腹部手術(shù)后空腸造瘺早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理

1、腹部手術(shù)后空腸造瘺早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理    作者：義曉燕，武彩虹，張麗娟 【關(guān)鍵詞】空腸造瘺 腹部外科大手術(shù)的患者，由于疾病自身的代謝變化及消化道功能的影響，半數(shù)以上的患者存在不同程度的消化功能不良。加上手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后無(wú)法在早期恢復(fù)飲食，使?fàn)I養(yǎng)狀況更加惡化。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)已被認(rèn)為是治療過(guò)程的重要組成部分。本研究選擇腹部外科手術(shù)患者，通過(guò)空腸造瘺放置可裂式空腸造瘺管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)，在術(shù)后早期開(kāi)始給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以探討手術(shù)后應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腹部外科大手術(shù)患者的作用及其護(hù)理。 1 資料與方法 1

2、1 一般資料 選擇2006年度腹部手術(shù)患者6 例，其中門脈高壓脾功能亢進(jìn)癥患者行脾切除、門奇斷流術(shù)2 例，胃癌根治術(shù)1 例，結(jié)腸癌根治術(shù)1 例，膽囊癌根治術(shù)1 例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝外葉切除術(shù)1 例，以上患者胃腸道均具有一定功能，手術(shù)后早期尚不能經(jīng)口進(jìn)食或攝食不足，沒(méi)有代謝性疾病和腸炎，需要營(yíng)養(yǎng)支持。 12 方法 置管：所有患者均于術(shù)中在屈氏韌帶遠(yuǎn)端2040 cm處放置復(fù)爾凱空腸造口管或手術(shù)中經(jīng)鼻放置營(yíng)養(yǎng)管過(guò)最后一個(gè)吻合口3030 cm（荷蘭NUTRICIA公司制造）。輸注：于手術(shù)后612 h內(nèi)開(kāi)始灌注，1224 h均勻注入，手術(shù)當(dāng)天500 mL（3040 mL/

3、h），如無(wú)不適，手術(shù)后第1天及第2天1 000 mL（4080 mL/h），手術(shù)后第3天第7天1 5002 000 mL（60100 mL/h），不足液體部分給予葡萄糖鹽水。同時(shí)，根據(jù)患者情況，隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液濃度、溫度、速度和用量，以避免腸蠕動(dòng)加快或痙攣所致的腹瀉，腹痛。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食。所有患者常規(guī)放置胃管，等胃腸道功能恢復(fù)后拔除。制劑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)用能全力營(yíng)養(yǎng)液，每500 mL中含蛋白質(zhì)20 g、脂肪19 g、碳水化合物615 g、礦物質(zhì)3 g及各種維生素，熱量為4184 kJ/mL，熱氮比為1311。 13 術(shù)后臨床觀察 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間每天觀察患者是否有惡心、嘔吐，

4、腹痛、腹脹、腹瀉，記錄肛門排氣時(shí)間及是否存在并發(fā)癥。 14 實(shí)驗(yàn)室測(cè)定 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前后分別測(cè)定患者的血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、體重、血漿總蛋白、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白、H反應(yīng)蛋白。 15 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P005表示差異有顯著性。 2 結(jié)果 21 臨床結(jié)果 本組患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間為（523±47）h，比我們常規(guī)手術(shù)患者術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間早。本組患者中1 例因腹痛，腹脹不能耐受術(shù)后6 h開(kāi)始的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，推遲到12 h后可以耐

5、受；1 例惡心、嘔吐，減慢輸注速度后緩解。所有患者均未出現(xiàn)腹瀉，代謝性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥。 22 血糖、肝腎功能、電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果 患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后血糖、堿性磷酸酶較術(shù)前輕微上升，但仍在正常范圍；其余肝腎功能及電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果無(wú)明顯變化。 23 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組血漿總蛋白，血漿白蛋白與術(shù)前比較沒(méi)有變化；轉(zhuǎn)鐵蛋白較術(shù)前上升，但仍在正常范圍；前白蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白較術(shù)前明顯上升。 3 護(hù)理 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的常見(jiàn)并發(fā)癥是消化道癥狀（惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，腹瀉），本組1 例因腹痛、腹脹早期不能耐受而推遲使用，1 例惡心、嘔吐

6、，經(jīng)減慢輸注速度后緩解，我們認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與護(hù)理關(guān)系密切，首先空腸穿刺造瘺點(diǎn)應(yīng)盡可能選在屈氏韌帶遠(yuǎn)端2040 cm處，這樣才能避免營(yíng)養(yǎng)液反流而引起惡心、嘔吐；其次由于營(yíng)養(yǎng)液直接進(jìn)入空腸，冷刺激容易產(chǎn)生腸痙攣而導(dǎo)致腹脹、腹痛，因此控制好營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和逐漸增加速度，在輸入的過(guò)程中經(jīng)常觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛和腹瀉及時(shí)調(diào)整輸入速度、濃度，必要時(shí)可用藥物輔助治療是安全進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要因素。此外如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是經(jīng)過(guò)鼻飼管輸入，護(hù)理上在每次輸入營(yíng)養(yǎng)液及藥物前后都應(yīng)該用溫鹽水3040 mL沖洗營(yíng)養(yǎng)管以防管道堵塞。 4 討論 近年來(lái)外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)支持有了重大的進(jìn)展，新

7、型和改進(jìn)的制劑及輸注技術(shù)的發(fā)展使?fàn)I養(yǎng)制劑的輸入更安全有效，而且這些營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展明顯地改善了擇期手術(shù)患者的臨床治療效果。 術(shù)中經(jīng)空腸穿刺造瘺置管于屈氏韌帶遠(yuǎn)端2040 cm，于術(shù)后6 h開(kāi)始灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，結(jié)果顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間早，患者基本能耐受術(shù)后6 h開(kāi)始的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)具有局部營(yíng)養(yǎng)作用，能刺激腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)胃腸激素分泌，從而保持腸結(jié)構(gòu)和功能的完整性，有效地促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)。 經(jīng)胃腸道給予膳食纖維，在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)厭氧菌酵解，可產(chǎn)生乙酸、丙酸和丁酸等短鏈脂肪酸。丁酸是結(jié)腸黏膜細(xì)胞可利用的氧化燃料，可為結(jié)腸黏膜細(xì)胞代謝提供約70的能量。短鏈脂肪酸還能夠增加腸黏膜的血流量和氧的攝取量，是結(jié)腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。禁食時(shí)，由于腸道內(nèi)缺乏短鏈脂肪酸，可能造成結(jié)腸黏膜損害，破壞黏膜屏障功能，是造成腸道細(xì)菌易位的重要因素。本文腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫和肺炎等感染性并發(fā)癥，提示含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在避免感染性并發(fā)癥方面的積極作用。 患者的體重、血漿總蛋白、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白等指標(biāo)是臨床上反映機(jī)體蛋白質(zhì)熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)，但血漿總蛋白和血漿白蛋白作為評(píng)價(jià)短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)缺乏敏感性，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體內(nèi)鐵的狀況影響較大；而前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白因?yàn)槠浒胨?/p>