大劑量沐舒坦對體外循環(huán)術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征患者的療效觀察(

1、大劑量沐舒坦對體外循環(huán)術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征患者的療效觀察(一)    作者：袁運(yùn)長 尹邦良 周文杰【關(guān)鍵詞】 沐舒坦；體外循環(huán)；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）近年來有關(guān)大劑量沐舒坦治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的研究已有報道1，但大劑量沐舒坦在體外循環(huán)（CPB）術(shù)后發(fā)生的ARDS的應(yīng)用少有報道，因此我們對2005年1月2006年1月在我科CPB術(shù)后發(fā)生ARDS的20例患者進(jìn)行了大劑量沐舒坦治療觀察，取得了好的療效，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 病例資料根據(jù)1992年歐美ARDS專題會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)2，2005年1月2006年1月本科CPB術(shù)后

2、共有42例6083歲的患者出現(xiàn)ARDS，隨機(jī)分為對照組(n=22)和觀察組(n=20),兩組患者一般情況、原發(fā)病及并發(fā)癥構(gòu)成等比較差異無顯著性（P>0.05），見表1。1.2 方法所有患者CPB術(shù)后進(jìn)入ICU，在對原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)治療（包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、支持心功能，維護(hù)水電解質(zhì)及酸堿平衡、補(bǔ)充血容量及維生素，經(jīng)驗(yàn)性或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療）的同時，均采用呼吸機(jī)支持呼吸治療。呼吸模式：患者麻醉清醒前均采用容量控制+壓力支持的控制呼吸模式，麻醉清醒后改為容量控制+壓力支持的輔助呼吸模式。呼吸機(jī)各參數(shù)為：潮氣量（TV）1012 ml/kg，呼氣末正壓（PEEP）57 c

3、m H2O，壓力支持510 cm H2O，通氣頻率1216次/min，吸呼比（IE）11.212.0，吸入氧濃度（FiO2）4060%。定時復(fù)查動脈血?dú)猓鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。所有患者術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，水電解質(zhì)正常，酸堿平衡，小便量正常，但手術(shù)后23 d開始出現(xiàn)ARDS，具體表現(xiàn)為：痰多、黏稠、雙肺可及濕啰音、氣道阻力高、低氧血癥、不能脫離呼吸機(jī)、床旁X線胸片可見雙肺大片狀陰影。此時對觀察組采用大劑量沐舒坦治療,即5%葡萄糖溶液500 ml+沐舒坦0.5 g，靜脈緩慢滴注，46 h輸完，1次/d。對同期的對照組進(jìn)行常規(guī)治療，即沐舒坦60 mg，靜脈推注，3次/d。其他治療均基

4、本相同。表1 兩組患者一般情況、原發(fā)病及并發(fā)癥構(gòu)成、CPB術(shù)中情況的比較(略)1.3 觀測指標(biāo)兩組患者均定時復(fù)查血?dú)夥治觯x擇用藥前、用藥后3、7 d作為觀察點(diǎn)，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、呼吸機(jī)設(shè)置的潮氣量、氧濃度（FiO2）、氣道峰壓（PIP），并計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）及潮氣量/氣道峰壓比值，同時記錄各觀察點(diǎn)的24 h痰量、胸部X線片狀況。記錄所有患者呼吸機(jī)使用時間、ICU停留時間、住院期間死亡率及與沐舒坦有關(guān)的藥物副作用。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。2

5、 結(jié) 果2.1 用藥前后各臨床指標(biāo)比較與用藥前比較，觀察組用藥后3 d和7 d PaO2、PaO2/FiO2、PIP、潮氣量/PIP均明顯改善（P0.05或P0.01），24 h痰量明顯減少（P0.05或P0.01）。床旁胸片示：肺部陰影3 d時明顯吸收，7 d時基本吸收。見表2。用藥前，各觀察指標(biāo)組間比較無顯著差異（P0.05）;用藥后3 d，與對照組比較，觀察組PaO2、 PaO2/FiO2明顯增高于（P0.05），24 h痰量則明顯降低于（P0.05），而PIP、潮氣量/PIP比值比較差異無顯著性（P0.05）;用藥后7 d，與對照組比較，觀察組PaO2、PaO2/FiO2顯著提高（P0

6、.01），24 h痰量、PIP及潮氣量/PIP比值顯著降低（P0.01或P0.05）。見表2。表2 用藥前后各觀察指標(biāo)比較(略)2.2 呼吸機(jī)使用時間、ICU停留時間的副反應(yīng)比較觀察組呼吸機(jī)治療時間、ICU停留時間，住院期間死亡率明顯優(yōu)于對照組（P0.05），見表3。兩組患者治療期間均未觀察到與沐舒坦相關(guān)的藥物副作用如胃腸道反應(yīng)等。表3 兩組患者呼吸機(jī)治療時間，ICU停留時間及死亡率比較(略)3 討 論ARDS是CPB術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為彌漫性肺血管內(nèi)皮和肺泡上皮細(xì)胞損傷，以及肺泡表面活性物質(zhì)減少。這與CPB引起的血細(xì)胞破壞、缺血再灌注損傷、多種炎性因子釋放等多種因素相關(guān)。目前有關(guān)

7、CPB術(shù)后ARDS的治療，尚無有效的特異性藥物治療，效果多不佳。據(jù)文獻(xiàn)報道3，4，沐舒坦有以下藥理作用：刺激肺泡型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，防止肺泡萎縮和肺不張，協(xié)助無纖毛區(qū)痰液的運(yùn)送。促進(jìn)纖毛上皮的再生和纖毛正常功能的恢復(fù)，加速黏膜纖毛的運(yùn)動，維護(hù)上呼吸道的自凈機(jī)制，防止有害因素的對氣道的損傷?；謴?fù)氣道黏膜的正常分泌，改變分泌物的漿液/黏液比值，從而改變痰液的流變學(xué)，降低黏液對氣道壁的黏附，有利于排痰。協(xié)同抗生素的作用，使抗生素的肺組織/血漿濃度比值升高，縮短抗生素的治療時間?？寡趸⑶宄杂苫?、控制組胺、LTC4、IL4、IL13、LTB4超氧化物等炎性遞質(zhì)的釋放，控制白細(xì)胞和肺泡巨

8、噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，防止肺損傷。近期文獻(xiàn)1，5報道，大劑量沐舒坦可增強(qiáng)ARDS患者的抗氧化能力、減輕肺損傷、改善肺的呼吸功能，結(jié)合CPB手術(shù)對肺損傷、誘發(fā)ARDS的相關(guān)機(jī)制，提示大劑量沐舒坦可能是治療CPB術(shù)后ARDS的有效途徑。本研究表明：CPB術(shù)后發(fā)生ARDS的患者，在予以沐舒坦500 mg/d 連續(xù)7 d靜脈輸注后，其PaO2、氧合指數(shù)明顯改善，24 h痰量明顯減少，痰液變稀薄，易地排出，從而使PIP、潮氣量/PIP比值相應(yīng)降低，胸部X線表現(xiàn)相應(yīng)改善，有效地控制了ARDS的病情發(fā)展，縮短了ARDS患者呼吸機(jī)的使用時間及ICU的停留時間，也顯著降低了CPB術(shù)后因ARDS而引起的死亡率，同時

9、，大劑量沐舒坦應(yīng)用過程中未觀察到與沐舒坦相關(guān)的副作用發(fā)生，患者對此的耐受性良好。綜上所述，大劑量沐舒坦對CPB術(shù)后ARDS有良好的療效，且安全可靠，臨床可廣泛推廣。【參考文獻(xiàn)】1 趙雙平，艾宇航，徐道妙.大劑量沐舒坦對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能的影響J.中華麻醉學(xué)雜志，2005；25（7）：5434.2 Bernard GR，Artigas A，Brtigham KL,et al.Report of the American European、consensus conference on ARDS:definitions mechanisms relevant outcomes and clinical trial coordinationJ.Intensive Care Med，1994；20:225.3 陸 權(quán)，張靈恩.沐舒坦糖漿臨床療效隨機(jī)對照研究J.