食管癌術(shù)后乳糜胸的診治和預(yù)防(一)

1、食管癌術(shù)后乳糜胸的診治和預(yù)防(一)    乳糜胸可發(fā)生于頸、胸部外傷后，以及頸、胸部術(shù)后。特別是食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸者相對(duì)多見(jiàn)，乳糜胸是食管癌切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、機(jī)體免疫功能下降和呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等，文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率介于0.4%2.6%之間1，但死亡率高達(dá)18.8%25.0%2。安徽地區(qū)是我國(guó)食管癌高發(fā)病區(qū)之一。我院于20002006年間共完成食管癌手術(shù)650例，其中并發(fā)乳糜胸5例，占同期食管癌手術(shù)的0.7%。本組病例經(jīng)保守或手術(shù)治療均痊愈出院，無(wú)死亡病例。對(duì)食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸病例的治療關(guān)鍵，是手術(shù)適應(yīng)證

2、的掌握及手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式的選擇。1 臨床資料1.1 一般資料 本組5例中，男4例，女1例;年齡4572歲，平均61.5歲。其中，胸上段食管癌2例，胸中段癌2例，胸下段癌1例，均為鱗癌，病變長(zhǎng)度48.5cm。1例于術(shù)前2周行放射治療，腫塊縮小后手術(shù)。1例并發(fā)乳糜腹水，經(jīng)右側(cè)開(kāi)胸結(jié)扎胸導(dǎo)管及腹腔穿刺抽吸腹水后治愈，胸引流量3602500ml/24h，平均760ml/24h。均為手術(shù)同側(cè)乳糜胸。除1例為胸內(nèi)弓下吻合外，其余均為頸部胃食管吻合。1.2 治療方法與結(jié)果 本組所有病例均先行保守治療。2例經(jīng)保守治療而痊愈，治療天數(shù)為614天。3例經(jīng)保守治療45天后無(wú)效，改手術(shù)治療。其中，1例再次剖胸時(shí)因胸導(dǎo)管

3、結(jié)扎不確實(shí)，手術(shù)失敗，又經(jīng)1次手術(shù)治療而愈。方法：術(shù)前保持引流管通暢，給予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物飲食，并根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，提高患者免疫力。術(shù)前2h胃管注入橄欖油或牛奶，手術(shù)3例采用右側(cè)后外側(cè)切口。術(shù)中1例可發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管破口，將破口處縫合，其余2例未發(fā)現(xiàn)明顯破口，3例均于膈上縫扎胸導(dǎo)管，關(guān)胸前胸腔內(nèi)涂抹碘伏或噴灑滅菌滑石粉。2 討論2.1 胸導(dǎo)管的解剖 胸導(dǎo)管是人體最大的淋巴管，長(zhǎng)約3040cm，管徑25mm，管壁結(jié)構(gòu)與中等靜脈相似，分內(nèi)膜、中膜和外膜三層，但層次不如靜脈分明，管壁較靜脈薄。40歲以后成年人管壁的彈性纖維開(kāi)始出現(xiàn)退行性變化，管壁變薄變硬，脆性增加，易于損傷。胸

4、導(dǎo)管起于12胸椎附近的乳糜池，穿過(guò)膈肌主動(dòng)脈裂孔，沿脊柱的前方上行于胸主動(dòng)脈和奇靜脈之間進(jìn)入后縱隔。胸導(dǎo)管行至第5胸椎平面，在胸主動(dòng)脈后跨過(guò)脊柱左前方，繼續(xù)上行，沿左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)和食管左緣至頸根部，止于頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈或左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處。行走過(guò)程中與很多血管有交通，其主干在第8與第12胸椎之間是單根的。胸導(dǎo)管在其走行中與奇靜脈、肋間靜脈、椎靜脈、支氣管縱隔淋巴干有吻合支，與淋巴管間形成復(fù)雜的交通網(wǎng)，并且常存在解剖變異，約40%60%個(gè)體的胸導(dǎo)管走行異常。2.2 乳糜胸的診斷 食管癌術(shù)后乳糜胸的診斷并不困難，乳糜胸多出現(xiàn)在術(shù)后45天，病人開(kāi)始進(jìn)食時(shí)，亦可在術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)。個(gè)

5、別病例在手術(shù)后2周發(fā)生。此時(shí)，患者胸液突然增多，因患者還未進(jìn)食，乳糜液中所含的脂肪很少，其外觀呈淡紅色或淡黃色清亮液體，很容易視之為普通的術(shù)后胸腔積液，應(yīng)注意鑒別。本組病例中，發(fā)生乳糜胸的時(shí)間在術(shù)后45天，胸液引流量在3602500ml/24h，胸引液為典型乳白色者2例，其余均為淡紅或黃色液體。5例患者有不同程度的胸悶、氣促、心悸、呼吸困難等癥狀。因此，術(shù)后數(shù)天，胸液減少后又再明顯增多，即使并非典型的乳白色胸液，也要高度懷疑乳糜胸的可能。必要時(shí)可從胃管中注入少量牛奶，若胸液變?yōu)槿榘咨珓t可確診。實(shí)驗(yàn)室檢查如乳糜試驗(yàn)或蘇丹染色等，乳糜靜置后可見(jiàn)奶油層，胸水蘇丹染色可見(jiàn)脂肪球，加強(qiáng)堿和有機(jī)溶劑后反應(yīng)

6、變澄清，比重>1.012,甘油三酯/膽固醇>1，顯微鏡檢查可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和脂肪球。也可以協(xié)助診斷3。2.3 乳糜胸的治療2.3.1 保守治療 保守治療的原則：（1）充分而有效的胸腔引流，防止心肺并發(fā)癥。本組保守治療的病例放置胸腔閉式引流的時(shí)間為614天，平均10天，每天觀察引流液及引流管通暢情況，按需要每隔24天復(fù)查胸片，這樣能減少或解除對(duì)肺及縱隔器官的壓迫，避免呼吸循環(huán)障礙；（2）補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正和防止代謝紊亂，乳糜胸丟失大量的脂肪、蛋白、淋巴細(xì)胞等，使患者體質(zhì)迅速衰弱，抵抗力下降。因此，對(duì)本組患者都不同程度給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，由于中鏈脂肪酸不經(jīng)過(guò)腸道和胸淋巴管而直接吸收到門脈

7、系統(tǒng)，故可使用其作為機(jī)體的脂肪來(lái)源，這樣即可保證營(yíng)養(yǎng)供給，又可降低胸導(dǎo)管液流速，從而加速瘺口的愈合。如輸注脂肪乳、清蛋白、血漿或全血，保持水電解質(zhì)平衡；（3）減少乳糜液流量，通過(guò)禁食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)，使胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液流量減低，壓力減小，促使瘺口愈合。（4）胸腔內(nèi)用藥促進(jìn)胸膜粘連。有人報(bào)道認(rèn)為胸腔內(nèi)用高滲糖、四環(huán)素、氮芥、碘、滑石粉、生物制劑胞壁佳、重組干擾素等可促進(jìn)胸膜粘連而加速胸導(dǎo)管破口的閉合。乳糜胸本身不會(huì)感染，若無(wú)其他感染不宜久用抗生素。2.3.2 手術(shù)治療 自從年lampsom首次報(bào)道胸導(dǎo)管結(jié)扎成功治療乳糜胸以來(lái)，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)已成為治療乳糜胸的重要手段。根據(jù)胸導(dǎo)管瘺口的愈合機(jī)理是由圍繞瘺口

8、的胸膜間隙逐漸閉合所致，而非損傷的胸導(dǎo)管本身自愈。我們認(rèn)為發(fā)生乳糜胸后不論胸液多少，應(yīng)爭(zhēng)取及早手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。國(guó)外報(bào)告胸導(dǎo)管結(jié)扎治療乳糜胸的有效率達(dá)90%，明顯優(yōu)于保守治療。本組手術(shù)治療組全部成功4。胸導(dǎo)管與肋間靜脈、奇靜脈、腰靜脈等之間有豐富的側(cè)支循環(huán)，任何水平結(jié)扎胸導(dǎo)管一般不會(huì)引起淋巴淤積。故可用結(jié)扎胸導(dǎo)管的方法預(yù)防或治療乳糜胸。關(guān)于乳糜胸的外科手術(shù)指征尚有爭(zhēng)議。目前，大多數(shù)學(xué)者主張短期的保守治療，若無(wú)效則應(yīng)行手術(shù)治療。黃效邁等認(rèn)為，當(dāng)胸腔引流量持續(xù)超過(guò)500ml/d，達(dá)2周時(shí)必須手術(shù)，除非有其他禁忌5。孫衍慶等認(rèn)為乳糜液引流量超過(guò)1000ml/d，應(yīng)及早手術(shù)；5001000ml/d可保守

9、治療1周，若無(wú)效應(yīng)在2周內(nèi)手術(shù)6。張效公等認(rèn)為，每24h乳糜液量超過(guò)1000ml需盡早手術(shù)繼續(xù)觀察是有害的7。Haniuda等提出一星期試驗(yàn)：乳糜液每日的量減少100ml或者每日總量減少15%，可繼續(xù)保守治療，否則就應(yīng)手術(shù)治療8。Selle等建議下列情況應(yīng)考慮手術(shù)：（1）連續(xù)5天，成人平均每日乳糜液量超過(guò)1500ml，小兒每歲每日超過(guò)100ml；（2）經(jīng)2周保守治療乳糜液未見(jiàn)減少；（3）即將發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙9。我們認(rèn)為，乳糜引流液若不超過(guò)1000ml/d，特別是500ml/d，2周內(nèi)可試行保守治療。若超過(guò)1000ml/d，經(jīng)保守治療34天后無(wú)好轉(zhuǎn)，則盡快手術(shù)治療。本組病例乳糜液3602500ml/

10、24h，平均760ml/24h。需手術(shù)治療的5例中，24h引流量均>1000ml，保守治療34天后乳糜引流液未見(jiàn)減少而選擇手術(shù)。綜合文獻(xiàn)，手術(shù)方法有直接結(jié)扎胸導(dǎo)管，胸導(dǎo)管大塊結(jié)扎術(shù)，也有行胸導(dǎo)管瘺口修補(bǔ)術(shù)和胸導(dǎo)管端端吻合術(shù)的。后2者符合生理但需顯微外科技術(shù)，目前應(yīng)用得較少。本組2例使用直接胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。3例采用胸導(dǎo)管大塊結(jié)扎術(shù)，其中1例采用本法術(shù)后無(wú)效，又經(jīng)1次手術(shù)行胸導(dǎo)管直接結(jié)扎術(shù)而痊愈?？梢?jiàn)術(shù)中若能找到胸導(dǎo)管直接結(jié)扎效果最確切。2.3.3 關(guān)于預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 是否預(yù)防結(jié)扎胸導(dǎo)管有不同意見(jiàn)。周福有等認(rèn)為，術(shù)中結(jié)扎或不結(jié)扎胸導(dǎo)管其術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率并無(wú)差別。張效公等認(rèn)為，在胸中段、上

11、段食管癌手術(shù)中，在膈上低位結(jié)扎胸導(dǎo)管是預(yù)防術(shù)后乳糜胸的有效措施。Dougenis等報(bào)道術(shù)中預(yù)防結(jié)扎胸導(dǎo)管，術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率明顯降低11。衛(wèi)功銓等對(duì)1008例食管癌術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生乳糜胸，而對(duì)照組2080例術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為0.81%12。上述結(jié)果足可以說(shuō)明，如果在食管癌根治切除術(shù)中，附加胸導(dǎo)管結(jié)扎可以達(dá)到有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)乳糜胸的目的。預(yù)防：術(shù)中注意不要損傷胸導(dǎo)管，在分離主動(dòng)脈弓后部食管時(shí)應(yīng)小心，因該段胸導(dǎo)管由右向左于食管后移行，是胸導(dǎo)管易損傷處；切開(kāi)食管上三角縱隔胸膜時(shí)要特別小心，離胸導(dǎo)管遠(yuǎn)一些的地方切開(kāi)，以免將食管上提時(shí)拉斷胸導(dǎo)管，因?yàn)樾貙?dǎo)管小分支小交通支較多，且胸導(dǎo)管也有

12、多種變異，故對(duì)切斷的組織非食管端要結(jié)扎。腫瘤較長(zhǎng)或有明顯外侵者吻合前要觀察食管床有無(wú)無(wú)色清亮液體溢出，發(fā)現(xiàn)后要找到破口處結(jié)扎兩斷端，且在奇靜脈和主動(dòng)脈間，89胸椎前結(jié)扎胸導(dǎo)管。很多報(bào)道建議大塊結(jié)扎椎前組織，我們則游離胸導(dǎo)管后用粗絲線雙重結(jié)扎，效果確切，且剪開(kāi)椎前胸膜后胸導(dǎo)管很易找到，尤其發(fā)現(xiàn)無(wú)色清亮液體溢出而找不到破口時(shí)，這一步驟成為必須?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 張安慶，董正，劉正光，等.胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸.中華胸心血管外科雜志，1995，11（3）：1671.2 邵令方，張毓德.食管外科學(xué).石家莊：河北科技出版社，1997，621-629.3 G.Hillerdal. Chylothor

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