慢性胰腺炎診治指南_討論稿_

1、中國(guó)實(shí)用外科雜志2009年1月第29卷第1期指南與共識(shí)文章編號(hào):1005-2208(200901-0001-04慢性胰腺炎診治指南（討論稿）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組中圖分類(lèi)號(hào):R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C為規(guī)范慢性胰腺炎的診斷和外科治療，便于交流和總結(jié)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定了慢性胰腺炎診治指南（討論稿），并在2006年和2008年召開(kāi)的兩次全國(guó)胰腺外科研討會(huì)上廣泛征求意見(jiàn)。根據(jù)反饋意見(jiàn)，進(jìn)行了修訂和完善，現(xiàn)予發(fā)布。歡迎全國(guó)外科同道提出意見(jiàn)和建議，并希望在臨床實(shí)踐中不斷加以完善，以進(jìn)一步提高我國(guó)慢性胰腺炎的診治水平。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2008年12月1定義慢性胰腺炎為

2、胰腺炎癥性疾病，以胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性持續(xù)性炎性損害、纖維化及可能導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石或鈣化等不可逆性的形態(tài)改變?yōu)槠涮卣?，可引起頑固性疼痛和永久性內(nèi)、外分泌功能丟失。迄今，其發(fā)病機(jī)制、病理生理和臨床過(guò)程仍不十分清楚，各種治療也僅限于針對(duì)慢性胰腺炎的并發(fā)癥。2慢性胰腺炎的致病危險(xiǎn)因素與慢性胰腺炎發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素較多，酗酒是主要的因素之一，在我國(guó)膽石性因素占了相當(dāng)?shù)谋壤Ｆ渌懈咧Y、家族性、胰腺先天性異常、胰腺外傷或手術(shù)、自身免疫性疾病、基因突變或缺失等。有20%30%的病人相關(guān)致病因素不明確。3診斷慢性胰腺炎的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，特別是ERCP 、MRCP 和CT 可以顯示其

3、特征性的改變。胰腺外分泌實(shí)驗(yàn)可以對(duì)慢性胰腺炎造成的胰腺功能損害做出大致的評(píng)估，可以作為診斷的補(bǔ)充，但不能與胰腺功能低下鑒別。病理學(xué)診斷是診斷慢性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。3.1臨床表現(xiàn)3.1.1腹痛是重要的臨床癥狀，但表現(xiàn)差異較大。典型表現(xiàn)為發(fā)作性上腹部疼痛，放射到背部，但壓痛較輕，腹痛可因進(jìn)食、飲酒而誘發(fā)。一部分病人無(wú)典型的疼痛癥狀。后期隨著胰腺內(nèi)、外分泌功能下降，疼痛程度可能會(huì)減輕，甚至消失。3.1.2外分泌不全的癥狀早期出現(xiàn)食欲下降、上腹飽脹。后期可出現(xiàn)腹瀉、脂肪瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦等，部分病人可能出現(xiàn)脂溶性維生素吸收不良的癥狀，如牙齦出血、皮膚粗糙等。3.1.3內(nèi)分泌不全的癥狀病變累及內(nèi)分泌組織首

4、先表現(xiàn)為糖耐量異常，后期有明顯的糖尿病表現(xiàn)。3.1.4各種并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn)胰腺潴留性囊腫或假性囊腫、膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門(mén)靜脈高壓、胰性腹水等并發(fā)癥，并可能出現(xiàn)相關(guān)的癥狀和體征。約20%病人以內(nèi)、外分泌功能障礙的臨床癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，而無(wú)腹痛癥狀。3.2影像學(xué)檢查系慢性胰腺炎診斷的主要依據(jù)3.2.1腹部X 線平片部分病人可見(jiàn)胰腺區(qū)域的鈣化灶、結(jié)石影；十二指腸低張?jiān)煊翱梢?jiàn)十二指腸環(huán)擴(kuò)大等。3.2.2超聲與內(nèi)鏡超聲（EUS ）顯示胰腺體積增大或縮小、輪廓模糊不規(guī)則、實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、不均質(zhì)、可有鈣化灶，胰管擴(kuò)張或粗細(xì)不勻、內(nèi)可有結(jié)石，部分可探及假性囊腫或膽總管擴(kuò)張。內(nèi)鏡超聲除顯示影像學(xué)特征外，

5、同時(shí)可以進(jìn)行胰腺活檢和收集胰液做功能性檢查。3.2.3CT 可以確定胰管結(jié)石和胰實(shí)質(zhì)的鈣化、主胰管擴(kuò)張和胰實(shí)質(zhì)萎縮。對(duì)中、晚期診斷的準(zhǔn)確性較高，早期、胰腺病理改變輕微的慢性胰腺炎，CT 的診斷作用受到限制。3.2.4ERCP除晚期可以發(fā)現(xiàn)的胰管扭曲、狹窄、結(jié)石和囊腫外，ERCP 的最大優(yōu)勢(shì)是可以發(fā)現(xiàn)早、中期和輕型病變的胰腺主胰管或分支出現(xiàn)的擴(kuò)張和不規(guī)則改變。但對(duì)一些無(wú)胰管改變或變化輕微的病人，其診斷價(jià)值則受限。3.2.5MRCP 可以診斷明顯的胰管擴(kuò)張、假性囊腫等改變，但小胰管的改變和結(jié)石則較難反映。3.2.6胰管內(nèi)鏡可以直接觀察胰管內(nèi)病變。慢性胰腺炎通訊作者：趙玉沛，北京協(xié)和醫(yī)院, E-ma

6、il:zhao8028··1中國(guó)實(shí)用外科雜志2009年1月第29卷第1期的胰腺導(dǎo)管內(nèi)壁充血水腫、擴(kuò)張或瘢痕性狹窄，50%病人可見(jiàn)蛋白拴，10%病人可見(jiàn)結(jié)石，可以鑒別早期胰腺癌。但目前胰管內(nèi)鏡不能調(diào)節(jié)方向，尚不能完整觀察管腔。3.3胰腺功能檢查3.3.1胰腺外分泌功能檢查分為直接外分泌功能試驗(yàn)和間接外分泌功能試驗(yàn)兩類(lèi)。直接外分泌功能試驗(yàn)系利用胰泌素和(或 胰酶泌素（CCK PZ ）直接刺激胰腺分泌。間接外分泌功能試驗(yàn)系利用配方餐等方法（如Lundh 試驗(yàn)）刺激胰泌素和胰酶泌素分泌，繼而達(dá)到刺激胰腺分泌。兩者均通過(guò)測(cè)量胰腺分泌的胰液量、胰液電解質(zhì)濃度和胰酶量來(lái)評(píng)估胰腺外分泌的功

7、能。間接法還包括通過(guò)測(cè)量口服一些胰酶消化底物所生成的產(chǎn)物（如苯甲酸酪氨酸對(duì)氨基苯甲酸BT PABA 試驗(yàn)）或直接測(cè)定糞便脂肪量、氮量、彈力蛋白酶I （E1）等評(píng)估胰腺外分泌的功能。但目前的各種胰腺外分泌功能檢查的敏感度較低，僅在胰腺?lài)?yán)重功能受到損害時(shí)才能出現(xiàn)診斷性的陽(yáng)性結(jié)果，臨床診斷價(jià)值有限。3.3.2胰腺內(nèi)分泌功能檢查包括糖耐量異常、血中胰島素、C 肽及CCK 減少和血糖升高。但只有晚期（胰腺功能損失90%以上）方出現(xiàn)變化。3.4其他實(shí)驗(yàn)室檢查3.4.1血清淀粉酶急性發(fā)作期可見(jiàn)升高。發(fā)生胰性腹水、胸水的病人，其腹水、胸水中的淀粉酶含量升高。3.4.2生物標(biāo)志物最常見(jiàn)升高的標(biāo)志物為CA199，

8、但通常升幅較小，如果明顯升高，應(yīng)該警惕合并胰腺癌的可能。3.5胰腺活檢組織活檢是慢性胰腺炎診斷環(huán)節(jié)中的最后一環(huán)，尤其對(duì)病理形態(tài)改變尚不明顯的早中期慢性胰腺炎有重要價(jià)值。但其為侵入性方法，有一定的并發(fā)癥。3.5.1通過(guò)剖腹術(shù)或腹腔鏡行胰腺活檢可以安全地獲得足夠的胰腺組織供組織學(xué)診斷，但不建議為獲得診斷而常規(guī)采用。3.5.2CT 或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮胰腺穿刺活檢有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，正常胰腺的并發(fā)癥發(fā)生率較慢性胰腺炎高。3.5.3EUS 引導(dǎo)的胰腺活檢提供了與3.5.2相似、但可能更安全的方法。缺點(diǎn)是獲取的組織量小導(dǎo)致有時(shí)定性困難。3.6慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷條件包括：（1）典型上腹部疼痛或用其他

9、疾病不能解釋的上腹疼痛、伴有血清胰酶或糞便彈力蛋白酶水平升高的病人，有消化不良的癥狀并可能伴有體重減輕、服用消化酶可以改善或伴有消化不良的糖尿病病人；（2）組織病理學(xué)檢查顯示慢性胰腺炎特征性改變；（3）兩種以上影像學(xué)檢查顯示慢性胰腺炎特征性形態(tài)改變；（4）胰腺外分泌試驗(yàn)陽(yáng)性。第一項(xiàng)為基本診斷條件，第二項(xiàng)陽(yáng)性可以確診，第一項(xiàng)+第三項(xiàng)兩種影像學(xué)檢查陽(yáng)性可以基本確診，第一項(xiàng)+第四項(xiàng)為疑似病人，需要繼續(xù)臨床觀察和再評(píng)估。3.7慢性胰腺炎的診斷策略與推薦流程見(jiàn)圖1。4慢性胰腺炎分類(lèi)（建議）見(jiàn)表1。5慢性胰腺炎分期（建議）為了便于臨床治療，根據(jù)臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)改變和胰腺內(nèi)外分泌功能受損程度分為4期。(1）

10、臨床前期：無(wú)臨床癥狀，但已有影像學(xué)或組織學(xué)的改變。（2）進(jìn)展期：以腹痛或反復(fù)急性發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，胰腺導(dǎo)管出現(xiàn)異常，但大致形態(tài)改變輕微，無(wú)內(nèi)外分泌功能降低或輕度降低，病程表1慢性胰腺炎分類(lèi)類(lèi)型致病因素慢性鈣化性胰腺炎酒精性、遺傳性、高脂血癥性、高鈣血癥性、特發(fā)性、藥物性等慢性阻塞性胰腺炎狹窄性十二指腸乳突炎、胰腺分裂異常、損傷慢性炎癥性胰腺炎血管性、糖尿病等自身免疫性胰腺炎硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、干燥綜合征等特征性疼痛消化不良癥狀（服用消化酶可以改善臨床癥狀）急性反復(fù)發(fā)作伴血清胰酶或糞便彈力蛋白酶水平異常伴有消化不良的糖尿病人篩選試驗(yàn)：腹部X 線平片、腹部B 超腹部CT 、MRCP

11、 （+ERCP）活檢（EUS+活檢）？功能試驗(yàn)臨床再評(píng)估（36個(gè)月）其他問(wèn)題胰腺功能低下慢性胰腺炎圖1慢性胰腺炎診斷流程說(shuō)明：自身免疫性胰腺炎的病理改變除胰腺纖維化和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)外，常見(jiàn)胰腺實(shí)質(zhì)纖維性增生和導(dǎo)管上皮增生，而罕見(jiàn)胰管結(jié)石和胰管擴(kuò)張及鈣化，故很難劃入馬賽-羅馬分類(lèi)中的任何一類(lèi)，故單列為一類(lèi)。慢性炎癥性胰腺炎為一種罕見(jiàn)和定義不明確的類(lèi)型，特征是胰腺實(shí)質(zhì)減少和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。在馬賽-羅馬分類(lèi)中雖定為一類(lèi)，但賦予內(nèi)涵和可能的致病因素均較為模糊。實(shí)際上，這一類(lèi)型從CT 等影像學(xué)上很難與胰腺癌分開(kāi)，臨床見(jiàn)到通常與糖尿病和血管因素有關(guān)，但CA19-9通常不高+-··2

12、中國(guó)實(shí)用外科雜志2009年1月第29卷第1期持續(xù)數(shù)年。（3）并發(fā)癥期：上述癥狀加重，胰腺形態(tài)改變明顯，胰腺導(dǎo)管明顯異常，胰腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)明顯的纖維化或炎性增生性改變，并可能出現(xiàn)潴留性囊腫或假性囊腫、膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門(mén)靜脈高壓、胰性腹水等并發(fā)癥，胰腺內(nèi)、外分泌功能出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室異常如促胰液素陽(yáng)性和糖耐量降低，但無(wú)臨床癥狀。（4）終末期：疼痛頻率及嚴(yán)重程度明顯降低，或疼痛癥狀消失，胰腺內(nèi)、外分泌功能出現(xiàn)明顯異常，臨床出現(xiàn)腹瀉、脂肪瀉、體重減輕和糖尿病。6治療6.1治療原則（1）控制癥狀、改善生活質(zhì)量。（2）去除病因和糾正存在的胰管梗阻因素、保護(hù)胰腺功能。（3）預(yù)防和治療并發(fā)癥，尋求胰腺內(nèi)、外

13、分泌功能替代治療。6.2非手術(shù)對(duì)癥治療（1）胰腺外分泌功能不全導(dǎo)致的腹瀉和脂肪瀉：采用外源性胰酶制劑替代治療，輔以飲食治療。（2）發(fā)生糖尿病病人的治療：按糖尿病的處理原則治療。（3）疼痛治療：治療前須先對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，如存在胰管梗阻因素和并發(fā)癥等，非手術(shù)治療則效果差，應(yīng)轉(zhuǎn)入外科治療。治療藥物的選擇應(yīng)首選非鎮(zhèn)痛藥物，包括胰酶制劑、生長(zhǎng)抑素及其衍生物和CCK 拮抗劑。如果效果不好，可考慮使用鎮(zhèn)痛藥物，宜以醋氨酚和非甾類(lèi)抗炎藥物開(kāi)始，如果必要，可用曲馬多或丙氧酚類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥物。只有在使用上述藥物疼痛不能緩解或加重、或有并發(fā)癥、或出現(xiàn)胃癱方可使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。以上方法不能獲得疼痛緩解者，可以使用CT

14、或EUS 介導(dǎo)的腹腔神經(jīng)從阻滯治療。6.3內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療主要用于慢性胰腺炎導(dǎo)致的Oddi 括約肌狹窄（狹窄性十二指腸乳頭炎）、膽總管下段狹窄和胰管開(kāi)口狹窄和胰管結(jié)石。（1）膽總管狹窄:膽總管狹窄的發(fā)生率約為10%30%，主要表現(xiàn)為黃疸、淤膽性膽紅素血癥和膽管炎，影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)不同程度的膽總管擴(kuò)張?？梢允紫瓤紤]使用內(nèi)鏡支撐治療，但長(zhǎng)期的療效還不確定，但對(duì)年老和體弱的病人較為適用。（2）胰管高壓擴(kuò)張:疼痛為主要癥狀的特發(fā)性、胰腺分裂性及其他原因的慢性胰腺炎是經(jīng)內(nèi)鏡胰管支撐治療的適應(yīng)癥。近期疼痛緩解較好，長(zhǎng)期的療效還不確定。（3）Oddi 括約肌功能不良和胰管結(jié)石:Oddi 括約肌成型術(shù)治療Odd

15、i 括約肌功能不良，短期止痛效果較好。對(duì)有主胰管結(jié)石的病人，內(nèi)鏡網(wǎng)籃取石可以嘗試。6.4外科治療晚期實(shí)施的各種術(shù)式的外科治療難以改善胰腺功能和延緩胰腺病變的進(jìn)程，主要治療成功的標(biāo)志是疼痛的緩解或發(fā)作頻率和程度的下降。治療的關(guān)鍵是早期診斷，如果早、中期干預(yù)可能會(huì)延緩胰腺實(shí)質(zhì)的改變和保護(hù)內(nèi)、外分泌功能。手術(shù)治療的原則是采用盡可能簡(jiǎn)單的術(shù)式緩解疼痛、糾正并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量，因此，手術(shù)中應(yīng)盡可能少的切除胰實(shí)質(zhì)以避免糖尿病和外分泌功能不足。6.4.1手術(shù)指征（1）內(nèi)科處理不能緩解的疼痛；（2）胰管結(jié)石、胰管狹窄伴胰管梗阻；（3）發(fā)生膽道梗阻、十二指腸梗阻、門(mén)靜脈高壓和胰性腹水或囊腫等并發(fā)癥。6.4.2

16、術(shù)式選擇選擇術(shù)式需考慮的解剖因素有胰管的直徑、胰管梗阻的部位和是否存在局部包塊。胰管縱行切開(kāi)減壓胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（longitudinalpancreaticojejunostomy ，LPJ ）適用于主胰管擴(kuò)張（直徑>78mm ）、主胰管結(jié)石為主的類(lèi)型，主胰管切開(kāi)的長(zhǎng)度取決于管內(nèi)狹窄部位能否全部切開(kāi)。這一術(shù)式可以解除可能與疼痛有關(guān)的胰腺導(dǎo)管-組織高壓。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、死亡率極低，多數(shù)病人術(shù)后可以獲得疼痛的緩解。術(shù)中應(yīng)注意，確保主胰管切開(kāi)的長(zhǎng)度足夠?qū)⒁裙軆?nèi)狹窄部位全部切開(kāi)；胰腺分裂畸形、且存在副胰管的梗阻和高壓時(shí)，應(yīng)同時(shí)處理，如采用鉤突切除找出副胰管，

17、取出結(jié)石后行胰腸吻合；對(duì)散在小胰管結(jié)石和梗阻，不能通過(guò)切開(kāi)的主胰管處理時(shí)，需行連帶小胰管結(jié)石的胰腺實(shí)質(zhì)一并切除；確保切開(kāi)的主胰管近端與十二指腸已經(jīng)通暢，否則，胰頭切除應(yīng)該考慮。各類(lèi)胰頭切除術(shù)炎性改變集中于胰頭（胰頭炎性包塊）、胰頭多發(fā)性分支胰管結(jié)石和不能校正的Oddi 括約肌狹窄等是此術(shù)式主要的適應(yīng)證。胰頭炎性包塊是慢性胰腺炎的炎性改變集中于胰頭的結(jié)果，常常導(dǎo)致胰管梗阻、膽道梗阻和十二指腸壓迫。因擴(kuò)大的胰頭在疼痛的產(chǎn)生中扮演非常重要的作用，應(yīng)對(duì)胰頭炎性包塊實(shí)施各類(lèi)的胰頭切除術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)（Standard Whipple, SW ）和保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)(Pyl

18、orus-preserving Whipple, PPW 在疼痛緩解和解除對(duì)胰腺周?chē)鞴俚膲浩确矫娴男Ч浅４_切，疼痛緩解率高。但作為良性疾病的治療，上述手術(shù)相對(duì)過(guò)大并致腸道解剖生理的改變。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（duodenum-preserving pancreatic head resection, DPPHR ）既切除了炎性增大的胰頭，又保留對(duì)消化和糖代謝起關(guān)鍵作用的十二指腸。主要的術(shù)式為Beger 手術(shù)及其改良術(shù)式，長(zhǎng)期疼痛緩解率高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)僅摘除了炎性增大的部分胰頭，充分保留了其余的胰腺組織，對(duì)外分泌的干擾不大。對(duì)于合并有膽道梗阻者，通常Beger 手術(shù)后膽道梗

19、阻可以緩解。如果合并黃疸者，可以在胰頭大部切除后的殘殼后壁（Beger 改良術(shù)式）切開(kāi)膽總管胰腺段的前壁，以確保膽道梗阻的解除。如果遠(yuǎn)側(cè)主胰管有狹窄，同時(shí)應(yīng)切開(kāi)主胰管（即Frey 手術(shù)），在遠(yuǎn)側(cè)主胰管擴(kuò)張不明顯的病例，在實(shí)施胰腸吻合時(shí)，可以先對(duì)主胰管前面的胰腺實(shí)質(zhì)實(shí)施V 型切除，以便于胰腸吻合。胰體尾或胰尾切除術(shù)炎性病變或主胰管狹窄集中于胰體尾或胰尾，可以采用胰體尾或胰尾切除術(shù)，此術(shù)式可以同時(shí)切除脾臟，也可以保留脾臟。局部切除術(shù)加胰腸吻合術(shù)對(duì)于胰體部的局限性炎性包塊，而胰頭組織基本正常，胰尾部病變系胰體部的局限性炎性包塊導(dǎo)致的梗阻性改變?nèi)缫任惨裙軘U(kuò)張、纖維·

20、;·3中國(guó)實(shí)用外科雜志2009年1月第29卷第1期化，可以采用這種術(shù)式。全胰切除、自體胰島移植有自身胰島移植手術(shù)條件的醫(yī)院，對(duì)于全胰腺?gòu)V泛炎性改變和多發(fā)分支胰管結(jié)石的病人，不能通過(guò)局部切除或胰管切開(kāi)等方式達(dá)到治療目的者，應(yīng)考慮全胰切除、自體胰島移植。胰內(nèi)潴留性囊腫的處理胰頭部和胰體部有一個(gè)或多個(gè)胰內(nèi)潴留性囊腫。手術(shù)術(shù)式可以選擇囊腫“去蓋術(shù)”。從囊腫內(nèi)找到近側(cè)和遠(yuǎn)測(cè)主胰管，證實(shí)暢通并確保取盡結(jié)石。如遠(yuǎn)側(cè)存在狹窄，應(yīng)切開(kāi)主胰管。如果胰頭囊腫旁小胰管內(nèi)存在結(jié)石，包括囊腫在內(nèi)的胰頭切除術(shù)應(yīng)該實(shí)施。多數(shù)情況下存在梗阻、擴(kuò)張的膽總管在囊腫去蓋或切除后，梗阻的膽總管可以

21、緩解。但如果存在梗阻性黃疸的病例，可以在行胰腸吻合的同時(shí)，行膽腸短路性吻合或在胰頭殘殼后壁切開(kāi)膽總管，以保證膽道梗阻的解除。胰尾部的囊腫可以考慮行胰尾切除術(shù)。參考文獻(xiàn)1Dufour M, Adamson M. The epidemiology of alcohol-inducedpancreatitis J . Pancrease, 2003,27(4:286-290.2Ammann RW, Heitz PU, Kloppel G.Course of alxcoholic chronicpancreatitis:a prospective clinicomorphological long-t

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