醫(yī)保報銷委托書

1、醫(yī)保報銷委托書篇一：醫(yī)療報銷委托書 辦理養(yǎng)老、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移委托書 （ 轉(zhuǎn)出*） * ：因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托*為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項。 對代理人在辦 理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件。 委托人均予以認可，并承擔相應(yīng)法律責任。委托期限：自 簽字之日起至 * 提供養(yǎng)老保險繳費憑證并 返回委托人止。委托人承諾提供相關(guān)信息如下：姓名：性別：聯(lián)系電話：身份證號碼： 戶籍地地址 （詳細地址 ） ： 委托人： 年 月日 受托人身份證正反面復(fù)印件： （粘貼） （粘貼） 篇二： 辦理合作醫(yī)療的委托書委托 書 被委托人簽字（按手?。?： 簽 字 （按手?。?時

2、 間：篇三：費用報銷委托書委 托 書 財 務(wù)部： 本人 委托財務(wù)部把我的報銷款 打入本人 卡里， 卡號為：額為：。 特此委托。 , 金本人簽名：日 期：篇四：生育醫(yī)療保險報銷代辦委托書（ 模板） 委 托 書 本人 xxx 系深圳市南山高新區(qū)居民 （女， 身份證號碼 xxxxxxxxxxx ），系本地生育醫(yī)療保險參保人。20XX年x月x日本人與xxx （男，身份證號碼 xxxxxxxxxxxx ）登記結(jié)婚后，并于20XX 年 x 月 x 日在 xx 省 xx 市 xxxxx 院剖腹生下一女， 雙 方均系初婚初育，符合國家生育政策。鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門和工作 機構(gòu)辦理生育醫(yī)

3、療保險報銷相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托 xxx（ 女，身份證號碼 xxxxxxxxxxxxxxx ） 代為辦理生育醫(yī)療保險報銷相關(guān)手續(xù)，請予以辦理為感！ 委托人： （ 簽字 ）委托時間：20XX年x月x日生育醫(yī)療保險報銷申請書深 圳市社會保險基金管理局 xx 分局： 本人 xxx 系深圳市南山 高新區(qū)居民（女，身份證號碼 xxxxxxxxxxxxxxxx ），系本地 生育醫(yī)療保險參保人 （社?？ㄌ枺?xxxxxxx ；電腦號： xxxxxxx ）， 20XX年x月x日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在 xx 省 xx 市，所以產(chǎn) 前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為xx 市xxxxxx院。 本人于2

4、0XX年x月x日在xx省xx市 xxxxx 院異地就醫(yī)剖腹生下一女。屬于初婚初育，符合國家生育政策。根據(jù)深圳市生育醫(yī)療 保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等 相關(guān)費用，請予以辦理為感！申請人： （ 簽字 ）申請時間： 20XX 年 x 月 x 日篇五：醫(yī)保委托書介 紹 信廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局白云分局：茲有我單位 xxx 公 司，社保編號： xxx ，委托 xxx ，身份證號碼： xxx ，到貴局 領(lǐng)取我單位參保員工醫(yī)保卡，請給予辦理。篇二：醫(yī)保委托書介紹信廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局白云分局：茲有我單位 xxx 公司，社保編號： xxx ，委托 xxx ，身份證 號碼： xxx

5、 ，到貴局領(lǐng)取我單位參保員工醫(yī)?？?，請給予辦 理。xxx 公司二0 一 x年x月x日篇三：醫(yī)保報銷關(guān)于辦理參保大學(xué)生校外門診醫(yī)藥費報銷的通知發(fā)布日期： 20XX-09-21 字號：大 中 小 【打印】為了做好參保大學(xué)生校外門診醫(yī)藥費報銷的工作，根據(jù) 合肥工業(yè)大學(xué)在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施辦法 （合工大政發(fā) 20XX136 號）文件精神，現(xiàn)將相關(guān)事項 通知如下：1. 參保大學(xué)生校外門診醫(yī)藥費報銷 , 原則上由本人到現(xiàn) 場報銷， 特殊情況委托他人， 須出具由報銷人簽授的委托書， 方可代為報銷。2. 參保大學(xué)生校外門診醫(yī)藥費報銷 , 必須攜帶本人身份 證和學(xué)生證、 校醫(yī)院轉(zhuǎn)診單 （ 急診除外

6、 ） 、定點醫(yī)院門診發(fā)票、 病歷、學(xué)校交費的農(nóng)行卡，否則無法報銷。3 根據(jù)學(xué)校文件規(guī)定，學(xué)生報銷按保險年度進行，每年 報銷兩次，年度限額為 20XX 元。學(xué)生本次所報醫(yī)藥費發(fā)票 期限：20XX年4月1日-20XX 年9月30日。請于以下規(guī) 定的時間、地點前往辦理。4. 報銷時間地點： 上午： 8： 0011： 00 下午： 2： 30-5 ：0020XX 年 10 月 13 日 屯溪路校區(qū) 校醫(yī)院醫(yī)保辦20XX 年 10 月 14 日 翡翠湖校區(qū)翡翠湖校區(qū)校醫(yī)院一樓5. 咨詢電話： 2903425請各學(xué)院務(wù)必通知到全體學(xué)生，并請同學(xué)們相互轉(zhuǎn)告。 校醫(yī)院20XX 年 9 月 20 日篇四：生育醫(yī)

7、療保險報銷代辦委托書 （ 模板）委托書本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXX系本地生育醫(yī)療保險參保人。20XX年X月X日本人與XXX（男，身份證號碼 XXXXXXXXXXX登記結(jié)婚后， 并于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女， 雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門和工作機構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險報銷相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托xxx女，身份證號碼 XXXXXXXXXXXXX）代為辦理生育醫(yī)療保險報銷 相關(guān)手續(xù)，請予以辦理為感！委托人： （ 簽字 ）委托時間：20XX年X月X日生育醫(yī)療保險報銷申請書深圳市社會保險

8、基金管理局 XX分局：本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX系本地生育醫(yī)療保險參保人（社?？?號: XXXXXXX；電腦號：XXXXXX）20XX年X月X日登記 結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為XX市XXXXXXo本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本 人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感！申請人： （ 簽字 ）申請時間：20XX年X月X日篇五：患者授權(quán)委托書新汶礦業(yè)集團中心

9、醫(yī)院患者授權(quán)委托書患者姓名 _ 性別年齡 科別 _ 病案號 本人于年月日因病入 醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。 我委托此人的理由為。 委托人（患者本人） ：性別 年齡有效證件號碼： 住址：受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療 風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的 簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、 治療時； 病情出現(xiàn)變化需要搶救時； 搶救或手術(shù)過程中

10、發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和 手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血 管時； 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時； 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合 作醫(yī)療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報銷范圍 而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時； 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性 治療時； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措 施時。 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：患者簽字： 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：我確認并接受患者 授權(quán)我代理他（她）本人行 使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定

11、權(quán)，包括代為了解 患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等上述全部內(nèi)容；代為行使 醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。受托人簽字： _ 身份證號碼： 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病 歷中保存。篇六：辦理合作醫(yī)療的委托書委托 書被委托人簽字（按手?。?：簽 字 （按手?。r 間：篇七：醫(yī)療授權(quán)委托書患 者 授 權(quán) 委 托 書委托人（患者本人） ：姓名 性別年 齡床號 住院號住址 電 話身份證號受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址 電 話身份證 號本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診 療活動能夠順利進行

12、，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同 意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：1. 代為了解本人病情；2. 代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費別， 為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；因病情需要對本人 輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時 委 托 人簽 名： （手?。?年月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日 醫(yī)患溝 通知情同意書 科 室

13、： 床 號：住院號： 姓 名： 性 別：年 齡：尊敬的病員及家屬： 你們好！ 為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、 選擇權(quán)， 醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項進行正式的溝通。 診斷： 病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案： 特殊治療：化 療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表 示理解配合。 患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī) 師簽名： 年 月 日 陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號：住院號： 一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案 1. 診斷（ 1） 自然分娩（ 2）會陰切開助產(chǎn)（ 3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（ 4） 臀位助產(chǎn) （ 5）其他：3. 麻醉方式：會陰阻滯麻醉4. 擬實施醫(yī)療方案及其風(fēng)險和

14、注意事項： 分娩期間包 括分娩前、分娩時 、分娩后，如無意外情況分娩過程會順 利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn) 婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復(fù)雜、動態(tài) 的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況，醫(yī)師 在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于 :（1 ）醫(yī)療意外 待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡； 根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治

15、療及使用引 產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡； 各種因素引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎。新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn) 后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除 子宮；分娩是一個復(fù)雜的、相對時間較長的變化過程，在 此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；其他情況：（2）陰道分娩并發(fā)癥 軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道痿 等；新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的 方式；臀位助產(chǎn)

16、發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢 神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；其他情況： 二、醫(yī)師聲明1. 根據(jù)患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。 該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng) 險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師 將從維護患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。2. 我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān) 信息，特別是下列事項可能處理方式；（ 3）不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療 方式； （ 4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者3. 我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問

17、下列有關(guān)擬實施醫(yī)療措 施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：（ 1） （ 2）醫(yī)師簽名： 日期： 時間：三、患方聲明1. 醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必 要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息。2. 醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之 風(fēng)險。3. 醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險和 不實施該醫(yī)療措施的風(fēng)險。4. 針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲 得說明。 5. 我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險且無法保 證一定能夠達到預(yù)期目的。6. 我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有 關(guān)的病史。 7. 緊急情況

18、處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中 有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī) 師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我（填志愿或不同意）對我實施該項醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者 關(guān)系：患者之 住址 聯(lián)系電話： 見證人簽名： 年 年日 日時分 時分 時間： 月電話：時間： 月篇二：醫(yī)療機構(gòu)授 權(quán)委托書 內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)委托書 茲委 托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī) 院全部事務(wù)。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院 法定代表人）二 0 一四年

19、一月一日篇三： 004 醫(yī)療事宜授權(quán)委托書 xxx 中心醫(yī)院醫(yī)療事宜授權(quán)委托書本人于 年 月 日因病入住 xxx 中心醫(yī)院，為了保證醫(yī) 院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同 意權(quán)利，我鄭重委托 （其中之一）作為我的代理人，授其 權(quán)：（一）代為了解本人病情； （二）代為行使住院期間 的知情同 意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi) 容：1 、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治 療時；2 、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；3 、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或 采取特定醫(yī)療措施時；4 、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；5

20、、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療 時。6 、其他醫(yī)療活動患者簽字： （手?。┍晃腥撕炞郑P(guān) 系）：被委托人身份證號碼： 委托時期：年 月日時篇四：醫(yī)方授權(quán)委托書醫(yī)方授權(quán)委托書大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會： 您委受理調(diào)解的與 醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下 人作為我方調(diào)解代理人。 代理人姓名 性別， 電話，工作單位住址 代理人姓名 ，性別， 電話， 工作單位 住址 委托權(quán)限如下： 代為申請調(diào)解，代為承認、反駁、申請終止調(diào)解、和解、代 簽代收調(diào)解協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項。 委托單位：年 月日 使用說明：1、用a4紙打印授權(quán)委托書；2 、 醫(yī)患雙方當事人用黑色水

21、筆或鋼筆填寫；3 、 醫(yī)患雙方當事人應(yīng)當確定委托權(quán)限；4 、 患方當事人為 1 人以上的，應(yīng)當在授權(quán)委托書上共同 簽名并按手??；醫(yī)方當事人應(yīng)當加蓋法定代表人印章和法人印章。5 、 填寫委托時間篇五：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書授權(quán) 委 托 書 上海市食品藥品監(jiān)督管理局 xx 分局： 現(xiàn)委 托以下人員作為我方 （單位名稱） 行政許可申請一事的代理人，代理我（單位） 辦理 （許可事項） ： 姓名：性別： 身份證號碼：工作單位： 職務(wù)： 電話：委托權(quán)限： 代為提出、 變更、放棄行政許可申請； 接受詢問，行使陳述申辯權(quán) 利；要求和參加聽證；提交和接收法律文書。篇八：重慶市醫(yī)療保險費用直接支付委托書附件 3重慶市醫(yī)療保險費用直接支付委托書（醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)名稱） ： 注：本委托書只限于按規(guī)定需要