一例糖尿病足病人的護(hù)理_個(gè)案

1、一例糖尿病足病人的護(hù)理個(gè)案查房張張指導(dǎo)老師：指導(dǎo)老師：目 錄病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接0101Part OnePart One病史匯報(bào)病史匯報(bào)A女女B64歲歲F糖尿病、高血壓糖尿病、高血壓CE80床住院號(hào)床住院號(hào)D社會(huì)支持系統(tǒng)良好社會(huì)支持系統(tǒng)良好基本情況基本情況江蘇徐州已婚江蘇徐州已婚手術(shù)史手術(shù)史現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史病史匯報(bào)發(fā)現(xiàn)右足第發(fā)現(xiàn)右足第3趾趾破潰發(fā)黑破潰發(fā)黑2周足周足背發(fā)黑疼痛背發(fā)黑疼痛5天天于于2017-12-04入入院院高血壓、糖尿病、手術(shù)史高血壓、糖尿病、手術(shù)史在此次住院期間在此次住院期間共四次手術(shù)，既共四次手術(shù)，既往無手術(shù)史。往無手術(shù)史。病程介紹12.04

2、入院12.04 急查血細(xì)胞分析 白細(xì)胞19.59*109/L，肝功+腎功+電解質(zhì) 鉀2.55.4mmol/L， 鈉132.4mmol/12.07 轉(zhuǎn)入血甲疝外科繼續(xù)治療。12.13 轉(zhuǎn)入燒傷科病房繼續(xù)治療。0 12.20 第一次手術(shù)：在全麻下行右足第2-5趾截趾術(shù)+殘端修整術(shù)。12.26 第二次手術(shù)：在右腿局麻下+心電監(jiān)護(hù)行各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復(fù)術(shù)。01.02 第三次手術(shù)：在全麻下行右足1/2開放截趾+VSD引流術(shù)+殘端修整術(shù)。01.09 第四次手術(shù)：在腰麻下行右足慢性潰瘍清創(chuàng)+VSD引流術(shù)此刻 仍在接受治療。病史匯報(bào)2017年年12月月04日入院日入院P:82R:23BP:1

3、40/90T；36.7疼痛：疼痛：2生命體征生命體征病史匯報(bào)壓瘡評(píng)壓瘡評(píng)分分跌倒評(píng)跌倒評(píng)分分自理能自理能力評(píng)分力評(píng)分17分分 7分分60分分 專項(xiàng)評(píng)分專項(xiàng)評(píng)分病史匯報(bào)u入院查體入院查體體溫：36.7，血壓：140/90,呼吸：23次/分,疼痛：2分，心率：82次/分。體重：65kg,身高：1. 57m,患者神清，精神尚可，皮膚濕冷，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射存在，兩肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音。心率82次/分，無雜音。腹平軟，上腹輕壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及，腸鳴音少減弱。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。u雙下肢自膝下皮溫發(fā)涼，雙側(cè)足背動(dòng)脈未及，雙側(cè)股動(dòng)脈可及。右足第

4、3足趾完全發(fā)黑，大部分趾節(jié)干枯濕性壞疽，皮膚發(fā)黑，第2趾外側(cè)第4趾內(nèi)側(cè)不同程度皮膚破潰伴滲出，第2、3趾蹼間皮膚破潰伴滲出，第2跖趾關(guān)節(jié)至足背中外側(cè)大片皮膚發(fā)黑，約5cm*9cm，質(zhì)軟，其下有積液感，創(chuàng)周紅腫明顯，疼痛劇烈，左足無明顯異常。病史匯報(bào)u體溫變化體溫變化3535.53636.53737.53838.512月412月412月712.1212.2112.2612.311月21月51月81月10體溫變化體溫分界線列1病史匯報(bào)u患者住院期間血壓情況02040608010012014016018012.0412.0612.1312.1612.2112.2612.311.021.051.09舒

5、張壓收縮壓病史匯報(bào)u實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查日期日期/項(xiàng)目項(xiàng)目（mmol/L）12.0412.0912.1012.251.01鉀3.5-5.52.553.354.114.083.81鈉134-145132.4136.9142143141.4氯96-10894102.2105102104.2磷0.81-1.451.291.061.11.151.13鎂0.81.050.730.760.841.010.84病史匯報(bào)u實(shí)驗(yàn)室檢查日期日期/各項(xiàng)各項(xiàng)指標(biāo)指標(biāo)12.0412.1012.1612.251.1肌酐(59-104)umol/L65.062.981.293.592.2尿素氮(2.86-7.14mmol/

6、L)3.752.877.65.97.59二氧化碳（22-33mmol/L）24.722.224.324.227.8白蛋白（35-55g/L）37.136.237.234.536.1病史匯報(bào)病史匯報(bào)下肢血管下肢血管CTA12-04雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈鈣化斑塊，管腔中度狹窄；雙側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腘動(dòng)脈近端節(jié)段性中度狹窄；雙側(cè)脛腓中遠(yuǎn)段、右側(cè)脛后動(dòng)脈近中段、左脛后中遠(yuǎn)段未見顯示彩超心臟檢查彩超心臟檢查彩超肝膽胰脾腎彩超肝膽胰脾腎彩超雙下肢動(dòng)脈深靜脈檢查彩超雙下肢動(dòng)脈深靜脈檢查01-01雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙不規(guī)則增厚伴多發(fā)斑塊、雙側(cè)股隱靜脈瓣膜功能不全輔助檢查輔助檢查12-05主動(dòng)脈瓣退行性病變、左室舒張功能降低1

7、2-05右腎多發(fā)結(jié)石、左腎囊腫病史匯報(bào)心臟冠狀動(dòng)脈心臟冠狀動(dòng)脈CTA成像成像12-06左側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支近段多發(fā)鈣化及非鈣化斑塊繼發(fā)管腔中度狹窄心電圖檢查心電圖檢查12-05竇性心律部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變肢導(dǎo)低電壓12-09竇性心動(dòng)過速部分導(dǎo)聯(lián)T波改變肢導(dǎo)低電壓右足正斜位右足正斜位MR平掃、胸部正位片平掃、胸部正位片手術(shù)標(biāo)本病理手術(shù)標(biāo)本病理01-05右足前1/2足掌慢性炎伴化膿性炎、部分組織變性壞死輔助檢查輔助檢查12-05右足骨質(zhì)疏松增生、第1跖骨局灶性骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔少許積液周圍軟組織腫脹損傷。兩肺實(shí)質(zhì)未見明確浸潤(rùn)灶病史匯報(bào)u血管外科會(huì)診建議血管外科會(huì)診建議u1，雙下肢等長(zhǎng)，雙下肢自膝下皮溫

8、發(fā)涼，雙側(cè)足背動(dòng)脈，雙下肢等長(zhǎng)，雙下肢自膝下皮溫發(fā)涼，雙側(cè)足背動(dòng)脈未及，雙側(cè)股動(dòng)脈可及。右足第未及，雙側(cè)股動(dòng)脈可及。右足第3足趾至足背壞死發(fā)黑。足趾至足背壞死發(fā)黑?？紤]：下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞壞疽，糖尿病?？紤]：下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞壞疽，糖尿病。u2，建議：，建議：（1）血管外科手術(shù)開通血管）血管外科手術(shù)開通血管 （2）擴(kuò)管、活血化瘀、祛聚、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)改善）擴(kuò)管、活血化瘀、祛聚、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)改善 微循環(huán)微循環(huán) （3）有情況再聯(lián)系）有情況再聯(lián)系會(huì)診記錄會(huì)診記錄12月月05日日病史匯報(bào)護(hù)理護(hù)理一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理低鹽低脂糖尿低鹽低脂糖尿病飲食病飲食血糖、血壓血糖、血壓監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)AMETAMETAMETAMET治

9、療用藥治療用藥抗炎抗炎改善循環(huán)改善循環(huán)抗凝抗凝營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)消腫消腫控制血控制血糖糖哌拉西哌拉西林，硫林，硫替米星替米星前列地前列地爾爾依諾肝依諾肝素鈉素鈉丹參丹參甲鈷胺甲鈷胺胰島素胰島素硫辛酸硫辛酸病史匯報(bào)七葉皂七葉皂減輕減輕疼痛疼痛罌粟堿罌粟堿雙氯芬酸雙氯芬酸鈉利多卡鈉利多卡因因0202 PART TWO護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2017-12-041. 疼痛目標(biāo)：患者在住院期間疼痛減輕，對(duì)正常生活及睡眠不產(chǎn)生影響。措施：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎抗感染藥物。根據(jù)患者的疼痛級(jí)別按時(shí)根據(jù)患者的疼痛級(jí)別按時(shí)給予疼痛評(píng)估，給予疼痛評(píng)估，遵醫(yī)囑應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用用止痛藥止痛藥。穿寬大衣褲，防止衣服

10、過小磨擦患處增加疼痛。氣溫高時(shí)可暴露患處，免去衣服磨擦。予以心理安慰患者。01.09患者疼痛較前緩解姓名： 床 號(hào)： 80年齡： 64歲 住院號(hào)7護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2017-12-042.皮膚完整性受損目標(biāo)：患者住院期間手術(shù)治療后皮膚無新的破損護(hù)理措施：1、清創(chuàng)后創(chuàng)面暴露，有利于隨時(shí)觀察創(chuàng)面。2、觀察創(chuàng)面顏色、氣味，觀察創(chuàng)面顏色、氣味，有無發(fā)紺、干性壞死，警有無發(fā)紺、干性壞死，警惕糜爛壞死組織腐蝕血管惕糜爛壞死組織腐蝕血管致大出血。致大出血。3、創(chuàng)面行手術(shù)治療，去創(chuàng)面行手術(shù)治療，去除壞死組織、截趾、各類除壞死組織、截趾、各類皮瓣肌皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣肌皮瓣修復(fù)術(shù)。01.09

11、患者住院期間手術(shù)治療后皮膚無新的破損姓名：姓名： 床床 號(hào)：號(hào)： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2017-12-043 . 自 理 能力 下 降 ：與 患 者 右足 糖 尿 病足 、 行 動(dòng)不便有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者在協(xié)助下能完成日常生活所需。措施：1，協(xié)助患者打飯、進(jìn)食、剪指甲、整理床單位 2, 協(xié)助指導(dǎo)患者完成自己的日常所需3，加強(qiáng)病房巡視，告訴患者床頭鈴的使用01.09患者住院期間在協(xié)助下能自己完成基本的生活所需姓名：姓名： 床床 號(hào)：號(hào)： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：護(hù)理計(jì)日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2017

12、-12-044.有感染的危險(xiǎn) ： 與 血糖增 高 、 脂代謝 紊 亂 、營(yíng)養(yǎng) 不 良 、微循 環(huán) 障 礙等因素有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間創(chuàng)面沒有感染護(hù)理措施：置患肢、患處于相對(duì)無菌的置患肢、患處于相對(duì)無菌的環(huán)境中，注意抬高患處，以環(huán)境中，注意抬高患處，以利于肢體的血液回流利于肢體的血液回流對(duì)于切除壞死組織皮瓣或皮片移植術(shù)后，應(yīng)觀察術(shù)區(qū)的滲出物，是否有臭味，觀察肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)和皮瓣的血運(yùn)遵醫(yī)囑及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素，采集創(chuàng)面分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。 保持引流通暢，及時(shí)換藥，促進(jìn)創(chuàng)口愈合01.09患者住院期間創(chuàng)面沒有感染張?jiān)娗樾彰盒彰?床床 號(hào)：號(hào)： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號(hào)：住院

13、號(hào)：護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2017-12-045.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于 機(jī) 體 需要量目標(biāo)：患者住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況良好。措施：1、對(duì)病人進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)的健康教育指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量的食物及一定量的維生素、礦物質(zhì)等1。2、為病人提供潔凈、清新的就餐環(huán)境。3、進(jìn)餐前調(diào)整好病人的體位，一般取半坐臥位或抬高床頭。4、進(jìn)食前后做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止口腔炎，促進(jìn)食欲。01.09患者營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善姓名：姓名： 床床 號(hào)：號(hào)： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2017-12-206.管道滑脫（術(shù) 后 置 入VSD負(fù)壓引流管）目

14、標(biāo)：患者住院期間管道在位通暢護(hù)理措施：置管后，在管外有標(biāo)識(shí)，注明管道名稱、置管時(shí)間。各種引流管妥善固定，防止脫落。班班交接，加強(qiáng)巡視。告知患者及家屬注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的配合。盡量避免患者植皮手術(shù)后置入VSD負(fù)壓引流管的位置與床面來回摩擦，以免游離皮片發(fā)生移動(dòng) 。01.09患者住院期間管道均在位通暢。姓名：姓名： 床床 號(hào)：號(hào)： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：護(hù)理計(jì)日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2017-12-047 . 自 我 形象紊亂目標(biāo)：消除患者顧慮，積極配合治療。護(hù)理措施： 1、耐心做好心理護(hù)理，使病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，正確認(rèn)識(shí)自己。2、講解疾病的特殊性，治療護(hù)理方法的特

15、殊性及配合治療、護(hù)理的重要性。3、保持正常皮膚的清潔。4、協(xié)助病人重新設(shè)計(jì)自我新形象，經(jīng)常修面。01.09患者住院期間能夠理解并積極配合治療姓名：姓名： 床床 號(hào)：號(hào)： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2017-12-048 . 焦 慮 和恐懼目標(biāo)：患者的情緒穩(wěn)定，并積極配合治療。措施：1、經(jīng)常與病人親切交談，了解病人焦慮的主要原因，耐心傾聽病人的訴述。2、提供舒適與安全的環(huán)境，使病人感受到心理和生理上的舒適。3、向病人介紹治療和護(hù)理方法，講解治療成功案例，增加患者的信心。4、給病人以生活上的協(xié)助，如協(xié)助進(jìn)食、大小便，保持創(chuàng)面及周圍健康皮膚的清潔、舒適。01.09患者住院期間能夠理解并積極配合治療，姓名：姓名： 床床 號(hào)：號(hào)： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2017-12-049.潛在并發(fā)癥：低血糖與使用胰島素副作用有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間血糖控制在合理范圍，無低血糖反應(yīng)。措施：1.使用胰島素時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。 2.指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)餐。 3.按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 4.教會(huì)患者正確識(shí)別低血糖癥狀及自救相關(guān)知識(shí)。 5.指導(dǎo)病人外出隨身攜帶含糖食物和糖尿病急救卡。01.09患者住院期間血糖控制在合理范圍，無低血糖反應(yīng)。姓名：姓名： 床床 號(hào)：號(hào)： 80年齡：年齡： 64歲歲