當(dāng)增大l 改善人機(jī)協(xié)調(diào)l 降低PEEPil 降低呼吸觸發(fā)做功呼氣觸發(fā)Mindray Confidential90l 呼氣觸發(fā)在ALI/ARDS患者

24、中的設(shè)置呼氣觸發(fā)Mindray Confidential91l 呼氣觸發(fā)對呼吸形式的影響呼氣觸發(fā)Mindray Confidential92l 呼氣觸發(fā)對呼吸功的影響呼氣觸發(fā)Mindray Confidential93l 呼氣觸發(fā)在ALI/ARDS患者中的設(shè)置l適當(dāng)降低l 改善呼吸形式l 降低呼吸功呼氣觸發(fā)Mindray Confidential94l 可自動(dòng)調(diào)節(jié)-AUTOl 通過圖形識別技術(shù)進(jìn)行調(diào)整呼氣靈敏度-IntelliCycle技術(shù)Mindray Confidential95觸發(fā)靈敏度l 壓力觸發(fā)l 成人-0.5-2 cmH2O l 流量觸發(fā)l 成人13 L/minl 兒童12 L/m

25、in l 新生兒0.51 L/min l 通常選擇流量觸發(fā)，觸發(fā)做功更小，響應(yīng)速度更快l 觸發(fā)靈敏度越小，越容易觸發(fā)，但容易引起誤觸發(fā)Mindray Confidential96觸發(fā)靈敏度l 流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)比較l 響應(yīng)速度更快l 降低病人觸發(fā)做功Mindray Confidential97呼氣末正壓PEEPl 呼氣末正壓PEEPl呼氣末肺泡壓大于0l實(shí)際上PEEP在整個(gè)呼吸周期皆存在l使呼吸周期的基線上抬，影響峰壓、平臺壓和平均氣道壓Mindray Confidential98呼氣末正壓的生理學(xué)意義l 無氣道陷閉的肺組織，如ARDSl 增加功能殘氣量，復(fù)張肺泡l 改善通氣血流比l 增加肺順

26、應(yīng)性l 減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷Mindray Confidential99呼氣末正壓的生理學(xué)意義l 氣道陷閉的肺組織，如COPDl 改善吸氣觸發(fā)做功Mindray Confidential100呼氣末正壓(PEEP)l 一般設(shè)置35cmH2Ol 根據(jù)病人個(gè)體情況設(shè)置l COPD一般設(shè)置內(nèi)源性PEEP的5075 l ARDS最佳PEEP設(shè)置lFiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗(yàn)法）l最佳氧合法lP-V曲線法l最佳順應(yīng)性法等等Mindray Confidential101101COPDPEEP的選擇l 直接測量PEEPi，5075 PEEPi作為PEEP水平的選擇標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過80%l 逐漸提高PEEP水平，通過觀察機(jī)械通氣因變量的變化，確定最佳PEEP水平l 在定容型模式，增加PEEP后氣道峰壓和平臺壓不變或略有降低，達(dá)一定水平后開始升高，則升高前的PEEP為最佳PEEPl 在定壓型通氣，開始潮氣量穩(wěn)定或略有增加，達(dá)一定水平后潮氣量開始減小，則減小前的PEEP 為最佳PEEPMin