顱底腫瘤的治療進展

1、顱底腫瘤的治療進展首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科 孟國路課前測試前顱凹底的缺損通常用什么修補？顱底腫瘤的治療是神經(jīng)外科以及相關(guān)諸學科的難題之一。近年來，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，顱底外科學也取得了很大發(fā)展。一、手術(shù)入路 外科手術(shù)是腫瘤的重要治療手段。術(shù)前良好的手術(shù)設(shè)計可以讓手術(shù)先成功一半。良好適合的顱底手術(shù)入路能夠最大程度的顯露腫瘤，同時對腦組織的牽拉最小，潛在并發(fā)癥最少。選擇適合的入路可能意味著需要更多的時間以及需要進行游離組織轉(zhuǎn)移。手術(shù)入路設(shè)計應(yīng)該考慮到病人的美容以及功能方面殘疾的問題。1. 前顱凹底腫瘤的手術(shù)入路 切除顱前窩底腫瘤應(yīng)遵循以下原則：在最大限度切除腫瘤的前提下，應(yīng)盡可能以較小

2、的切口暴露顱前窩底部，并盡可能減少對額葉腦組織的牽拉，使用帶血管蒂的骨瓣可有效地防止骨壞死、感染和面部結(jié)構(gòu)的缺損。簡單的暴露和復雜的顱面拆裝術(shù)都需要遵循相同的原則：切口設(shè)計于解剖單位結(jié)合處，使可見的瘢痕和畸形最小化；沿骨膜下或筋膜下分離皮瓣，來保留皮瓣的血運和神經(jīng)支配。 前顱底腫瘤顱內(nèi)入路的選擇遠較顱外入路的選擇少，無論腫瘤的位置如何，通常均使用雙側(cè)發(fā)際后冠狀切口，將額區(qū)的頭皮自帽狀腱膜下層向前下方翻轉(zhuǎn)，保留眶上孔內(nèi)的神經(jīng)和血管，帶蒂的顱骨膜可以用來修補前顱底缺損。為了減少對額葉的牽拉，必要時可行擴展的額部入路，將眶上緣、鼻骨和雙額整塊顱骨一并切下。如果腫瘤位于一側(cè)，并侵犯同側(cè)的眶部和海綿竇，

3、可以選擇額顳及眶顴骨開顱，可以很好的暴露眶上間隙以及進入海綿竇前的頸內(nèi)動脈巖骨段。如果腫瘤侵犯翼腭窩、眶尖、蝶骨或鼻咽部，在前顱窩底廣泛生長，在施行前顱窩底改良入路的同時，需要行外側(cè)面部或頸部入路。如鼻切開術(shù)，必要時在鼻切開術(shù)的基礎(chǔ)上行內(nèi)外眥切開術(shù)，并行上唇劈開，外旋頰部軟組織。上頜骨腫瘤應(yīng)行下唇劈開下頜骨旋轉(zhuǎn)，以暴露顱底下方的頸內(nèi)動脈。2. 側(cè)方顱面入路顱底和顳下窩的側(cè)方顱面入路可以分為顱內(nèi)入路和顱外入路。顱內(nèi)入路包括：額顳眶顴入路、顳骨巖部入路、中顱凹（顳下）入路、經(jīng)巖骨（乙狀竇前）入路、迷路后入路、部分迷路切除術(shù)入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)耳入路、經(jīng)耳蝸入路、完全巖骨切除術(shù)（擴展經(jīng)耳蝸）入路、乙

4、狀竇后入路、遠外側(cè)經(jīng)髁入路、聯(lián)合入路等。顱外入路可以達到頸靜脈球、頸內(nèi)動脈、巖骨尖、斜坡、翼腭窩以及鼻咽部等結(jié)構(gòu)，可以分為：耳后顳下窩入路、耳前顳下窩入路、外側(cè)經(jīng)腮腺擴展入路和擴展整容術(shù)入路等。 二、顱底重建技術(shù) 顱底腫瘤手術(shù)可能造成顱底組織的大面積缺損、腦組織暴露，并產(chǎn)生較嚴重的并發(fā)癥，導致腦脊液漏、感染。隨著修補材料和組織瓣解剖研究的發(fā)展，顱底重建不但使手術(shù)后病人的功能和美容有了提高，而且某些解剖結(jié)構(gòu)和功能的恢復更保證了病人的生命安全。顱底重建可以采用自體移植物和異體移植物。自體移植可分為自體組織游離移植、帶血管蒂的組織移植和吻合血管的游離組織移植。對于簡單和小面積的缺損，可采用自體組織游

5、離移植；對于大面積和復雜性的缺損，多采用帶血管蒂的組織移植或吻合血管的游離組織移植。采用帶血管蒂的組織瓣，組織量豐富，可增加重建部位的血液供應(yīng)，促進手術(shù)創(chuàng)面的愈合，術(shù)后可耐受高劑量的放射治療。重建前顱凹底使用最多的是顱骨骨膜瓣，由眶上動脈和滑車上動脈供血。顳肌也可以為鄰近的前、中顱凹缺損提供有血運的修補組織。用背闊肌肌皮瓣可以修補多數(shù)頭頸部的缺損，但在很多時候為了不牽拉胸背動靜脈，需要做成游離瓣，女性選用此法代替胸大肌皮瓣，不影響胸部形態(tài)。胸大肌復合組織瓣在修復術(shù)中，能攜帶骨組織，不需變換體位即可一期修復，缺點為距離遠，長度受限?？衫眯狈郊〖∑ぐ?，斜方肌肌瓣和斜方肌骨肌皮瓣等修補顳部或側(cè)方的

6、缺損，可以達到面上部眶上緣和上頜部位，肌肉血管蒂較長，旋轉(zhuǎn)弧度大，組織量豐富，并且血供可靠，是修復顱底組織缺損的良好材料。吻合血管的游離組織移植包括：腹直肌組織瓣、大網(wǎng)膜、闊筋膜及闊筋膜張肌肌皮瓣等。前顱凹底的缺損容易產(chǎn)生腦脊液漏，一般的缺損通常只用顱骨骨膜修補即可，如果有頑固的腦脊液漏，除了多種外科修補外，可以使用游離前臂橈側(cè)筋膜修補?？舨咳睋p的修補有利于美容，沒有硬膜暴露時，可以使用皮膚移植物修補；眶上壁切除后需要用骨移植物來恢復眶上緣?？舯巧项M骨的缺損修補比較困難，通常需要聯(lián)合修補來滿足美容的要求。顳骨切除可能導致乙狀竇、頸動脈、顱神經(jīng)、硬膜和腦組織的暴露，從而需要進一步重建。對于良性病

7、灶，并且局部皮膚和軟組織保留的病例，通常用未受累的骨、軟組織和自體移植物修補即可；對于復發(fā)腫瘤、受照射的區(qū)域或惡性病灶，以及頭皮切除的病例，通常需要帶血管組織的重建，可以使用斜方肌或背闊肌肌皮瓣。顳下窩的惡性腫瘤切除后，往往遺留大的軟組織缺損，腹直肌是理想的修補材料。顱底的重建和修補必要時使用人工材料和假體進行修補，以達到美容和功能恢復的目的。 三、顱底腫瘤的放射治療和化療 化療正成為顱底惡性腫瘤的基本治療之一，但還有待于廣泛的被接受。您能列舉化療的優(yōu)點和缺點嗎？雖然顱底外科學取得了極大地發(fā)展，但放射治療仍有重要作用。手術(shù)不能全切腫瘤，或者手術(shù)有顯著的死亡率，那么病人應(yīng)該接受放射治療，并可能因

8、此得到相對長時間的局部控制。放射治療可以分為普通放療、立體定向放射治療和瘤內(nèi)放射治療等。普通放射治療的放射源有X線機、60Co和加速器等。很多慢性生長的顱底腫瘤對放射線的劑量反應(yīng)曲線與正常組織相似，由于腫瘤鄰近腦干、顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)放療可能引起腦干、顱神經(jīng)等正常組織的損害及內(nèi)分泌紊亂，劑量受到嚴格限制進而影響了療效。質(zhì)子束放療由于其電離吸收峰，能夠攜帶更高強度的輻射來治療腫瘤，對包括顱底肉瘤和頭頸癌腫在內(nèi)的許多腫瘤效果顯著。帶電粒子放療能夠有效控制部分切除的顱底腫瘤，配合CT、MRI和改良的三維治療計劃制定，放療并發(fā)癥進一步減少，使得局部控制率和生存率得以提高。立體定向放射外科對腫瘤的治

9、療作用主要利用直接殺傷和遲發(fā)性血管閉塞的作用。無論是伽馬刀還是X刀都是通過三維空間立體照射，在小的靶體積內(nèi)給予單次大劑量的放射治療，而周圍正常組織只受到小劑量的照射。單次立體定向放射治療也存在不足，單次大劑量照射不利于對正常組織的保護，增加了放射損傷的發(fā)生率；當治療較大體積腫瘤時，為減少合并癥的發(fā)生而減低單次劑量，同時也降低了對腫瘤的放射劑量。這時可以采用多次分割放療，相比于單次立體定向放射治療，降低了對正常組織的毒性作用，更加安全。瘤內(nèi)放射治療可以采用術(shù)中瘤內(nèi)插植、術(shù)中瘤床置管和立體定向插植的方法進行近距離放射治療，一般采用125I。對于多數(shù)顱底和副鼻竇的良性腫瘤來說，手術(shù)治療是最佳的治療手

10、段。對于顱底惡性腫瘤，傳統(tǒng)的治療是手術(shù)結(jié)合術(shù)前或術(shù)后的放療?；熣诔蔀榛局委煹慕M成成分之一，但還有待于廣泛的被接受。一些人認為，對一些顱底惡性腫瘤的手術(shù)前誘導化療，可能使腫瘤體積部分或完全回縮，從而降低手術(shù)的難度。對于廣泛擴展超出副鼻竇的鱗狀細胞癌來說，化療是一種主要的治療?？谇缓脱什堪┬圆≡畹那罢靶灾委熝芯刻崾荆熃Y(jié)合放療與單純的放療相比，局部控制和生存率均優(yōu)于后者。副鼻竇未分化癌是一種少見的惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時通常已經(jīng)屬于晚期，廣泛侵犯眶、顱底等組織，可以給予化放療和手術(shù)在內(nèi)的多種治療。神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種原發(fā)副鼻竇癌，可以給予包括順鉑或卡鉑以及依托泊苷在內(nèi)的化療，如果腫瘤有縮小，下一步放

11、療治療；如果腫瘤不縮小，加以手術(shù)切除，術(shù)前或術(shù)后進行放射治療。對于晚期的嗅神經(jīng)母細胞瘤，也可以考慮給予包括化療在內(nèi)的多種治療。手術(shù)和放療對腺樣囊性癌是有效的，但是顱底腺樣囊性癌在診斷和最初治療多年后可能復發(fā)，所以考慮給予包括化療在內(nèi)的聯(lián)合治療是合理的。 動脈內(nèi)化療是一種可供選擇的治療手段。可以增加腫瘤部位的化療藥物濃度，而減少藥物對全身的影響。由上頜動脈供血的副鼻竇腫瘤最適合這種治療。頭頸部癌瘤對順鉑存在劑量反應(yīng)關(guān)系。有報道通過高選擇性動脈內(nèi)導管給予順鉑，并結(jié)合全身系統(tǒng)化療，治療晚期副鼻竇腫瘤，其有反應(yīng)率可達80%。利用動脈內(nèi)給予高劑量順鉑，結(jié)合放療治療頭頸部多部位鱗狀上皮細胞癌，完全反應(yīng)率達

12、96%，5年生存率39%。 四、其他 無創(chuàng)或微創(chuàng)是外科治療的發(fā)展的趨勢。其中內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展功不可沒。內(nèi)鏡可以獨立完成手術(shù)，也可以作為普通開放入路的輔助手段，協(xié)助辨認解剖結(jié)構(gòu)，減少損傷。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻竇入路治療鼻竇和鼻咽部腫瘤取得了滿意的效果。內(nèi)鏡下蝶竇入路切除垂體瘤，利用成角度的透鏡，可以得到更好的手術(shù)野圖像。有報道稱在經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)中，內(nèi)鏡與手術(shù)顯微鏡相比，顯露更好。同時，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路不使用鼻窺器，也就避免了因此而可能引起的并發(fā)癥。 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路的主要缺點之一是手術(shù)器械移動的空間部分被內(nèi)鏡所占據(jù)，所以手術(shù)醫(yī)師必須習慣圍繞著內(nèi)鏡柄來移動操作手術(shù)器械。另外，內(nèi)鏡形成的圖像是單眼二維圖像

13、，監(jiān)視器上圖像的分辨率和清晰度可能不如顯微鏡下清楚。但是內(nèi)鏡可以提供放大或連續(xù)的全景圖像，有助于看清復雜的解剖結(jié)構(gòu)，從而避免視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的損傷。顱底腫瘤病人的解剖標志通常由于腫瘤破壞或既往的手術(shù)而難于辨認。手術(shù)醫(yī)生可能因此不能辨認重要的解剖結(jié)構(gòu)或腫瘤的邊緣，從而降低了手術(shù)的治療效果，增加了治療的死亡率。顱底組織位置相對固定，術(shù)中移位小，有利于導航的應(yīng)用。利用術(shù)中導航系統(tǒng)，能夠為手術(shù)醫(yī)生認識手術(shù)野的結(jié)構(gòu)提供補充。術(shù)中MRI，可以使手術(shù)醫(yī)生及時地看到手術(shù)切除情況，加深對手術(shù)野的認識，有利于完整切除腫瘤，并減少周圍組織損傷。相信隨著科學技術(shù)，包括計算機和生物技術(shù)的完善和進步，將涌現(xiàn)出更多的有效治

14、療方法，現(xiàn)有的治療技術(shù)也將進一步完善。順應(yīng)技術(shù)的進步，并把這些技術(shù)盡快的應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域中，是每個醫(yī)生的責任，也是不可逆轉(zhuǎn)的潮流。參考文獻 1. Osguthorpe JD, Patel S. Craniofacial approaches to tumors of the anterior skull base. Otolaryngol Clin North Am. 2001 , 34(6):1123-42 2. Kennedy JD, Haines SJ. Review of skull base surgery approaches: with special reference to p

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