【最新】醫(yī)院評(píng)審總務(wù)部分支撐材料

1、醫(yī)院評(píng)審總務(wù)部分實(shí)施細(xì)則分析四、應(yīng)急管理1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力C :1、醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行 應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)。組織考核。準(zhǔn)備材料：安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)和考核計(jì)劃。對(duì)各級(jí)各類人員的培訓(xùn)記錄。應(yīng)急知識(shí)考核記錄。2、各科室、各部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。準(zhǔn)備材料：防災(zāi)演練文字資料、照片、錄像等。3、開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案的應(yīng)急演練B :1、培訓(xùn)和考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)

2、、本預(yù)案需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2、相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3、有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4、有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生時(shí)間的綜合演練。A應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到 100%1.4.4.2 醫(yī)院停電事件的應(yīng)急對(duì)策。C :1、有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門的應(yīng)急預(yù)案。2、明確應(yīng)急供電的范圍，實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。3、配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急照明燈。4、員工應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。準(zhǔn)備材料：停電應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急供電范圍。應(yīng)急供電演練資料：文字、照片、圖像等。應(yīng)急設(shè)施配置圖。全院員工應(yīng)急停電對(duì)策程

3、序考核記錄。5、供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。準(zhǔn)備材料：供電部門排班表、交接班記錄（一年）2、對(duì)突發(fā)的火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3、定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU/醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要 部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。準(zhǔn)備材料：應(yīng)急發(fā)電裝置與線路的維護(hù)記錄。應(yīng)急發(fā)電裝置與線路的帶負(fù)荷試驗(yàn)記錄。突發(fā)自然災(zāi)害的停電應(yīng)急措施。重要部門設(shè)備接地維護(hù)記錄。應(yīng)急發(fā)電裝置管理制度。應(yīng)急發(fā)電裝置操作規(guī)程。A:1、有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。2、由主管部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。準(zhǔn)備材料：停電和應(yīng)急處理的完整記錄，時(shí)間、地點(diǎn)、

4、原因、米取的措施、 恢復(fù)正常時(shí)間、停電原因分析、改進(jìn)措施等?？倓?wù)科、醫(yī)院和上級(jí)主管部門督導(dǎo)檢查情況記錄，改進(jìn)措施。B:1、對(duì)本院配置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和大夫和實(shí)驗(yàn)，并有記錄1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1.4.5.1制定應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量的應(yīng)急物資儲(chǔ)備，儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。C :1、有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2、有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序。3、有必備物資儲(chǔ)備目錄。有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。B1、應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2、現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品

5、器械、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3、有主管職能部門監(jiān)管記錄。A與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備積極供應(yīng)的協(xié)議。準(zhǔn)備材料：總務(wù)科針對(duì)評(píng)審條款準(zhǔn)備抗洪、抗震物資儲(chǔ)備材料。八、后勤保障管理6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān) 持“以病人為中心、為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。6.8.1.1 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確，后勤保障服務(wù) 堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。C :1、后勤服務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人 為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)

6、流程需要。2、后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)后動(dòng)。B后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實(shí)。A:患后、貝工對(duì)服務(wù)工作滿息度同0準(zhǔn)備材料：1、總務(wù)科組織結(jié)構(gòu)圖。2、各項(xiàng)規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)3、教育培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、考試記錄等。4、后勤對(duì)患者、對(duì)職工滿意度調(diào)查表。6.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，嚴(yán)格控制與降低 能源消耗，有具體可行的措施和控制指標(biāo)。 6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體 可行的措施和控制指標(biāo)。C :1、有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上

7、崗。2、水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)示，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24小時(shí)值班制。3、有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)帳¥青楚。4、有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。5、有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。B有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃，措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。A:1、有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2、后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3、節(jié)能降耗工作有成效。準(zhǔn)備材料：本款主要是水、電、氣的后勤保障，包括電工班、三集中、鍋 爐房1、節(jié)能降耗工作計(jì)劃、實(shí)

8、施措施、控制指標(biāo)。2、水、電、氣操作規(guī)范。3、水、電、氣人員配置圖，崗位職責(zé)，上崗證。4、機(jī)房、泵房等關(guān)鍵部位張貼警示標(biāo)示。5、張貼水、電、氣設(shè)施原理圖和操作規(guī)范。6、水、電、氣24小時(shí)值班表和交班記錄7、水、電、氣日常運(yùn)行和檢查記錄。8、水、電、氣定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)記錄9、水、電、氣設(shè)備設(shè)施臺(tái)賬。10、水、電、氣故障報(bào)修、排查、處理流程。11、水、電、氣非工作時(shí)間故障排除流程。12、水、電、氣后勤保障應(yīng)急預(yù)案。13、水、電、氣后勤保障應(yīng)急預(yù)案演練（文字、錄像、照片等）14、節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施、目標(biāo)及落實(shí)情況。15、根據(jù)演練和檢查作出的改進(jìn)措施。16、安全生產(chǎn)檢查記錄。17、節(jié)能降耗

9、工作成效。6.8.2.2 有完善的物資供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。C :1、物流系統(tǒng)完整，有專職部門負(fù)責(zé)。2、有明確的物資中購、采購、驗(yàn)收、入庫、驗(yàn)收、入庫、保管、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。3、有適宜的存量管理及應(yīng)急物資米購預(yù)案。B1、依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資米購計(jì)劃。2、有物資卜送相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。A:定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。準(zhǔn)備材料：1、物資流通規(guī)程圖。2、物資申購制度、物資采購制度、物資驗(yàn)收制度、物資入庫制度、物資保管制度、物資發(fā)放制度、固定資產(chǎn)使用管理制度。3、物資存量管理制度。4、應(yīng)急物資米購預(yù)案5、倉庫安全管理制度。6、

10、物資下送制度。7、物資采購計(jì)劃。8、征求意見表9、持續(xù)改進(jìn)措施。6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范，污水管理和處理符合規(guī)定。6.8.4.1建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理制度和崗位職責(zé)。C :1、有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2、污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3、有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作。B職能部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄。A:有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。準(zhǔn)備材料：1、醫(yī)療廢物處理規(guī)程。2、醫(yī)療廢物管理制度。3、醫(yī)療廢物管理人員崗位職責(zé)。4、污水處理規(guī)程。5、污水處理管理制

11、度。6、污水處理人員崗位職責(zé)。7、污水處理監(jiān)測記錄。8、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移單。6.8.4.2 ：匚作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。C :1、有安全防護(hù)規(guī)定。2、工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)合格。B有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。A:有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實(shí)。準(zhǔn)備材料：1、污水處理工作人員安全防護(hù)規(guī)定。2、醫(yī)療廢物工作人員安全防護(hù)規(guī)定。3、污水處理工作人員培訓(xùn)合格證。4、醫(yī)療廢物工作人員培訓(xùn)合格證。5、醫(yī)療廢物管理持續(xù)改進(jìn)措施。6、污水處理管理持續(xù)改進(jìn)措施。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處理和污水處理符合規(guī)定。（）C :1、醫(yī)療廢物設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。2、污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行

12、日志和檢測的原始記錄。3、醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評(píng)價(jià)。B職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。A:1、有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2、無環(huán)保安全事故。準(zhǔn)備材料：1、醫(yī)療廢物運(yùn)行日志。2、污水處理運(yùn)行日志。3、污水處理檢測原始記錄。4、主管部門監(jiān)管記錄。5、持續(xù)改進(jìn)措施和落實(shí)情況。6.8.8后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。6.8.8.1 遵守國家法律法規(guī)耍求家法律法規(guī)耍求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作 證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。C :1、遵守國家法律法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證，操作證，法律法 規(guī)無特殊要求的其他非專

13、業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格。2、操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。B:定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動(dòng)。A:有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。準(zhǔn)備材料：1、水、電、鍋爐、電梯、空調(diào)工作人員上崗證、操作證。2、操作規(guī)范培訓(xùn)記錄和考試記錄。3、監(jiān)管和考核規(guī)定。4、監(jiān)管和考核記錄。5、教育培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄。6.8.9醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、 綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。6.8.9.1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化、道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。C :1、有愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)

14、委員會(huì)，有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂 環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃并組織實(shí)施。2、醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)和無煙醫(yī)院相關(guān)要求。B:有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實(shí)改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作的計(jì)劃和措施。A:醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無煙醫(yī)院的表彰或稱號(hào)。準(zhǔn)備材料：1、愛衛(wèi)會(huì)成立文件。2、環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃。3、醫(yī)院綠化工作計(jì)劃。4、環(huán)境衛(wèi)生和綠化工作考核記錄。5、愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)要求。6、無煙醫(yī)院的相關(guān)要求7、政府有關(guān)部門的表彰。6.8.10對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。6.8.10.1制訂醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度。C :1、由主管職能部門與專人負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理，

15、制定外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。2、所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的，詳細(xì)的、詳細(xì)的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)以及服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。3、有外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程序。B:1、有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。2、有考核記錄，對(duì)違約的事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。3、能根據(jù)實(shí)際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進(jìn)行溝通和協(xié)商，必要時(shí)修訂外包合同。A:1、有年度外包業(yè)務(wù)管理的安全評(píng)估報(bào)告。2、有年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告。3、有改進(jìn)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機(jī)制與案例。準(zhǔn)備材料：1、外包業(yè)務(wù)管理制度。2、外包業(yè)務(wù)管理流程圖。3、外包業(yè)務(wù)合同書。4、外包業(yè)務(wù)管理辦法。5、外包業(yè)務(wù)考核辦法。6

16、、外包業(yè)務(wù)考核記錄。7、安全評(píng)估報(bào)告。8、內(nèi)部審計(jì)報(bào)告。9、改進(jìn)機(jī)制與案例。醫(yī)院評(píng)審實(shí)施指南一、醫(yī)院設(shè)施巡查：1、醫(yī)院整體設(shè)施。2 、醫(yī)療和其它設(shè)備。3、病人和探視者的安全。4、就診流程與醫(yī)院感染控制。5、高壓容器。6 、消防與安全。二、巡查總務(wù)的地點(diǎn)：1、倉庫。2、洗衣房。3、電工班。三、涉及的標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院后勤保障四、需提供的文檔：1、醫(yī)療廢物處理的有關(guān)材料。2、污水處理的有關(guān)資料。3、水、電、氣應(yīng)急預(yù)案。促進(jìn)作用；提示阿膠能 提高機(jī)體免疫 功能。另外 阿膠具 阿膠具有很好的止血作用， 常用來治療陰 虛火旺、血脈受傷造成的出 血。比如，阿 膠能治療缺鐵性貧血，再生 障礙性貧血等 貧血癥狀，阿膠

17、對(duì)血小板減 少，白細(xì)阿膠 是一類明膠蛋 白，經(jīng)水解分 離得到多種氨基酸，阿膠具 有很 多的藥理作用和阿膠又稱驢皮膠 , 為 馬科動(dòng)物驢的 皮去毛后熬制而成的膠塊。 中藥界有句口 頭禪 阿膠中的營養(yǎng) 成分比較多，主要有蛋白質(zhì) 、多肽、氨基 酸、金屬元素、硫酸皮膚。 把阿膠應(yīng)用于 運(yùn)動(dòng)員或人群中的實(shí)踐應(yīng)用 性，具有很大 的潛力和市場前景，白血病 、鼻咽癌、食 道癌 、肺癌、乳腺癌等。阿 膠不溫不燥， 老少皆宜，一 年四季均伴隨 現(xiàn)代競技體育的強(qiáng)度越來越 大，運(yùn)動(dòng)員在 大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練后出現(xiàn)的各種 疲勞征象，胞 減少等癥也具有效果明顯效 果；另外，經(jīng) 配伍，阿膠可用來治療多種 出血癥。醫(yī)學(xué) 保健作用，阿膠具有耐缺氧 、耐寒冷、抗 疲勞和增 強(qiáng)免疫功能作用；同時(shí) ，阿膠具有本 文的目的意義有以下兩個(gè)方 面：一是通過 阿膠的抗疲勞能力，來進(jìn)一給？身?:黑片注:七