麻醉術(shù)前訪視制度

1、LC057：麻醉科術(shù)前訪視、病情評估和知情告知制度一、目的 本制度旨在規(guī)范麻醉醫(yī)師麻醉前訪視、病情評估及麻醉前簽字的內(nèi)容。確保麻醉醫(yī)師按統(tǒng)一規(guī)定 進(jìn)行麻醉前訪視、病情評估及麻醉前簽字。二、工作規(guī)范（一）麻醉醫(yī)師到病房查閱病歷，訪視患者，核對患者姓名、年齡、住院號等患者基本信息。（二）復(fù)習(xí)病歷，著重了解患者現(xiàn)病史、個人史、既往史、手術(shù)麻醉史和治療用藥史。了解患者 的心、肺、肝、腎、腦等重要器官功能狀態(tài)。對各種實驗室檢查、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)復(fù)習(xí)。（三）對與麻醉實施密切相關(guān)的器官和系統(tǒng)進(jìn)行重點復(fù)查。1. 呼吸系統(tǒng)：參閱胸部影像學(xué)資料等判斷患者是否存在呼吸道異常及胸部病變。2. 心血管系統(tǒng)：對患者目

2、前心功能情況做出評估。3. 脊柱：對擬進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉的患者，應(yīng)明確脊柱有無病變、畸形、外傷及手術(shù)史，穿刺點臨近 組織有無感染，是否存在出血性疾病或正在接受抗凝治療。復(fù)習(xí)脊柱影像學(xué)資料等，了解脊柱的活動 情況。對有脊椎疾患（如：椎體骨折、椎間盤突出等）或不明原因的腰、腿疼及正在接受抗凝治療的 患者，原則上禁用椎管內(nèi)麻醉。4. 氣管插管條件評估： 術(shù)前應(yīng)對所有患者氣管插管條件進(jìn)行全面的評估，包括張口度、 Mallampatti分級、頸部活動度、甲頦距離等，并注意有無小下頜、牙齒松動、義齒、牙齒美容。了解是否存在困 難插管史等。5. 體表血管：觀察頸外靜脈及外周靜脈，估計有無穿刺困難。如需行橈動脈置

3、管直接測壓者，需 做 Allen 試驗。（四）了解手術(shù)情況：訪視時需向手術(shù)醫(yī)師了解手術(shù)情況，包括體位、手術(shù)范圍、難易程度，以 及是否需要特殊的麻醉技術(shù)（如低溫、控制性降壓等） 。（五）病情評估分級：根據(jù)麻醉前訪視結(jié)果，將病史、體格檢查和實驗室檢查資料，結(jié)合手術(shù)具 體情況進(jìn)行綜合分析，對患者的全身情況及麻醉耐受力做出較全面的評估，確定患者的 ASA 分級，決 定是否還需要做進(jìn)一步的檢查，是否需要請?？漆t(yī)師會診。（六）對新開展手術(shù)或麻醉方法、高風(fēng)險擇期手術(shù)、重大疑難及特殊手術(shù)的麻醉，術(shù)前必要時參 與多科的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出評估，充分做好 麻醉前的準(zhǔn)備

4、工作。（七）術(shù)前談話和簽署麻醉知情同意書1. 麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前訪視時，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)情況，將麻醉方式和過程告知患者/ 授權(quán)委托人 /監(jiān)護(hù)人，告知可能發(fā)生的危險、并發(fā)癥或副作用，并簽署麻醉知情同意書。2. 在實施麻醉或給藥前必須取得有效的知情同意書。簽署麻醉知情同意書時應(yīng)獲得麻醉醫(yī)師根據(jù) 病情需要使用自費藥物、是否使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的權(quán)力。3. 簽署麻醉知情同意書應(yīng)獲得在危機(jī)意外情況下，麻醉醫(yī)師可以根據(jù)病情實施緊急搶救工作的權(quán)力。（八）麻醉前準(zhǔn)備事項的告知及解釋 向患者告知及解釋麻醉前準(zhǔn)備和注意事項，包括禁食、禁水時間，治療藥物的服用時間，對活動 義齒、配飾物等處理方法。（九）按規(guī)定書寫麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表等病歷內(nèi)容。三、麻醉科、醫(yī)務(wù)科對本制度落實情況進(jìn)行督查。督