我院臨床科室主任管理考核細則

1、表1 2017年臨床科室主任、護士長管理考核細則 （一）崗位基本要求11分序號考核內容考核標準考核科室考核辦法責任人1管理手冊科主任管理手冊必須由本人如實填寫，非本人書寫，發(fā)現(xiàn)一次扣5分；內容不實，每處扣1分。分管院長檢查科主任管理手冊書寫情況2通訊暢通臨時突發(fā)公共事件，電話關機或無法接通，每次扣1分。辦公室科室科主任、護士長電話溝通記錄本3堅持周會周會每少開1次，扣0.5分，未及時傳達會議精神，每次扣1分。辦公室檢查科主任管理手冊記錄情況4查房次數(shù)每周至少2次大查房，每少1次扣1分。醫(yī)務科檢查住院病歷、病程記錄情況5科室晨會每日早上8點科室召開交班，發(fā)現(xiàn)一次未及時交班開會，扣2分。醫(yī)務科不定

2、時檢查6勞動紀律科主任、護士長要積極參加醫(yī)院組織的各種會議、學習等活動，并組織好本部位人員參加。請假、早退、遲到各扣1分；曠會第一次扣3分，全院通報批評，第二次扣當月績效，第三次就地免職；堅守工作崗位，外出請假，私自外出不請假，脫崗、離崗，第一次扣3分，全院通報批評，第二次扣當月績效，累計三次，就地免職；不得私自院外服務，發(fā)現(xiàn)一次，就地免職。辦公室勞動紀律登記本、會議簽到、每周不定時查崗2次，查科室負責人在崗情況。7院部工作內部考核及時完成醫(yī)院安排的各項任務（如集體活動、人員調整等）一次未安排落實扣1分，未及時完成扣0.5分；每月5號前，按要求書寫月工作總結記錄并上交績效辦，不及時上交扣2分；

3、內容不符合要求，每處扣1分。每月5號前完成內部工作量及質量考核，結果上報績效辦，未完成扣2分，流于形式扣1分。無考核結果或考核辦法扣5分。辦公室及績效辦相關科室院部工作登記本，核對考核結果與職能部門檢查結果是否一致。（二）科室管理12分序號考核內容考核標準考核科室考核辦法責任人8請假制度科內職工違反請銷假制度，吃空餉，不及時上班，每人次扣2分。辦公室檢查科室出勤登記本、值班表9團結協(xié)作科間吵架，發(fā)現(xiàn)一次扣2分；科內吵架，發(fā)現(xiàn)一次扣2分；科間打架，發(fā)現(xiàn)一次扣5分；科內打架，發(fā)現(xiàn)一次扣5分；因科內職工自身原因，導致相關人員到醫(yī)院扯皮、打架的，發(fā)現(xiàn)一次扣1分；上交科室矛盾，不主動解決問題，每次扣2分

4、。發(fā)生上述情況，符合要求，相關人員先停崗，再處理。政工科糾風辦等糾風辦、政工科等部門發(fā)現(xiàn)此類問題，及時上報分管領導，并書面通知績效辦。10醫(yī)務科分類會議記錄人員參加監(jiān)督，平時檢查抽查?？剖覂雀黝愑涗洷君R全，記錄及時，缺一類記錄本，扣1分，記錄不規(guī)范，每處扣0.5分，內容造假，每項扣2分。醫(yī)務等相關科室匯總科室記錄本，對記錄本記錄內容進行檢查。醫(yī)務科上報考核結果。11評審工作科室對所分條款有完成計劃，按時落實，一項落實不到位，扣0.5分；各種登記本及時記錄，不及時扣0.5分，內容造假扣1分；檔案盒內材料目錄按PDCA次序存放，未按要求，一項扣0.5分。評審辦不定期督查，每周或每月檢查。12病房管

5、理病區(qū)、護士站、治療室、醫(yī)護值班室、儲物室等干凈、整潔，物品擺放有序，一項不達標各扣1分。護理部每周行政查房時安排專人專項檢查13環(huán)境清潔厲行節(jié)約，水電氣暖及時關閉，一項不達標各扣1分；院總值班每天晚上14消防安全人為因素發(fā)生火（水）災，造成經(jīng)濟損失，扣當月績效。積極參與消防知識培訓、演練，一人不合格扣1分，不參加每人扣2分。保衛(wèi)科15成本管理每超標1%扣0.5分。成本項包括：電費、辦公用品、耗材、衛(wèi)生材料。核算辦根據(jù)各科室的情況，制定出各科成本控制范圍。16價格管理多收、亂收、漏收等違反國家價格政策，每次扣0.5分。物價科每周檢查各科室歸檔病歷至少1份，對照收費清單進行檢查序號考核內容考核標

6、準考核科室考核辦法責任人（三）醫(yī)療質量35分17病歷質量甲級病歷95%，每降低1%扣0.5分，丙級病歷每份扣1分。出院病歷及時歸檔，超時每份病歷每天扣0.1分。病歷書寫及時、病歷、醫(yī)囑及時打印，未及時完成病歷扣0.5分/份，未及時打印扣0.5分/份。醫(yī)務科每月抽查出院患者50%的病歷，按照住院病歷質量評價標準進行查對。18臨床路徑按十大指標要求，查完成情況醫(yī)務科19出診速度出診（如急診會診、突發(fā)公共衛(wèi)生事件）未按醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。醫(yī)務科檢查出診登記記錄表及總值班交班20科主任查房（院晨會）按醫(yī)務科要求查房，未達到要求。如問題數(shù)不夠，不在要求范圍，少一個扣0.5分；不交班扣2分；

7、連續(xù)兩次非本人交班，扣除當月績效。醫(yī)務科查科主任交班記錄21醫(yī)療安全發(fā)生醫(yī)療糾紛，每賠償1萬元，扣2分；造成惡劣影響（不積極參加糾紛調解、推諉、扯皮等）,取消主任、護士長當月效益。醫(yī)務科醫(yī)療糾紛處理登記表22核心制度不能掌握及違反醫(yī)療核心制度，每次扣0.5分。醫(yī)務科院總值班抽查各科值班醫(yī)生背誦醫(yī)療核心制度23病例討論死亡病例、疑難病例、術前討論100%，疑難病例討論2次/月，每少1例，扣0.5分；若造假扣2分。醫(yī)務科檢查病例討論記錄本，醫(yī)務科派人參加，監(jiān)督是否按要求做，并做好記錄。24病床效率床位使用率85%，按百分比折算，每少1個在院病人扣0.5分?？剖液藴什〈矓?shù)以醫(yī)院公布為準。醫(yī)務科統(tǒng)計各

8、科每月病人數(shù)，計算各科每月病床使用率（四）護理質量12分25護理病歷質量護理記錄缺陷，每處扣0.2分，護理記錄包括：護理記錄單、體溫單、入院健康教育。護理部由護理部成員及行政查房的護士長每周不定時檢查一次26核心制度不能掌握及違反護理核心制度，每次扣0.5分。護理部護理部成員及行政查房的護士長進行檢查27醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行不及時，每次扣0.2分；不執(zhí)行醫(yī)囑，每次扣2分；執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救病人除外，每次扣3分。護理部由護理部成員及行政查房的護士長每周不定時檢查一次28護理安全符合帶腕帶的病人（意識障礙、新生兒、手術病人）必須帶腕帶，檢查一次沒有帶，扣1分；對意識障礙、煩躁及特殊病人安全措施到位，必

9、要時加床檔、約束帶，做到六勤，防治褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)褥瘡，扣1分；加溫時嚴禁燙傷，若出現(xiàn)燙傷，扣1分。護理部由護理部成員及行政查房的護士長每周不定時檢查一次序號考核內容考核標準考核科室考核辦法責任人29急救工作急救物品、藥品隨時處于備用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)一次未符合要求扣0.5分。護理部由護理部成員及行政查房的護士長每周不定時檢查一次（五）醫(yī)保政策5分30報銷比例按照醫(yī)院制定的標準，不達標扣1分；掌握醫(yī)保、農(nóng)合政策及單病種付費流程，未掌握，每出現(xiàn)問題一次扣0.5分。新農(nóng)合合計每月各科出院病人報銷人次和未報銷人次；抽查科室的醫(yī)護人員對政策的掌握情況。31目錄外用藥發(fā)現(xiàn)目錄外用藥、不予補償項目未簽字，一份扣0

10、.5分新農(nóng)合抽查科室病歷（六）藥事管理5分32藥占比與基藥使用率每項不達標各扣1分。藥學室根據(jù)各科室的情況，制定藥占比與基藥使用率33合理應用抗菌素根據(jù)“二甲評審”文件精神，重點監(jiān)控合理抗菌素。包括抗菌素使用率、使用強度等內容每發(fā)現(xiàn)一例不合理使用扣科室0.2分，幷扣科室主任0.1分。33合理用藥處方質量根據(jù)“二甲評審”文件精神，重點監(jiān)控合理用藥，包括合理應用激素、抗腫瘤藥物及中成藥制劑。每發(fā)現(xiàn)一例無目的用藥，不合理配伍、或用法用量不合理、各扣1分。每發(fā)現(xiàn)一例中藥針劑同類聯(lián)用，扣管床醫(yī)師聯(lián)用之一的藥物費用（價格較高的一種）幷扣科室主任相應價格的10%。處方合格率95%，每降低5%扣0.5分；每月

11、進行科內處方點評工作1次，并做好記錄，少1次，扣0.5分。內容造假，扣2分。藥學室每月對各科室運行病歷檢查不低于2次，每次不低于5份病歷。每月檢查科室內每名醫(yī)師不少于50份處方，按照處方管理辦法進行查對。檢查科室處方點評記錄表。34送檢率不達標按比例扣分藥學室根據(jù)各科室的情況，制定送檢率（七）院感控制5分35院感控制執(zhí)行醫(yī)院感染控制規(guī)定，重點查手衛(wèi)生及無菌操作、物品存儲、擺放、使用等。每違反1次扣0.5分；爆發(fā)院感事件，扣除當月績效。院感辦每周一、四院感辦進行檢查（八）預防保健5分36預防保健每漏報1例扣1分，每遲報1例扣0.5分，重大疫情未按要求處理，扣除當月績效。防?？泼恐芏?、五防保科進行檢查（九）醫(yī)德醫(yī)風5分37電話回訪按規(guī)定回訪率達90%以上，按醫(yī)院回訪規(guī)定執(zhí)行回訪辦公室檢查回訪記錄（電腦回訪結果）38患者滿意患者滿意度要求達到90分以上。90%，扣2分。糾風辦護理部護士長對即將出院的患者進行問卷調查，匯總統(tǒng)計得分，上交護理部。序號考核內容考核標準考核科室考核辦法責任人39投訴糾紛合理解決患者訴求，上交問題，造成患者投訴，依據(jù)投訴嚴重性扣罰，投訴至院級每次扣1分，投訴至縣級扣5分，投訴至縣級以上或被媒體曝光扣當月績效。糾風辦檢查投訴登記簿（十）設備使用情況3分40設備利用率各科室每月設備產(chǎn)生的費用應達到該科室設備總價值的15%，每低于1%扣1分。設備科