2019年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作情況的調研報告

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作情況的調研報告關于 * 區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作情況的調研醫(yī)療保險是社會保障體系建設的重要組成部分，涉及廣大人民群眾的切身利益， 與人們的日常生活息息相關。 是建立建全醫(yī)療保障體系， 努力實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”目標的重要措施。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是一項基礎性保障制度， 是政府的民生工程。 是落實科學發(fā)展觀和構建和諧社會的必然要求。 為完善醫(yī)療保障體系， 實現(xiàn)非從業(yè)人員享有公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，解決居民看病難、看病貴的問題。 *區(qū)作為 20* 年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴大試點城市，于 20* 年 9 月與市本級同步啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。 醫(yī)保工作開展一年， 整體運行情況良好，很多患

2、病居民受益。 在具體工作中也發(fā)現(xiàn)一些問題，影響了醫(yī)保工作擴面。一、基本情況1. 參保： * 區(qū)轄區(qū)內四個鎮(zhèn)一個鄉(xiāng)符合城鎮(zhèn)居民參保條件人數(shù)為32713人。其中社區(qū)居民15176人，在校學生17537人。截止20*年 12 月 31 日 , 城鎮(zhèn)居民參?？側藬?shù)達到 18822人, 社區(qū)居民參保6095 人，在校學生參保12727 人。居民參保率40.16%，在校學生參保率72.57%。平均參保率達到57.54%。2. 享受待遇： 承德市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中心將20* 年 12 月 1 日 以后居民住院發(fā)生的費用納入醫(yī)療保險基金支付范圍，截止 20* 年 8月 31 日 ， * 區(qū)已經手工核銷給付95

3、 份。 住院費用合計1042068.58元，醫(yī)療保險基金支付301899.15 元。報銷比例為28.97%。3. 基礎準備工作： * 區(qū) 20* 年 9 月啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險， * 區(qū)人事勞動和社會保障局高度重視、周密安排，開展多形式、多渠道的擴面宣傳工作。 社會保障局主管領導及工作人員多次深入社區(qū)現(xiàn)場辦公，各社區(qū)配備專管員負責此項工作，為居民順利參保提供良好的服務，對于偏遠社區(qū)沒有銀行繳費網點和行動不便的居民， 醫(yī)保專管員代收醫(yī)保費后到繳費網點集中辦理。社區(qū)保障協(xié)理員入戶調查、宣傳，做到家喻戶曉、人人皆知，使社區(qū)居民充分了解此項惠民政策，形成良好的參保氛圍。力爭做到應保盡保。二、當前醫(yī)保工

4、作中存在的問題1、居民認知度和參保積極性不高，參保率均低于預期 . 目前，各街道參保率分別為： 雙塔山街道71.31%、灤河街道28.53%、大廟鎮(zhèn)32.48%。低于市政府規(guī)定的80%目標任務。（ 1 ） . 由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險還是新鮮事物， 部分居民對這項工作沒有充分了解， 自我保險和互助共濟意識較弱，對這一制度抱有觀望、等待、不信任態(tài)度，自愿參保還需要一個過程。 部分居民將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險、 新型農村合作醫(yī)療進行比較： 在繳費方面與新型農村合作醫(yī)療比較， 在費用報銷比例方面與職工醫(yī)療保險比較。 這樣得出的片面結論是顯而易見的。（ 2） . 還有一些人將作為國家保障政策的居民

5、醫(yī)療保險的推行與商業(yè)保險盈利目的相混淆。 致使人們對“保險”二字有些敏感。 把它與商業(yè)保險等同，不知居民保險是國家在社會保障方面做出的重大舉措，商業(yè)保險可作其意義遠遠大于商業(yè)保險。 此“保險”非彼“保險”。為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的補充，二者并不沖突。（ 3） . 從各街道目前參保比例看，相對經濟富裕地區(qū)參保率反而低。居民無防患于未然的意識。 灤河街道下屬六個社區(qū)均在灤電或承鋼周邊，社區(qū)大部分甚至全部為職工家屬，經濟條件相對富裕，但對于保險不夠認同， 認為有病就自己花錢治療， 若沒病每年繳納的保費就浪費了。2. 特殊人員存在參保矛盾（ 1） . 部分納入職工序列的人員，因家庭經濟困難等原因， 未及時

6、繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險， 強烈要求參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。 但由于醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的限制， 無法錄入系統(tǒng)而不能參保。 2） 2） . 目前各級財政對低保人員、殘疾人員和低收入60 周歲以上老年人的補助力度較大， 其他普通參保人不做額外財政補助。 * 區(qū)內破產改制企業(yè)（絲綢廠、麻紡廠、啤酒廠、礦機廠以及區(qū)屬集體企業(yè)）退休職工工資低，按普通參保人繳費有些困難，但又不符合低保、低收入家庭，財政不做額外補助。一部分人無力參保而影響擴面。 3） .* 轄區(qū)內中小學和幼兒園共計15所，在校學生 17537人，參保率為72.57%。前期摸底調查的時候將8604 個農村戶籍的學生統(tǒng)計在內。 這部分學生均以戶籍

7、為單位參加新型農村合作醫(yī)療。 其中部分人員參保新農合是由村集體代為繳費。而且居民醫(yī)保和新農合不能同時報銷。這部分學生的擴面工作難度較大。3. 醫(yī)療系統(tǒng)對醫(yī)保政策支持力度不夠，實際報銷時達不到或遠遠低于預期的比例 目前已報銷藥費平均比例為33.06%。報銷最少的僅為1.6% ， 只報了 23.75 元。 醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展從某種程度上說受制于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。 盡管醫(yī)療需求方即參保人有過度利用醫(yī)療資源的動機 , 但是醫(yī)藥供給方卻對此發(fā)揮了更大的作用。在經濟利益驅使下超范圍檢查、用藥，用昂貴藥品，增加患者自費部分的費用，降低實際報銷比例。過度市場化的醫(yī)療衛(wèi)生體制 , 給醫(yī)療保險制度制造了諸多的困

8、境。4. 管理的問題 城鎮(zhèn)居民群體特殊、居住點分散、流動性強。城鎮(zhèn)居民不象城鎮(zhèn)職工那樣以單位形式整體參保, 組織參保的難度很大。醫(yī)保審批手續(xù)過于繁瑣， 參保人需要特殊診療 （轉診轉院、 異地就醫(yī)、門診大病、意外傷害）的，由接診醫(yī)師、科主任，醫(yī)院醫(yī)保辦、參保社區(qū)或學校、 醫(yī)保中心多方審批方可報銷。 這些手續(xù)對于很多居民辦理是相當困難的。5. 醫(yī)保政策本身不足城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險沒有個人賬戶，門診費用不在報銷之列， 對一些輕微疾病、 需要長期服藥的老年病和慢性病沒有幫助。未成年人大病較少， 住院費用普遍不高，起付標準所占比例較大而使實際報銷費用少。導政策吸引力不足。三、進一步推行政策，提高參保率的措施

9、1. 加強宣傳、 營造參保氛圍， 利用各種媒體發(fā)布信息及發(fā)放宣傳資料等手段，加大宣傳力度，使醫(yī)保政策家喻戶曉，深入人心。充分發(fā)揮基層社會組織的作用， 利用社區(qū)人員對社區(qū)居民的了解和居民對社區(qū)的信任，讓社區(qū)工作人員入戶走訪、宣傳、講解政策，讓居民深入了解。加強宣傳社會保障的意義、保險的意義，改變民眾的觀念，提高人們的認識。2. 降低城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保門檻，擴大參保范圍。應保盡保，能保盡保。適當擴大財政補助范圍，增加“邊緣人口”的補貼，不僅在經濟上是對這些人員的幫助， 而且體現(xiàn)了政府的人文關懷， 更激發(fā)人們的參保熱情。 建立居民醫(yī)保與其他險種的兼容機制， 無論是居民醫(yī)保還是新農合都是國家社會保障方面的重大舉措， 避免參保人重復繳費。3. 探索建立醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)療單位談判機制、制約機制，協(xié)調醫(yī)療系統(tǒng)，因病施治，合理用藥。嚴格掌控檢查、用藥的適應癥，保證治療的前提下，避免超范圍檢查、用藥，減少患者自費部分的費用，提高實際報銷比例，以配合政策的順利推行。4. 建立健全醫(yī)保經辦機構 -社區(qū)專管員 - “樓長、 片長”聯(lián)系方式， 及時傳遞醫(yī)保信息。 加強醫(yī)保經辦機構與醫(yī)院的聯(lián)系避免“踢皮球”現(xiàn)象發(fā)生。簡化手工核銷審批手續(xù)，對于出險需要報銷費用的，應以