圍術(shù)期深靜脈血栓形成的診斷、治療與預(yù)防

1、1 / 8圍術(shù)期深靜脈血栓形成的診斷、治療和預(yù)防北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科 袁訓(xùn)芝 吳新民深靜脈血栓形成和肺栓塞是一個疾病的兩個方面， 近來，人們傾向于將兩者 合稱為靜脈血栓栓塞 （venous thromboembolism，VTE）1。國外有關(guān)深有關(guān)靜脈血 栓形成的統(tǒng)計學(xué)資料多來源于 70-80 年代，美國每年大約有 200 萬人發(fā)生深靜脈 血栓形成，有 60 萬人發(fā)生肺栓塞，其中 6 萬人死亡。深靜脈血栓形成是骨科和 大手術(shù)病人、腫瘤和其它慢性病病人的主要合并癥。 我國圍術(shù)期深靜脈血栓的發(fā) 病率并未見詳細(xì)報道2003 年 2 月 2003 年 4 月，我院麻醉科入選 233 例大手術(shù)病人，于

2、術(shù)后 3 10 天行超聲檢查了解有無形成深靜脈血栓，結(jié)果總的血栓檢出率為 47.64%， 與國外報道的數(shù)字相近； 其中 3 例病人形成近端深靜脈血栓， 其發(fā)生率為 1.29%。 按照手術(shù)科室化分， 普通外科發(fā)病率 49.29%，胸外科 54.77%，神經(jīng)外科 53.85%， 泌尿外科 47.2%，骨科 35%。39 例使用低分子肝素抗凝的病人（主要為骨科大 手術(shù)病人） ，深靜脈血栓形成的發(fā)生率為 43.59%（17/39）。一、圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素發(fā)生的原因有血管損傷、 凝血因子異常和局部血液淤積。 體內(nèi)存在的自然凝 血、纖溶因子及抑制劑在維持血液正常流動和止血方面是一個復(fù)雜的

3、平衡過系 統(tǒng)， 在這個平衡系統(tǒng)中，某些先天性或獲得性的變化可使血栓易于形成，（一）、手術(shù)導(dǎo)致 DVT 的原因血管損傷：手術(shù)操作和體位；關(guān)節(jié)置換手術(shù)骨水泥的熱效應(yīng)；大腿止血帶； 高凝狀態(tài)： 麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷后組織因子釋放激活外性源凝血系統(tǒng)或凝血抑制因子 缺陷導(dǎo)致的遺傳性高凝狀態(tài)使凝血加強(qiáng)。2 / 8靜脈血流減慢：術(shù)前活動減少；麻醉及術(shù)中靜止不動；術(shù)后制動和長期臥床；都 使靜脈血流明顯減慢大手術(shù)，尤其開胸，開腹、骨盆、下肢、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)；創(chuàng)傷， 尤其骨盆或下肢骨折、急性脊髓損傷無論手術(shù)與否；妊娠、分娩等同時存在導(dǎo)致 DVT 三種因素而且相互作用加速 DVT，是 DVT 的高危病人。（二）、

4、圍術(shù)期導(dǎo)致 DVT 的危險因素術(shù)前內(nèi)科藥物治療的病人包括惡性腫瘤、腦卒中、癱瘓或長期制動的病人、心肌梗死、充血性心力衰竭、呼吸衰竭及一些感染性疾病等，都是VTE 的誘因尤其存在先天性危險因素時 （如表表1 1 靜脈血栓栓塞的危險因素1）患者因素留置的導(dǎo)管先前的 VTE*VTE*家族性高凝狀態(tài)年齡大于 4040肝素誘發(fā)的血小板減少癥妊娠，產(chǎn)后期充血性心力衰竭靜脈曲張急性心肌梗死顯著肥胖炎癥性腸病易患疾病腎病綜合征惡性腫瘤* *口服避孕藥癌癥化療雌激素應(yīng)用癱瘓* *手術(shù)類型長期不活動下肢骨科手術(shù)* *大的創(chuàng)傷* *下肢損傷或骨折* *全麻3030 分鐘* * VTEVTE 常見的危險因素幾個危險因

5、素合起來對于 VTE 的發(fā)生至少是相加的作用，發(fā)生靜脈血栓栓 塞的可能性取決于危險因素的多少和嚴(yán)重程度。2000 年第六界美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）通過對這些危險因素的評價，術(shù)前、后行血栓的危險分層，可被分 為低、中和高危和極高危四級，根據(jù)危險分層積極采用抗栓措施。二、深靜脈血栓形成的病理生理靜脈粗大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力低，不易導(dǎo)致血小板激活。靜脈血栓 的形成不同于動脈血栓，局部血流淤滯在血栓形成中起重要作用，血管損傷多為 誘因；血栓形成過程主要為血小板參與下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相應(yīng)的治療也應(yīng)以抗凝血酶為主。深靜脈血栓形成的主要危害是破碎、 脫落引起急性肺栓塞，大塊血

6、栓脫落可 至病人立即死亡，反復(fù)小塊脫落可導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的形成。診斷 深靜脈血栓形成者肺灌注掃描 50%左右發(fā)現(xiàn)有肺栓塞，有癥狀的肺栓塞70%伴有無癥狀的深靜脈血栓形成。另外，由于血栓機(jī)化引起靜脈瓣膜功能不全或持續(xù) 梗阻的結(jié)果，血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome 非常常見，長期隨訪發(fā)生 率，近端血栓在半數(shù)以上，小腿血栓占三分之一。常見癥狀為腿腫、小腿疼痛，少見皮膚潰瘍，靜脈性跛行等，影響工作和生活質(zhì)量1,3。下肢靜脈血栓形成可累及淺靜脈、小腿深靜脈和近端深靜脈，不同部位的血 栓有著明顯的不同預(yù)后。淺靜脈血栓多為良性，但偶可延伸至深靜脈；小腿深靜 脈血栓與

7、近端者比較，血栓體積較小，多無癥狀，?？赏耆匀埽蚪搜由?可致命。大的深靜脈血栓很少能完全自溶，單純肝素抗凝能完全溶解者不足 10%， 是形成急性肺栓塞的3 / 8主要栓子來源1。深靜脈血栓形成經(jīng)常從小腿開始， 當(dāng)深靜脈血栓形成引起癥狀時， 超過 80% 已經(jīng)累及到膕靜脈甚至更高位置(近端深靜脈血栓形成) 。孤立的小腿深靜脈血 栓形成大約有 20%發(fā)病一周內(nèi)延伸累及近端靜脈， 小腿深靜脈血栓形成 7引起 肺栓塞，而近端者卻常發(fā)生3。三、深靜脈血栓形成的診斷DVT 的臨床經(jīng)過往往比較隱匿，大約 80%的深靜脈血栓形成病例無臨床癥 狀，尤其遠(yuǎn)端者。 有時深靜脈血栓形成的第一個臨床表現(xiàn)就是肺栓

8、塞。 患肢腫脹 不適感，兩下肢粗細(xì)不等，沿靜脈血管疼痛與壓痛，慢性者可出現(xiàn)淺靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)障礙和慢性水腫。深靜脈血栓形成的診斷手段有加壓超聲成像 (compression ultrasonography)、 靜脈造影(venography)和阻抗體積描記法(impedanee plethysmography)彩超血管不可壓迫、 聲音消失， 而正常壓迫和呼吸對血流有影響。 加壓超聲 成像對診斷近端靜脈血栓形成的敏感性 90%以上，陽性預(yù)測值大于 90%，準(zhǔn)確 性明顯高于阻抗體積描記法，而且為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為首選。也有人將血漿 D- 二聚體測定與加壓超聲成像或阻抗體積描記法結(jié)合，在非 手術(shù)病人兩

9、者皆陰性可排除靜脈血栓形成 o手術(shù)后短期 D-二聚體幾乎都是陽性 的，對于深靜脈血栓形成的診斷或者排除診斷價值不應(yīng)很大， 但可用于術(shù)前 DVT 篩選。125I 標(biāo)記的纖維蛋白原可摻入血栓，用于檢出發(fā)展中的血栓，在許多研究中 使用，臨床實用價值不大3-4。靜脈造影診斷準(zhǔn)確，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高四、深靜脈血栓形成的預(yù)防血栓一旦形成， 往往造成嚴(yán)重后果， 因此防重于治。 對于深靜脈血栓形成的 預(yù)防，低分子肝素至少與普通肝素一樣有效，應(yīng)用起來更方便，無須監(jiān)測5。理 論上，作為手術(shù)的一級預(yù)防，最好術(shù)前開始用藥。歐洲的試驗多于術(shù)前開始，而 北美多于術(shù)后1224 小時開始應(yīng)用， 主要是擔(dān)憂術(shù)中出血可能增

10、加， 預(yù)防血栓的 效果以歐洲的試驗更好6。在涉及區(qū)域麻醉或止痛而行脊椎穿刺或放置硬膜外導(dǎo) 管的所有病例中， 應(yīng)謹(jǐn)慎使用預(yù)防性或治療性的抗凝措施。 術(shù)前、 后應(yīng)行血栓的 危險分層，根據(jù)危險分層積極采用抗栓措施。 可以采取物理、 藥物方法或兩者聯(lián) 合預(yù)防深靜脈血栓的形成。分級加壓彈性長襪(Graded compression elastic stoeking, E$：可單獨(dú)或與藥 物同時使用間歇?dú)鈮貉b置(intermittentpneumatic compression, IPC):可單獨(dú)應(yīng)用，或與分級加壓長襪和/或藥物治療結(jié)合應(yīng)用。低劑量肝素 (low-dose unfractionated h

11、eparin,LDUH)：5 000U 每天二次，皮下 注射。低分子肝素 (LMWH) ：皮下低分子肝素，高危病人使用較高劑量，約 4000U 每日一次，術(shù)前開始或者約 3000U 每日兩次，術(shù)后開始；中危病人約 3000U 每 日一次，術(shù)后開始。華法令：多于術(shù)后開始，調(diào)整劑量至 INR2.0-3.0o我們連續(xù)入選胸外科(肺癌、食管癌等) 、泌尿外科(包括腎癌、輸尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝膽外科（肝癌、膽囊癌、胰腺癌及膽管探查等）等患 者 240例。分為 4 組，即對照組（C）和三個實驗組，實驗組包括 ES 組、ES+ IPC 全程應(yīng)用4 / 8組（術(shù)前開始）、ES+ IPC 術(shù)后應(yīng)用組

12、。逐步加壓長襪和間歇?dú)鈮貉b置 均由美國泰科醫(yī)療提供，名稱為 TCD 梯度壓力抗栓襪和 SCD RESPONSE 力抗栓 泵。CS 組：患者入室后，測量大腿根部周徑（A）,如 063.5CM 選腿長型彈力襪； 然后測量小腿最粗部分周徑（B），B_30.5cm 選小號，30.5cmB38.1cm 選中號， 38.1cmvB_44.51cm 選大號，囑患者出院后活動接近正常人后脫掉；ES+IPC 全程組：按 ES 組選好合適襪子，將合適型號壓力腿套（型號與襪子一致）固定在襪 子外面，連接 IPC，手術(shù)切皮前即刻開始應(yīng)用，持續(xù)應(yīng)用至次日晨，然后每隔2h應(yīng)用 2h，直應(yīng)用到患者下床活動；ES+IPC 術(shù)

13、后組：手術(shù)結(jié)束回病房或 ICU 即 刻開始應(yīng)用，持續(xù)至次日晨，然后每隔 2h 應(yīng)用 2h，一直應(yīng)用到患者下床活動。下肢血管超聲檢查：所有患者于術(shù)后 38d 使用美國百勝 Du3 型高分辨率床 旁彩色多普勒超聲，行雙下肢深靜脈血管超聲檢查。加壓超聲縱切和橫切血管不 可壓迫，血流及聲音消失為超聲診斷靜脈血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)。血栓相關(guān)指標(biāo)測定： 連續(xù) 30 例對照組和 ES+IPC 全程組患者于麻醉前、 切皮 2h 和術(shù)后 24h 采集靜脈 血 2ml， 用美國 Advanee全自動凝血儀檢測 D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT） 和活化的部分凝血活酶時間（APTT、等。采用美國 Anths2001

14、 酶標(biāo)儀，酶聯(lián)免 疫雙抗體夾心法（ELISA、測定組織型纖溶酶原激活劑（tPA-Ag ）、組織型纖溶 酶原激活劑抑制劑（PAI、及血管性血友病因子（vWF、?；颊吣挲g 40 歲86 歲， 男 171 例，女 69 例。四組患者性別、年齡、體重及危險因素個數(shù)沒有明顯區(qū)別。240 例入選患者中，于術(shù)后 38 天超聲檢查 DVT 發(fā)生率在 ES+ IPC 全程組、 ES+IPC 術(shù)后組和單純 ES 組分別為 15%、23.3%、和 30%，而對照組為 49.3%。 ES+ IPC全程組、ES+ IPC 術(shù)后組發(fā)生率明顯低于對照組（P0.05）。表 2、手術(shù)前后血栓分子標(biāo)志物變化（n=30，X 二 S

15、）術(shù)前術(shù)后 1h術(shù)后 24hPT (s)對照組11.8 0.513.0_0.8*13.3_0.9*實驗組11.6 1.012.7_1.6*13.3_1.4*APTT (s)對照組26.8_4.829.1 _7.228.4_4.75 / 8實驗組28.3_4.930.4_8.828.6 二二4.4vWF(%)對照組155.0_31.4132.0_32.5177.0_12.2實驗組138.3_45.0147.9_31.3#185.9_8.1*D-D對照組0.3_0.31.0_1.5*0.7_0.3*(mg/L )實驗組0.3_0.20.3_0.2#1.4_1.3*tPA-Ag對照組16.2_9.2

16、17.6_9.816.仁 7.1（勺兒）實驗組18.1_15.014.8_6.1#18.6_9.0PAI對照組30.3_9.529.3_12.536.2_11.7(n g/ml)實驗組35.8_11.533.7 二 8.437.3_11.5*與術(shù)前比較，P0.05; #實驗組與對照組比較，P0.05我們觀察的結(jié)果顯示壓力梯度襪結(jié)合間歇充氣裝置能夠有效地減少術(shù)后深 靜脈血栓的形成。對于低危病人（ 4 ）應(yīng)該使用間歇充氣 裝置和低分子肝素及華反林。多數(shù)預(yù)防血栓的用藥時間為 9-10 天，ACCP 推薦的抗凝時限為術(shù)后 7-10 天, 但在高危病人，應(yīng)延長至 30 日左右。五、深靜脈血栓形成的治療治療的目的不僅在于預(yù)防血栓栓塞事件和血栓復(fù)發(fā)，還要平衡其帶來的風(fēng) 險，即出血危險性。（一） 肝素和低分子肝素治療深靜脈血栓形成的治療著眼于調(diào)節(jié)凝血活性和預(yù)防靜脈淤積兩方面。 一旦深 靜脈血栓形成的診斷成立， 連續(xù)靜脈肝素或皮下低分子肝素每日 12 次， 持續(xù) 約 1 周 （510日），若病人沒有異常出血，在開始肝素治療后的 2448 小時內(nèi)口 服華法令 3mg 開始，調(diào)整劑量至 INR2.03