臨床常用血脂檢驗項目在心血管病中的應(yīng)用進(jìn)展

1、臨床常用血脂檢驗項目在心血管病中的應(yīng)用進(jìn)展    心血管病是當(dāng)今世界上威脅人類最嚴(yán)重的疾病之一。在工業(yè)化國家里，約40%的死亡由心血管病所引起，這也是導(dǎo)致癱瘓和早死的主要原因。在我國心血管病也正在成為威脅人民健康的頭號“殺手”。心血管病在出現(xiàn)明顯臨床癥狀前的數(shù)十年中可以沒有顯著的表現(xiàn)，             心血管病是當(dāng)今世界上威脅人類最嚴(yán)重的疾病之一。在工業(yè)化國家里，約40%的死亡由心血管病所引起，這也是導(dǎo)致癱瘓和早死的主要原因。在我國心血管

2、病也正在成為威脅人民健康的頭號“殺手”。心血管病在出現(xiàn)明顯臨床癥狀前的數(shù)十年中可以沒有顯著的表現(xiàn)，而隨著動脈粥樣硬化的發(fā)展逐步表現(xiàn)出不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)重的癥狀。人們一直希望找到一些檢測項目來預(yù)示心血管病發(fā)生的危險性。 早在1970年，美國提出了血脂異常與心血管病關(guān)系密切的設(shè)想，這一設(shè)想是建立在大量的動物模型、流行病學(xué)、遺傳學(xué)、病理生理學(xué)及臨床干預(yù)實驗的基礎(chǔ)上。在眾多的血脂異常檢測項目中，最早被重視并應(yīng)用的是血清總膽固醇1。 一、總膽固醇 美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）于1970年起進(jìn)行了一系列設(shè)計良好、大范圍、雙盲隨機的治療冠狀動脈事件的臨床實驗。其中1973年開始的臨床血脂研究

3、計劃（lipid research clinics coronary primary prevention trial，LRC-CPPT）中以總膽固醇作為治療監(jiān)測指標(biāo)2，1984年發(fā)布的結(jié)果表明在成年男子中膽固醇每降低8.5，冠狀動脈事件的發(fā)生率可降低19（p < 0.05）2。 臨床檢驗中通常把某檢測項目檢測值在表面健康人群95%分布范圍稱為參考范圍，而血脂檢測項目作為心血管病的預(yù)示指標(biāo)，常用的是針對危險程度的臨界水平（cutoff value），危險程度較輕的稱為合適水平（desirable value）。美國血脂合適水平的建立一般經(jīng)過2個步驟：檢測方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化后的人群調(diào)查；基于流行

4、病學(xué)及臨床實驗資料確立的百分位點。19761980年進(jìn)行的全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查（national health and nutrition examination survey，NHNES）中首先對美國人群的膽固醇水平進(jìn)行了調(diào)查調(diào)查中膽固醇檢測方法可溯源至美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）的Abell-Kendall法3，得出了美國人群膽固醇水平分布的百分位值。隨后NIH 召開的降低膽固醇研討會上回顧總結(jié)了LRC-CPPT的結(jié)果，并一致認(rèn)為：血清總膽固醇增高是引起冠狀動脈疾病的主要原因，降低血清總膽固醇水平能夠降低導(dǎo)致冠狀動脈疾病發(fā)病的危險4。在慎重地綜合了流行病學(xué)、遺傳學(xué)及臨床實驗的資料后，專

5、家組推定約四分之一的美國成年人處于臨界高危的狀態(tài)，約十分之一存在冠狀動脈疾病發(fā)病的高風(fēng)險。即可根據(jù)膽固醇水平對人群進(jìn)行危險分級：將人群膽固醇水平的第75百分位值第90百分位值即5.176.18 mmol/L（200239 mg/dl）定義為臨界高危，高于第90百分位值即6.18 mmol/L（239 mg/dl）定義為高危人群4。 1985年9月由美國國家心肺和血液研究所（national heart，lung and blood institute，NHLBI）發(fā)起成立了全國膽固醇教育計劃（national cholesterol education program，NCEP）5，其目的是鑒

6、別并治療這四分之一的美國成年人，通過降低他們的膽固醇水平來降低其發(fā)生冠狀動脈疾病的風(fēng)險，從而最終減少冠狀動脈疾病的發(fā)病率和致死率。NCEP于1988年發(fā)布了成人治療專家方案I（adult treatment panel I，ATP I）。ATP I中沿用了以前判斷血清總膽固醇的標(biāo)準(zhǔn)5。直至2002年發(fā)布的ATP III，這一標(biāo)準(zhǔn)始終未變6。1997年我國中華心血管病雜志組織國內(nèi)專家制訂的我國“血脂異常防治建議”中也將血清總膽固醇列為重要的檢測項目，也采用總膽固醇5.17 mmol/L（200 mg/dl）為合適水平，但提出我國人群中5.69 mmol/L（220 mg/dl）為高危水平7。 目

7、前膽固醇檢測已經(jīng)有了較完整的標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，其初級參考方法和初級參考物質(zhì)分別為美國標(biāo)準(zhǔn)計量局（NIST）的ID-MS法和SRM911b 純化膽固醇；次級參考方法和次級參考物質(zhì)分別為美國CDC的Abell-Kendall法和NIST SRM 909、SRM 1951a 8。我國還將高效液相色譜法作為參考方法9，并建議酶法檢測如膽固醇氧化酶-過氧化物酶-4-氨基氨替比林和酚法（CHOD-PAP）作為實驗室常規(guī)方法9。ATP III6中目前對于總膽固醇的檢測要求為變異系數(shù)（CV）3、偏倚3、總誤差9，我國的要求與之相同9。 二、脂蛋白 膽固醇是低水溶性的，在血漿內(nèi)與載脂蛋白結(jié)合成脂蛋白復(fù)合物運輸，大部分

8、的膽固醇是在低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）中，其余在高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）和極低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL）中，極少量在乳糜微粒（chylomicron，CM）中。隨著研究的深入和發(fā)展，發(fā)現(xiàn)不同的脂蛋白對冠狀動脈疾病的發(fā)病危險性的預(yù)示能力不同，僅以血清總膽固醇作為冠狀動脈疾病發(fā)病危險性的預(yù)示指標(biāo)是不夠的，而脂蛋白的預(yù)示價值可能更高。臨床常規(guī)檢測中直接測定脂蛋白有許多不便，因此多以測定脂蛋白-膽固醇來了解相應(yīng)的脂蛋白代謝情況。 1LDL膽固醇（LDL-C）

9、 LDL是非均相的多分散組份，其密度在1.0061.063 kg/L 之間，主要結(jié)構(gòu)蛋白為載脂蛋白B 100（apo B 100）。LDL 顆粒含有膽固醇比例最高（約為血清中總膽固醇的70%）。Framingham心腦病研究10、多種危險因子干預(yù)試驗（multiple risk 2factor intervention trial，MRFIT）11及LRC CPPT2等臨床研究中都發(fā)現(xiàn)了LDL-C水平與冠狀動脈疾病的密切關(guān)系。在冠狀動脈疾病發(fā)病患者中也發(fā)現(xiàn)了LDL-C水平的上升。病理研究表明LDL-C對動脈粥樣斑塊的形成有著重要的作用，實驗動物模型也證實了這一點。1994年發(fā)布的4S（Scan

10、dinavian Simvastatin Survival Study）試驗結(jié)果中證實降低LDL-C水平能夠降低心血管事件的發(fā)生率和致死率12，之后的10年里，多個臨床試驗研究（超過30 000的參與者）都把LDL-C作為預(yù)示心血管病及降脂治療的首選指標(biāo)13，NCEP也一直將LDL-C作為降脂治療的首要目標(biāo)。ATP中參照總膽固醇水平的分類方法將LDL-C水平的第75百分位值第90百分位值即 3.364.11 mmol/L（130159 mg/dl）定義為臨界高危，高于第90百分位值即4.14mmol/L（160 mg/dl）定義為高危人群。1994年發(fā)布的ATP10和2001年發(fā)布的ATP 對

11、LDL-C水平分類做了調(diào)整6，見表1。    ATP 發(fā)布3年后，5個重要的他汀類藥物治療的臨床實驗結(jié)果發(fā)表13。這些實驗支持了ATP 的大部分論點，但對LDL-C的應(yīng)用提出了一些修訂：高度危險患者推薦治療目標(biāo)LDL-C2.59 mmol/L（100 mg/dl）,但當(dāng)危險程度更高時LDL-C治療目標(biāo)1.81 mmol/L（70 mg/dl）；當(dāng)高度和中度危險患者接受治療時，其治療強度應(yīng)保證LDL-C下降3040；中度和高度危險患者存在生活方式相關(guān)的危險因素如肥胖、代謝綜合征、三酰甘油（friglyceride，TG）增高時無論LDL-C水平如何，都要通

12、過治療性改變生活方式來調(diào)整這些危險因子2。LDL-C檢測還沒有初級參考方法和初級參考物質(zhì)，NCEP推薦CDC的脂蛋白定量法作為次級參考方法8。目前常規(guī)檢測LDL-C多使用Friedewald法計算，或均相法檢測。Friedewald法自1972年報道以來，得到了廣泛的應(yīng)用，但受到TG檢測值的影響。TG4.52 mmol/L（400 mg/dl）時準(zhǔn)確性較好；且計算法的變異由3個檢測項目的變異因素組成，常規(guī)實驗室使用Friedewald法往往無法達(dá)到要求的分析性能，故ATP 推薦使用均相法檢測LDL-C6。對于LDL-C的檢測要求為CV4、偏倚4、總誤差12，我國的要求與之相同9。 2HDL膽固

13、醇（HDL-C） HDL是一組異質(zhì)性的、多分散組分的顆粒，是脂蛋白中密度最高、體積最小的顆粒。密度在1.0631.210 kg/L之間。HDL將末梢組織中游離膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟再利用或處理，這一過程被認(rèn)為是HDL對心臟的保護(hù)機制之一。大量流行病學(xué)調(diào)查14-16顯示，HDL-C與冠心病發(fā)病有密切的、獨立的負(fù)相關(guān)性；HDL-C每下降10 mg/dl，冠心病的危險性可增加23%。因此，高HDL-C濃度被認(rèn)為是心血管病的保護(hù)性因素。ATP對HDL-C檢測值未做規(guī)定，ATP則推薦所有人在初篩試驗中都要做HDL-C檢測，并提出HDL-C0.91mmol/L（35 mg/dl）是“高危險性”,1.55mmol

14、/L（60 mg/dl）是“保護(hù)性”9。ATP 將HDL-C高危險性水平從原來的0.91 mmol/L（35 mg/dl）提高到1.03 mmol/L（40 mg/dl）6，這將使更多人得到及時的干預(yù)和治療。這一改變反映了低HDL與冠心病發(fā)病關(guān)系的研究新成果6。HDL-C檢測也還沒有初級參考方法和初級參考物質(zhì)，NCEP推薦超速離心或肝素-MnCl2沉淀-Abell-Kendall為次級參考方法8。膽固醇參考方法實驗室網(wǎng)絡(luò)（CRMLN）指定硫酸葡聚糖-MnCl2沉淀-Abell-Kendall法為比較方法，最近的NHANES中使用了硫酸葡聚糖-MnCl2法進(jìn)行HDL-C的調(diào)查17。我國1995年

15、推薦使用磷鎢酸-鎂沉淀法，目前以均相法檢測作為實驗室的常規(guī)檢測方法9。ATP 對HDL-C的檢測要求為1.08 mmol/L（42 mg/dl）時標(biāo)準(zhǔn)差（s）1.7 mg/dl；1.08 mmol/L（42 mg/dl）時CV4%、偏倚5、總誤差136。我國對HDL-C的檢測要求為CV4%、偏倚5、總誤差139。 3非HDL-C（non-HDL-C） LDL-C與冠狀動脈疾病的關(guān)系得到公認(rèn)，作為降脂治療的首選目標(biāo)。而其他脂蛋白VLDL，中間密度脂蛋白（intermediate density lipopratein，IDL）事實上也參與了動脈粥樣硬化的過程，后兩者都是富含TG的脂蛋白（TGRL

16、P）。VLDL 膽固醇（VLDL-C）、IDL 膽固醇（IDL-C）與LDL-C之和稱之為non-HDL-C，計算公式為總膽固醇HDL-C。除LDL-C外，ATP 還強調(diào)了VLDL-C與冠狀動脈疾病之間的關(guān)系6。ATP 將non-HDL-C定義為降脂治療的第二目標(biāo)，適用于LDL-C達(dá)到治療目標(biāo)后而TG依然高2.26mmol/L（200 mg/dl）的人群，其重點集中在TGRLP膽固醇上（VLDL-C、IDL-C）6。TGRLP與TG水平相關(guān)。早期的研究通常都未把TG作為冠心病的獨立危險因素，但近期的研究表明上升的TG水平與冠心病相關(guān)18。其原因為：脂類代謝緊密相關(guān)聯(lián)，TG水平的增高通常也伴有H

17、DL及LDL水平的異常；TG水平的增高通常伴有異常其他冠心病危險因素（肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙等），TG水平增高的人群易有冠心病的危險，即使這些危險并不是由TG獨立產(chǎn)生的。 Assmann等19認(rèn)為增高的TG事實上是一個獨立的冠心病的危險因素。對于高血TG的治療能同時降低如肥胖和超重、不運動、吸煙、過量飲酒、高碳水化合物的飲食等多重危險因素。但由于體內(nèi)TG水平不穩(wěn)定，易受生理因素的影響，日間變異大，故ATP 并未把TG作為降脂治療的目標(biāo)。而TGRLP則無這些影響因素而得到重視6。non-HDL-C比較合適的水平是LDL-C的檢測值加上0.77 mmol/L（30 mg/dl），具體的治療目標(biāo)

18、見表2。由于non-HDL-C計算公式中不包括TG，不受飲食因素影響，不一定需要空腹檢測。其總的不精密度僅由總膽固醇和HDL-C 2個項目的不精密度構(gòu)成，較LDL-C計算法的不精密度小，更便于臨床應(yīng)用。 三、載脂蛋白（apolipoprotein，apo） 脂蛋白往往是多組分，異質(zhì)性的。很難確認(rèn)究竟是哪一種脂蛋白是真正致動脈粥樣硬化的、在粥樣硬化過程中的變化如何。流行病學(xué)無法給出一個明確的答案。例如LDL可分為許多亞組分（包括大的、中等大小或小而致密的LDL），許多文獻(xiàn)報道小而致密的LDL是高度致動脈粥樣硬化的，但是不同LDL組分之間的致動脈粥樣硬化性有何不同，至今無法解釋。而apo作為脂蛋白

19、中的蛋白成分，既易于檢測又不受飲食因素影響，而且直接參與動脈粥樣硬化過程，所以其檢測正日益受到重視。 1 apo B apo B是VLDL、IDL和LDL的主要結(jié)構(gòu)蛋白，是LDL受體間接內(nèi)吞LDL顆粒的配體。近來還發(fā)現(xiàn)apo B的LDL受體結(jié)合位點的突變會導(dǎo)致apo B100配體缺失，這是高膽固醇血癥和冠心病的早期特征。apo B與non-HDL-C的相關(guān)性良好，血清apo B濃度對于冠心病的發(fā)病率及冠脈粥樣硬化的嚴(yán)重性有著非常強的預(yù)示能力。各類脂蛋白中除HDL以外，每一分子LDL、VLDLIDL及脂蛋白（a）Lp（a）顆粒中基本上都只含有一個分子apo B，故apo B可以代表除HDL以外的

20、脂蛋白顆粒總數(shù)，即non-HDL-C水平與apo B水平的高低變化大致是相應(yīng)的，血清總apo B水平與冠心病的發(fā)生及發(fā)病嚴(yán)重性之間存在高度相關(guān)20。ATP 中陳述了apo B對于冠心病的預(yù)示能力，但并未將apo B作為危險評估或是治療指標(biāo)6，僅將其列于出現(xiàn)的危險因素中，其原因主要有3點：apo B與non-HDL-C的相關(guān)性良好，使用non-HDL-C可以替代apo B；apo B檢測標(biāo)準(zhǔn)化還未廣泛應(yīng)用；檢測apo B可能增加費用。近年來的研究對于apo B的應(yīng)用有了新的認(rèn)識及進(jìn)展。2002年Miremadi 等20研究表明在他汀類藥物治療效果觀察中apo B要優(yōu)于LDL-C（計算法）。200

21、3年P(guān)ischon等21對18 225位男性患者的隨訪研究表明，apo B是冠心病強有力的預(yù)示因子，其預(yù)示能力要優(yōu)于LDL-C。代表non-HDL水平的指標(biāo)主要是non-HDL-C與apo B，apo B反映non-HDL的顆粒數(shù)，而non-HDL-C是non-HDL所攜帶的膽固醇量，可以反映膽固醇代謝狀態(tài)。Sniderman23認(rèn)為non-HDL-C不高而apo B增高者表示小而致密顆粒LDL增加，冠心病危險增加；反之則表示小而致密的LDL不增高，冠心病危險性不增加。多項研究都支持脂蛋白顆粒數(shù)是比脂蛋白膽固醇更好的冠心病危險指標(biāo)。從1981年起，世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際免疫學(xué)聯(lián)合協(xié)會（I

22、UIS）、國際臨床化學(xué)學(xué)會（IFCC）、CDC以及有關(guān)臨床實驗室和apo測定試劑、儀器生。自1994年確立了apo B的次級參考材料后，許多國家多個研究都對于apo B的人群分布及決定水平進(jìn)行了調(diào)查。1996美國Contois等對824名白種人進(jìn)行了apo B水平的調(diào)查，男、女平均水平分別為1.03 g/L和0.93 g/L，并提出以男性水平的第75百分位值（1.20 g/L）作為危險分級的合適水平對應(yīng)于LDL-C的3.36 mmol/L （130 mg/dl），高于這個值的患者要比apo B1.00 g/L的患者有易患冠心病的傾向（男性P0.05, 女性P0.001）。之后美國NHANES

23、對11 483名受訪者進(jìn)行調(diào)查，LDL-C3.36 mmol/L（130 mg/dl）時的apo B水平為0.88 g/L（95%可信區(qū)間 0.611.16 g/L）; LDL-C 3.364.13 mmol/L（130159 mg/dl）范圍內(nèi)apo B平均水平為1.15 g/L（95%可信區(qū)間0.941.38 g/L）; 對應(yīng)于LDL-C 4.144.89 mmol/L（160189mg/dl）范圍內(nèi)apo B平均水平為1.32 g/L（95%可信區(qū)間1.571.62 g/L）。參照LDL-C 3.36 mmol/L（130 mg/dl）水平，NHAENS 把apo B的決定水平設(shè)為1.0

24、7 g/L（敏感度82.6%，特異度85.9%）；參照LDL-C 4.13 mmol/L（160 mg/dl）水平把apo B決定水平設(shè)為1.27 g/L（敏感度71.2%，特異度93.6%）。此外，Leino 等于1995年對575名芬蘭人群進(jìn)行apo B的檢測，男、女平均水平分別為1.20 g/L和1.09 g/L，并設(shè)定男性第75百分位值（1.41 g/L）為合適水平；1998年，Maria等對意大利人群進(jìn)行檢測，男、女平均水平分別為1.11 g/L和1.10 g/L，并設(shè)定男性第69百分位值（1.23 g/L）為合適水平（約為女性的第80百分位值）；1998年Marcovina等對14

25、7576名瑞典人群進(jìn)行調(diào)查，男、女平均水平分別為1.31 g/L和1.22 g/L。這些研究表明apo B的人群分布水平在各個國家人群之間各不相同，而對于危險分級的合適水平也不一致，難以在臨床實踐中采用同一水平來判斷。同樣的情況也見于apo A-I。鑒于自ATP 以來apo B研究的進(jìn)展，Denke產(chǎn)廠商攜手進(jìn)行了大量實驗、調(diào)查和研究，開始了apo測定標(biāo)準(zhǔn)化的工作，1994年確立了apo B的WHO-IFCC的次級參考材料（SP3-07）8。apo B測定方法相對較簡單，不一定要求用空腹血，許多的臨床實驗正試圖以apo B作為冠心病危險性的篩選指標(biāo)或治療監(jiān)測指標(biāo)22231824252627對于

26、apo B及LDL-C、non-HDL-C進(jìn)行了多方面的比較：分析的可靠性及可重復(fù)性：總膽固醇和HDL-C的準(zhǔn)確度要求目前分別為3和5，CV分別為8.9和13；而apo B平均偏倚僅2.1（-5%3.8），平均CV為2.6（0.9%5.1）；生物學(xué)變異：總膽固醇、apo B個體日間差異在5%9，LDL-C和non-HDL-C約9左右；檢測方法的實用性：non-HDL-C通過檢測總膽固醇和HDL-C再進(jìn)行簡單計算獲得，而apo B可直接檢測；檢測成本：apo B測定費用為$22.99，non-HDL-C為$32.7；人群分布：有大量的關(guān)于總膽固醇及脂蛋白膽固醇的人群分布數(shù)據(jù)，而以apo B為主的

27、臨床實驗數(shù)據(jù)還不夠；流行病學(xué)資料：在多個流行病學(xué)的調(diào)查中，均采用LDL-C來進(jìn)行危險度評估，僅少部分應(yīng)用apo B進(jìn)行危險評估，單獨使用apo B進(jìn)行的危險度評估的價值沒有明顯優(yōu)于LDL-C，而與其它血脂指標(biāo)的聯(lián)合使用顯示了apo B較強的危險預(yù)示能力；降脂治療及隨機臨床實驗中對疾病的預(yù)示能力：美國空軍/Texas冠脈硬化預(yù)防研究（AFCAPS/TexCAPS）實驗數(shù)據(jù)表明apo B要明顯優(yōu)于LDL-C。Denke最后認(rèn)為盡管apo B在許多方面優(yōu)于LDL-C和non-HDL-C，但在將來的ATP 中可能仍無法取代LDL-C和non-HDL-C，原因在于長期以來對于LDL-C的應(yīng)用積累了大量臨

28、床資料，而apo B的臨床資料還不多。 2 apo A-I apo A-I是HDL的主要顆粒結(jié)構(gòu)，與HDL-C高度相關(guān)，但沒有證據(jù)表明apo A-I成為冠心病的獨立危險因素，同apo B一樣，ATP 也將其列于出現(xiàn)的危險因素中。apo A-I檢測初級參考方法和初級參考材料分別為HPLC-MS（候選）和BCR-CRM393（純化apo A-I）；次級參考材料為SP1-01（WHO）8。 四、其他血脂異常檢測項目 1 TG 近來的相關(guān)研究的循證醫(yī)學(xué)分析說明，TG增高也是冠心病的獨立危險因素。影響一般人群TG增高的因素有肥胖和超重、不運動、吸煙、過量飲酒、高碳水化合物的飲食（60%的攝入）、嚴(yán)重疾病

29、（如2型糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合癥）、某些藥物（如皮質(zhì)類固醇、雌激素、類維生素A和腎上腺素能藥的阻止劑）和遺傳性疾?。易逍詮?fù)合高脂血癥、家族性高TG血癥和家族性高脂蛋白血癥）。在臨床中，血清TG增高常見于代謝綜合征，代謝綜合征是ATP 強調(diào)的冠心病危險因素。但是二級或遺傳因素也會使TG水平升高。ATP 6沿用對血清TG的分類：1.69 mmol/L（150 mg/dl）為合適水平；1.692.25 mmol/L（150199 mg/dl）為臨界增高水平；2.265.63 mmol/L（200499 mg/dl）為高TG水平；5.64 mmol/L（500 mg/dl）為TG很高水平。

30、TG測定初級參考方法和初級參考物質(zhì)分別為ID-MS法和NIST的SRM 1595；次級參考方法和次級參考物質(zhì)分別為美國CDC的二氯甲烷-硅酸-變色酸法和 NIST的SRM 1951a8。我國還將高效液相色譜法作為參考方法9，并建議酶法（GPO-PAP）作為實驗室常規(guī)方法9。ATP 對TG的檢測要求為CV5、偏倚5、總誤差156，我國的要求與之相同9。 2 Lp（a） Lp（a）是由一個LDL分子結(jié)合apo（a）組成的二聚體，兩者通過二硫鍵結(jié)合。Lp（a）是一個獨立于其他脂類參數(shù)的冠心病危險因素，其濃度水平的上升預(yù)示著心血管病的危險。1999年Seman等28對Framingham人群的調(diào)查顯示

31、，人群中Lp（a）-膽固醇的濃度為（0.186±0.160）mmol/L（3121例），男性冠心病患者（156例）中Lp（a）-膽固醇濃度為（0.241±0.204）mmol/L，要比對照組高出34%。通過調(diào)整其他危險因素，將Lp（a）-膽固醇0.259mmol/L（10 mg/dl）設(shè)定為冠心病的獨立危險因素28。目前Lp（a）檢測標(biāo)準(zhǔn)化取得了重要進(jìn)展29，但還未能完全應(yīng)用于臨床常規(guī)檢測，人群參考范圍的調(diào)查也還沒有結(jié)果。ATP 也將其列于出現(xiàn)的危險因素中6。 五、總結(jié) 總之，應(yīng)用血脂檢測作為心血管病的危險性預(yù)示得到了廣泛的共識和應(yīng)用，在血脂的選取上經(jīng)歷了由總膽固醇到脂蛋白

32、膽固醇的階段。隨著研究的深入是否會發(fā)展到使用脂蛋白apo來取代脂蛋白膽固醇，我們應(yīng)積極開展這方面的研究。 目前的資料顯示血脂檢測項目測定值在不同的人群中分布有較大的差異，而且各國或不同人群的心血管病流行病學(xué)情況不同，簡單按照美國的血脂合適水平或參用美國的血脂分布百分位值顯然不合適。在血脂檢測方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上進(jìn)行我國人群調(diào)查和流行病學(xué)的評估，從而設(shè)立血脂合適水平和不同危險程度的決定水平，應(yīng)該成為一項重要的工作。 參考文獻(xiàn)： 1Current status of blood cholesterol measurement in clinical laboratories in the

33、 United States：a report from the Laboratory Standardization Panel of the National Cholesterol Education ProgramJClin Chem，1988，34：193-201 2Lipid Research Clinics ProgramThe lipid research clinics coronary primary prevention trial result： Ireduction in incidence of coronary diseaseJJAMA，1984，251：351-

34、64 3National Center for Health Statistics-National Heart，Lung，and Blood Institute Collaborative Lipid GroupTrends in serum cholesterol levels among US adults aged 20 to 74 yearsData from the National Health and Nutrition Examination Surveys，1960 to 1980JJAMA， 1987，257：937-942 4Consensus Conference：L

35、owering blood cholesterol to prevent heart diseaseJJAMA，1985，253：2080-2086 5the Expert PanelReport of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection，Evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults： Arch Intern Med，1988，148：36-69 6National Cholesterol Education Prog

36、ram Expert PanelExecutive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III) JJAMA，2001，285：24862497 7方圻，王鐘林，諸駿仁，等血脂異常防治建議J中華心血管病雜志，1997，25：169-175 8Rifai

37、N，Warnick GR，Dominiczak MH，Handbook of LipoproteinM2nd edWashington DC：AACC Press，2000：717-7489鄢盛愷關(guān)于臨床血脂測定的建議J中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2003，26：182-184 10National Cholesterol Education ProgramSecond report of the expert panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment

38、panel II) JCirculation，1994，89：1333-445 11Stamler J, Wentworth D, Neaton JDIs relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded Findings in 356 222 primary screenees of the multiple risk factor intervention trial (MRFIT) JJAMA，1986，2

39、56：2823-2828 12The Scandinavian Simvastatin Survival Study（4S）Scandinavian Simvastatin Survival Study Group 1994 randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. JLancet，1992, 344：13831389 13Robert ALipids and atherosclerosis：lessons learned from randomized cont

40、rolled trials of lipid lowering and other relevant studiesJJ Clin Endocrinol Metab，2002，87：423437 14Scott MImplications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelinesJCirculation，2004，13：227-239 15Tangirala RK, Tsukamoto K, Chun SH，et al

41、. Regression of atherosclerosis induced by liver-directed gene transfer of apoA-I in miceJCirculation，1999，100：1816-1822 16Tall ARAn overview of reverse cholesterol transportJEur Heart J，1998，19 ：A31-A35 17Bachorik PSApolipoprotein B and AI distributions in the United States，19881991：results of the

42、National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) JClin Chem， 1997，43：23642378 18Van Lenten BJ, Hama SY, De Beer FC，et al. Anti-inflammatory HDL becomes pro-inflammatory during the acute phase response：loss of protective effect of HDL against LDL oxidation in aortic wall cell cocultu

43、resJJ Clin Invest，1995，96：2758-2767 19Assmann G, Schulte H, Funke H，et al. The emergence of triglycerides as a significant independent risk factor in coronary artery diseaseJEur Heart J，1998，19：M8-M14 20Miremadi S, Sniderman A, Frohlich J. Can measurement of serum apolipoprotein B replace the lipid profile monitoring of patients with lipoprotein disordersJ. Clin Chem，2002，48：484488 2