消化內(nèi)科科室指南__最新_百度文庫

1、昭通市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科診療指南 /操作規(guī)范 (診療指南部分 前言醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展, 廣大群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提 高, 給臨床醫(yī)務(wù)工作提出更高的要求。 提高消化科醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì), 規(guī)范我科醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為已經(jīng)勢在必行。消化內(nèi)科操作規(guī)范 的編寫旨在對臨床醫(yī)務(wù)人員技術(shù)操作提出具體要求, 使臨床診斷、 治 療做到科學(xué)化、規(guī)范化、標準化;使我科醫(yī)務(wù)人員的臨床醫(yī)療有章可 循、有據(jù)可依。 這有利于提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì),有利于提高醫(yī)療 質(zhì)量,有利于人民群眾的健康。目 錄第一章 胃食管反流病 (4 第二章 慢性胃炎(6 第三章 消化性潰瘍(9 第四章 上消化道出血(11 第五章 急性胰腺炎

2、(16 第六章 腸易激綜合征(18 第七章 肝硬化腹水(20 第八章 肝性腦病(23 第九章 藥物性肝病(26 第十章 潰瘍性結(jié)腸炎(29第一章 胃食管反流病【概述】胃食管反流病(GERD 主要是由于食管下端括約肌功能紊亂,以致胃 或十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥 (糜爛、 潰瘍 , 并可并發(fā)食管出血、狹窄及 Barrett 食管,后者是食管的癌前病變。 【臨床表現(xiàn)】1.主要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2.如反流至肺部則可引起慢性咳嗽及哮喘發(fā)作。3.胸骨后疼痛可酷似心絞痛,稱為非心源性胸痛。4.如反流至咽部和耳道,可引起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀。 【診斷要點】1.內(nèi)鏡及病

3、理活檢:內(nèi)鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法,食管 炎的嚴重程度常用洛杉磯分類法分級。A 級:食管粘膜有破損,但無融合,病灶直徑<0.5cm 。B 級:食管粘膜有破損,但無融合,病灶直徑>0.5cm 。C 級:食管粘膜破損且有融合,范圍<食管周徑的 75%。D 級:食管粘膜破損且有融合,范圍>食管周徑的 75%。食管粘膜有明顯糜爛、結(jié)節(jié),或齒狀線以下發(fā)現(xiàn)有孤立性紅斑,應(yīng)作 病理活檢,以確定有無 Barrett 食管或癌變。2.上消化道 X 線鋇餐檢查:確定有無食管狹窄等并發(fā)癥,并可協(xié)助 診斷有無食管裂孔疝。3.其他:頻繁發(fā)作的胸痛應(yīng)作心電圖等檢查,除外心絞痛。【治療方案及

4、原則】1.一般治療(1飲食應(yīng)以易消化的軟食為主,忌食辛辣、高脂肪食 物和咖啡等易致反流的飲料。睡前 2-3h 不再進食。禁煙戒酒,過度 肥胖者應(yīng)減肥,褲帶不宜過緊。 (2有嚴重反流者,為防止吸入性肺 炎,睡眠時可抬高床頭 15-2Ocm 。 (3慎用抗膽堿能藥、多巴胺、黃 體酮、前列腺素 E 、普魯本辛及鈣通道阻滯劑等。因這些藥物均可減 低下食管括約肌壓力,加重胃食管反流。2.藥物治療(1抑酸劑:抑酸劑是治療反流性食管炎的主要藥物,開始先用藥 6-8 周使食管炎愈合,以后減量維持,防止復(fù)發(fā),常用的藥物有: 質(zhì)子泵抑制劑:如奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑 及泮托拉唑。 H2受體阻滯劑:

5、如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。(2抗酸劑:如硫糖鋁片、鋁碳酸鎂片。(3促動力藥:如多潘立酮、莫沙必利片。3.手術(shù)治療:藥物治療無效或有食管狹窄者,可考慮作擴張術(shù)或外 科治療,對 Barrett 食管疑有癌變者,應(yīng)作手術(shù)治療。參考:中國胃食管反流病共識意見 -2006年 10月中華醫(yī)學(xué)會消化病 分會起草,三亞會議通過,發(fā)表于胃腸病學(xué) 2007年底 12卷第 4期 作者:北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院消化內(nèi)科 林三仁等第二章 慢性胃炎慢性胃炎系指由多種原因引起的胃粘膜慢性炎癥和 (或 腺體萎縮性 病變。 病因主要與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)。 我國成年人的感染率比 發(fā)達國家明顯增高, 感染陽性率隨年齡增長而增

6、加。 其他原因如長期 服用損傷胃粘膜的藥物,主要為非甾體抗炎藥。十二指腸液反流,其 中膽汁、腸液和胰液等可減弱胃粘膜屏障功能,使胃粘膜發(fā)生炎癥、 糜爛和出血,并使胃腔內(nèi)胃酸反彌散至胃粘膜內(nèi),刺激肥大細胞,促 進組胺分泌,引起胃壁血管擴張、炎性滲出而使慢性炎癥持續(xù)存在。 此外,鼻咽部慢性感染灶、酗酒、長期飲用濃茶、咖啡等以及胃部深 度 X 線照射也可導(dǎo)致胃炎。我國胃炎多以胃竇部損傷為主,炎癥持 續(xù)可引起腺體萎縮和腸腺化生。慢性胃炎的發(fā)病常隨年齡增長而增 加。胃體萎縮性胃炎常與自身免疫損害有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀無特異性,可有中上腹不適、飽脹、隱痛、燒灼痛,疼痛無 節(jié)律性,一般于食后為重,也常有

7、食欲不振、噯氣、反酸、惡心等消 化不良癥狀。 有一部分患者可無臨床癥狀。 如有胃茹膜糜爛者可出現(xiàn) 少量或大量上消化道出血。 胃體萎縮性胃炎合并惡性貧血者可出現(xiàn)貧 血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠,而消化道癥狀可以不明顯。 2.查體可有上腹部輕壓痛,胃體胃炎有時伴有舌炎及貧血征象。 【診斷要點】1.慢性胃炎的診斷主要依據(jù)胃鏡所見和胃粘膜組織病理檢查。如有 上消化道癥狀者都應(yīng)進行胃鏡檢查, 以除外早期胃癌、 胃潰瘍等疾病。中年女性患者應(yīng)作膽囊超聲檢查,排除膽囊結(jié)石的可能。內(nèi)鏡表現(xiàn):非萎縮性胃炎表現(xiàn)為紅斑(點、片狀、條狀,粘膜粗糙 不平,出血點或斑;萎縮性胃炎表現(xiàn)為粘膜呈顆粒狀,血管透露,色 澤灰暗,

8、皺壁細小。2.X 線鋇餐檢查;主要用于排除消化性潰瘍和胃癌等疾病。3. 疑為胃體萎縮性胃炎時,可作血常規(guī)、胃酸分泌量測定、血清胃泌 素濃度、血清維生素 B12濃度:吸收試驗、血清壁細胞抗體、內(nèi)因子 抗體以及骨髓穿刺涂片等檢查。【治療方案及原則】1. 針對病因, 應(yīng)清除鼻口咽部感染灶, 戒煙忌酒。 飲食宜軟、 易消化、 避免過于粗糙,忌含濃烈辛辣調(diào)料的食品或服用對胃有刺激的藥物。 老年性胃粘膜不同程度的萎縮和腸化難以逆轉(zhuǎn), 當有活動性炎癥時要 積極治療。2.藥物治療(1根除幽門螺桿菌感染。用三聯(lián)或四聯(lián)療法:鉍劑或 PPI+2種 抗生素; PPI+鉍劑 +2種抗生素(2對癥治療:反酸或胃糜爛、出血

9、者,可給予抑酸劑或粘膜保護 劑;腹脹、惡心、嘔吐者,可給予胃動力藥物;胃痙攣痛者,給予解 痙劑。惡性貧血者應(yīng)給予維生素 B12和葉酸。3.關(guān)于手術(shù)問題:萎縮性胃炎和腸化不是手術(shù)的絕對指征,對伴有 息肉、異型增生或有局灶性凹陷或隆起者,應(yīng)加強隨訪。當慢性萎縮性胃炎伴重度異型增生或重度腸化生, 尤其是大腸型腸化者可考慮手 術(shù)治療。參考:中國慢性胃炎共識意見(2012年,上海中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分中華消化雜志 2013年 1月第 33卷第 1期:5-16第三章 消化性潰瘍【概述】消化性潰瘍系指主要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍, 亦可發(fā)生在與酸性胃液相 接觸的其他部位, 包括食管、 胃腸吻合術(shù)后的吻合口

10、及其附近腸撐, 以及梅克爾 憩室。 由于潰瘍的病損超過粘膜肌層, 故不同于糜爛。 消化性潰瘍的得名在于其 發(fā)生與胃酸、 胃蛋白酶有關(guān)。 消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃粘膜的損害因素 (幽門 螺桿菌、 胃酸及非甾體抗炎藥等 大于防御因素 (胃粘膜屏障、 粘液、 粘膜血流、 細胞更新及前列腺素等所致?！九R床表現(xiàn)】1.消化性潰瘍的典型癥狀(1疼痛部位:十二指腸潰瘍在上腹部或偏右,胃潰瘍在上腹部偏左。(2疼痛性質(zhì)及時間:空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍有空腹痛、 半夜痛,進食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛,至下餐前緩解。(3患病的周期性和疼痛的節(jié)律性:每年春秋季節(jié)變化時發(fā)病。(4誘因:飲食不當或精神緊

11、張等。2.其他癥狀:可以伴有反酸、燒心、暖氣等消化不良癥狀。3.體征(1上腹部壓痛:十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹;胃潰瘍偏左上腹。(2其他體征取決于潰瘍并發(fā)癥,幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波,潰瘍穿孔 時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。4.特殊類型的潰瘍:包括胃及十二指腸復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、老 年性潰瘍及胃泌素瘤。 特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的疼痛特點, 往往缺乏疼 痛的節(jié)律性。 胃泌素瘤患者多有頑固性癥狀和多發(fā)性難治性潰瘍, 手術(shù)后近期多 復(fù)發(fā),有的伴有水瀉或脂肪瀉。【診斷要點】1.臨床表現(xiàn):消化性潰瘍往往具有典型的臨床癥狀,但要注意特殊類型潰瘍癥 狀往往不典型。 還有極少數(shù)患者無癥狀

12、, 甚至以消化性潰瘍的并發(fā)癥如穿孔、 上 消化道出血為首發(fā)癥狀。2.體征:消化性潰瘍除在相應(yīng)部位有壓痛之外,無其他對診斷有意義的體征。 但要注意, 如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻; 如患者出現(xiàn)局限性或彌 漫性腹膜炎體征,則提示潰瘍穿孔。3.胃鏡檢查:胃鏡可對消化性潰瘍進行最直接的檢查,而且還可以取活體組織 作病理和幽門螺桿菌檢查。 內(nèi)鏡診斷應(yīng)包括潰瘍的部位、 大小、 數(shù)目以及潰瘍的 分期;活動期、愈合期、瘢痕期。對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)取活體組織作病理檢查。 4. X 線鋇餐檢查:氣鋇雙重對比可以顯示 X 線的直接征象(具有診斷意義的完 影和間接征象(對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及十二指腸球

13、部變形。 5. 幽門螺桿菌檢查:通過胃鏡可以取胃竇粘膜作快速尿素酶試驗或者作尿素呼 氣試驗、幽門螺桿菌抗體檢測。【治療方案及原則】1.一般治療(1消除病因:根除 Hp ,禁用或慎用對胃粘膜有損傷的藥物。(2注意飲食衛(wèi)生。2.藥物治療(1對癥治療:如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳、莫沙必利;腹痛可以用抗膽堿 能藥如顛茄、山莨菪堿片等藥物。(2降低胃內(nèi)酸度的藥物:按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的藥物,如氫 氧化鋁、氧化鎂、復(fù)方胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌的藥物,主要指 H2受 體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑。 H2受體阻滯劑:如雷尼替丁、法莫替丁。質(zhì)子泵抑 制劑:如奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及

14、泮托拉唑。通常十二指 腸潰瘍治療 4周,胃潰瘍治療 6周。(3胃粘膜保護藥,如硫糖鋁或鉍劑。(4 根除 Hp 的藥物:根除 Hp 可以減少或預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā), 常用方案有:質(zhì)子泵抑制劑(PPI +2種抗生素(阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、四 環(huán)素、左氧氟沙星、呋喃唑酮三聯(lián)或再加鉍劑四聯(lián) 10-14d 。關(guān)于維持治療問題:對于 Hp 陰性的消化性潰瘍,如非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍, 在潰瘍愈合后仍應(yīng)適當維持治療,用 H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑 3-6個月。參考:1. 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議 (2008,黃山 中華消化雜志編委會中華消化雜志 2008年 7月第 28卷第 7期:44

15、7-4502. 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組 /全國幽門螺桿菌研究協(xié)作組 中華內(nèi)科雜志 2012年 10月第 51卷 1期:832-837第四章 消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道,包括食管、胃、十二 指腸、膽道和胰腺的出血。 在我國普通人群中,上消化道出血最常見 的原因以消化性潰瘍占首位, 其次為門靜脈高壓食管胃靜脈曲張、 急 性胃粘膜病變和腫瘤等。非甾體類抗炎藥物引起胃出血已日見增多。 上消化道出血病因和出血部位的診斷, 依靠病史和體檢對確定出血部 位和病因是困難的。 近年來如內(nèi)鏡檢查、 選擇性腹腔動脈造影對多數(shù) 上消化道

16、出血既可以準確確定出血部位,同時又可以進行某些治療。 【臨床表現(xiàn)】1 .上消化道出血在臨床上可分為三類: 慢性隱性出血:肉眼不 能觀察到便血,僅糞便潛血陽性; 慢性顯性出血:肉眼能觀察到 嘔血,解柏油樣便,臨床上無循環(huán)障礙; 急性大出血:有嘔血, 鮮紅或暗紅色, 便血伴循環(huán)障礙和重度貧血, 可伴低血壓或休克癥狀, 需緊急處理。2 .出血量的估計:出血量達 60-100ml 時,可出現(xiàn)柏油樣黑便,出 血量不超過 400ml 時, 機體可以代償, 無臨床癥狀。 出血量超過 500ml , 可出現(xiàn)癥狀,中等量失血(占全身血容量 15%左右約 700ml 時,可 引起頭暈、無力、站立性暈厥、口渴、四肢

17、冷、血壓偏低、貧血。大 量出血(達全身血容量的 3%一 5%約 1500 -2500ml ,即可產(chǎn)生休 克,患者煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、脈 速弱、呼吸困難,如不積極救治可導(dǎo)致死亡?！驹\斷要點】1.確定上消化道出血前,必須排除口腔、牙釀、鼻咽部等部位出血, 注意局部檢查,有無出血痕跡和損傷;排除咯血,大量咯血時,可吞 咽入消化道, 引起嘔血或黑便。 上腹痛加上嘔血或解柏油樣便的病史, 有助于消化性潰瘍的診斷。 近期服用非街體類抗炎藥或飲酒, 揭示出 血性胃炎的可能性, 先有劇烈嘔吐后再嘔血, 要考慮賁門粘膜撕裂癥。 下腹疼痛,排便習(xí)慣改變伴血便,提示結(jié)腸癌的可能。老年吸

18、煙者突 然發(fā)生急性腹痛并出血, 提示結(jié)腸缺血性腸炎。 體格檢查可對診斷提 供幫助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大,提示食管胃底靜脈曲張出血。皮 膚毛細血管擴張,提示有遺傳性出血性毛細血管擴張。(1 糞便潛血試驗簡易有效, 在無癥狀的早期消化道腫瘤的診斷中很 有價值。(2入院時應(yīng)作血常規(guī)、血型、肝功、凝血四項檢查,必要時備血。(3電子胃鏡檢查:對消化道出血的診斷既安全又可靠,能及時發(fā)現(xiàn) 急性淺表性病變。只要患者情況允許,檢查時機越早越好, 24h 內(nèi)檢 查診斷率高于 24以后內(nèi)鏡檢查者,及早明確診斷亦有利于治療,有 休克者須在糾正休克后進行。 為明確上消化道出血的原因, 內(nèi)鏡檢查 要從食管上段至十二指腸

19、降部都全面細致觀察, 積血的部位和顏色有 助于出血部位的判斷。 活動性出血指病灶有新鮮滲血或滴血, 近期出 血時可見病灶的基底呈棕褐色, 附著血塊或血痂, 粘膜上有出血斑點, 或見到裸露血管。此外,出血性潰瘍往往無苔,與貧血時蒼白的胃豁 膜相比無明顯差異,觀察時要注意粘膜的完整性和尋找出血灶。(4選擇性腹腔動脈造影:對出血量大而消化道內(nèi)鏡檢查陰性者有 幫助。在出血速度超過 200ml/h 或 0.5ml/min以上時,可見血管造 影劑有外滲, 即可作為術(shù)前定位診斷, 并可灌注垂體后葉素或經(jīng)導(dǎo)管 栓塞出血血管,以治療出血。其他:小腸出血如腫瘤、炎癥等病變,可用膠囊內(nèi)鏡;止血后做小腸 鋇灌或小腸鏡

20、檢查確定病變的性質(zhì)?！局委煛?.一般護理:去枕平臥或低枕平臥,大出血時可吸氧,嘔血量大時 注意避免血塊阻塞呼吸道。2.補充血容量,糾正出血性休克,可用平衡鹽液、血漿代用品和全 血,避免單純依靠應(yīng)用升壓藥來維持血壓。輸血指征: 血紅蛋白 <70g/ L : 收縮壓低于 90mmHg ; 脈搏 100次 /min 以上。對 老年患者要適當放寬, 有高血壓者要根據(jù)基礎(chǔ)血壓靈活掌握, 并應(yīng)密 切觀察血壓、脈搏、心率、末梢循環(huán)的情況及尿量等,直到休克得到 糾正。3.飲食:食管胃底靜脈曲張出血患者應(yīng)禁食 2-3d ,消化性潰瘍病 患者嘔血停止后,宜進食偏涼流汁,并逐漸改為半流質(zhì)或軟食。 4.非靜脈曲

21、張出血的治療(1下鼻胃管,口服或鼻飼凝血酶粉、云南白藥、去甲腎上腺素等 藥物。(2靜脈應(yīng)用 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑,法莫替丁 20mg 每日 2次,奧美拉唑或泮托拉唑 40mg 每日 2次,必要時奧美拉唑或泮托拉唑 80mg 靜脈滴注后以 8mg/h持續(xù)泵入,可有效抑制胃酸分泌,有 利于血小板的聚集及出血部位凝血塊的形成。(3內(nèi)鏡下局部止血法,局部噴灑止血藥物、藥物注射療法、高頻 電凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夾等。(4保守治療無效急診手術(shù)。5. 食管胃底靜脈曲張出血的治療(1降低門脈高壓的藥物治療:藥物降低門脈壓的機制不外乎減少 門靜脈血流和(或降低門靜脈循環(huán)阻力。血管加壓素

22、:目前國內(nèi)常 用的為垂體后葉素, 能降低食管曲張靜脈血流及壓力, 但再發(fā)出血率 高, 并有嚴重的心、 腦血流動力學(xué)副作用, 用硝酸甘油可減輕副作用。 用法:0.3-0.4U/min速度持續(xù)靜滴,止血后以 0.1-0.2U/min維持 3-6d 。生長抑素及類似物:生長抑素 250ug 靜脈注射后, 250ug/h, 或奧曲肽 100ug 靜脈注射后, 25ug/h維持 72h 。(2氣囊壓迫:雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療 方法。(3內(nèi)鏡下介入治療,包括硬化劑注射、套扎及組織膠注射。(4肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù) TIPSS :是一種治療門脈高壓的介入 治療方法口在 X 線引導(dǎo)下,經(jīng)頸靜

23、脈將可擴張的金屬支架置于肝靜 脈和門靜脈間。 TIPSS 可降低門脈壓力, 但可能出現(xiàn)肝性腦病和支架 阻塞。(5手術(shù):個別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術(shù)條件者, 可考慮斷流術(shù)。患者經(jīng)內(nèi)科治療止血后亦可作擇期分流術(shù)。參考:急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 (2009,杭州 中華內(nèi)科雜志編委會 中華消化雜志編委會 中華消化內(nèi)鏡雜志 編委會中華消化雜志 2009年 10月第 29卷第 10期:682-686第五章 急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活, 導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥, 以急 性上腹痛和血清淀粉酶酶水平升高為主要表現(xiàn), 是臨床常見急腹癥之一。 其分型 按病理分

24、為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎, 按臨床表現(xiàn)分為輕型和 重癥兩種。輕型胰腺炎癥狀輕,表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好。重癥胰 腺炎表現(xiàn)為胰腺出血、 壞死, 可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭, 死亡率很 高。【臨床表現(xiàn)】1.急性輕型胰腺炎:上腹痛為本病的主要表現(xiàn),常發(fā)生在飽餐、高脂餐及飲酒 后, 同時伴有惡心、 嘔吐, 嘔吐后腹痛不緩解。 多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱, 少數(shù)可有輕度黃疽。一般 3-5 天癥狀可以緩解。2.重癥胰腺炎:如果上腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解,應(yīng)警惕重癥胰腺炎的發(fā)生。 患者隨病情加重, 可出現(xiàn)腹水、 麻痹性腸梗阻、 消化道出血、 血壓下降乃至休克。 還可以出現(xiàn)

25、各種局部及全身并發(fā)癥, 局部并發(fā)癥包括胰內(nèi)或胰周積液、 胰腺膿腫、 胰腺假性囊腫形成、胰性腹膜炎等。并發(fā)癥可累及全身各臟器。(1神經(jīng)系統(tǒng):重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,稱為“胰性腦病”。主要表 現(xiàn)為煩躁、譫妄、幻覺、定向障礙、甚至昏迷。(2呼吸系統(tǒng):急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現(xiàn)多樣,患者可因腹痛導(dǎo)致呼吸 變淺、 隔肌抬高, 還可出現(xiàn)胸痛、 氣急、 咳嗽等癥狀。 胸腔積液義稱 “胰性胸水” , 兩側(cè)均可見, 但左側(cè)居多。 嚴重者發(fā)生重度呼吸困難, 導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。 (3循環(huán)系統(tǒng):重癥胰腺炎時心臟并發(fā)癥很多,包括充血性心衰、心肌梗死、 心律失常、心源性休克以及心包積液,甚至造成猝死。(4腎

26、臟表現(xiàn):急性胰腺炎可以導(dǎo)致腎臟損害,表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿和 管型尿,腎功能衰竭則少見。(5其他:急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖耐量異常,隨病情好轉(zhuǎn)可 以恢復(fù)。 還可出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、 脾包膜下血腫等。 皮膚表現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)無 痛性胰腺炎, 可以作為首發(fā)癥狀, 主要為脂肪壞死, 見于皮下脂肪、 腹膜后組織、 胸膜、縱隔、心包等處。【診斷要點】1.癥狀:急性起病,突發(fā)上腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等,多與酗酒或飽 餐有關(guān)。2.體征:腹部體征主要是上腹壓痛,多位于左上腹,也可為全腹深壓痛。重癥 可出現(xiàn)明顯肌緊張。 有胰性腹水時腹水征陽性, 并可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。 胰周 積液、 胰腺膿腫

27、、 假性囊腫形成時上腹可觸及包塊。 麻痹性腸梗阻者可出現(xiàn)腹部 膨隆、腸鳴音減弱或消失。腰部皮膚藍棕色斑“ Grey-Turner 征”及臍周藍色斑 “ Cullen 征”,僅見于病情嚴重患者,發(fā)生率極低。3.輔助檢查(1實驗室檢查血淀粉酶升高:對診斷很有意義,但其水平高低與病情輕重并不平行。發(fā)病 2-12小時后即升高,一般持續(xù) 3-5天后即可恢復(fù)。血脂肪酶升高:敏感性與淀粉酶相當, 但特異性優(yōu)于淀粉酶, 其臨床應(yīng)用逐漸 普及。升高時間較晚,可持續(xù) 5-10天。白細胞計數(shù):急性胰腺炎患者白細胞計數(shù)可增高,并可出現(xiàn)核左移。其他:血糖升高、血鈣降低等,持久的高血糖和低血鈣往往提示預(yù)后不良。轉(zhuǎn) 氨酶、

28、堿性磷酸酶及膽紅素水平均可出現(xiàn)異常。 C 反應(yīng)蛋白大于 250mg/L,提示 廣泛的胰腺壞死。尿淀粉酶:作為急性胰腺炎輔助檢查項目。(2影像學(xué)檢查 X 線:胸片檢查可有膈肌抬高、肺不張、胸腔積液及肺實質(zhì)病變。腹部平片 可有腸梗阻的表現(xiàn)。 超聲:腹部 B 超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清,但有助于判斷是否有膽 結(jié)石、胰管擴張、腹水。 腹部 CT: CT 檢查對胰腺病變程度(特別是重癥胰腺炎的判定、并發(fā)癥的出 現(xiàn)及鑒別診斷均有意義?！局委煼桨讣霸瓌t】1.內(nèi)科治療(1禁食、胃腸減壓,以減少胰液分泌。(2補液、加強營養(yǎng)支持治療,必要時靜脈營養(yǎng),糾正水電解質(zhì)平衡的紊亂。(3鎮(zhèn)痛:常用鹽酸哌替啶肌注,一般

29、不用嗎啡,也可用普魯卡因靜脈滴注。(4抗生素治療:主要是膽源性胰腺炎,目的是預(yù)防和控制感染,防止病情惡 化?？蛇x用頭孢類抗生素、喹諾酮類(如左氧氟沙星、諾氟沙星等、抗厭氧菌 的藥物(如甲硝唑,替硝唑、奧硝唑等,必要時可選用亞胺培南等碳青霉烯類 抗生素。(5 抑制胰腺分泌的藥物:生長抑素及其類似物, 生長抑素 250ug 靜脈注射后, 250ug/h,或奧曲肽 100ug 靜脈注射后, 25ug/h維持 5-7天。(6抑制胃酸分泌:可用 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑, 通過減少胃酸, 從而 抑制胰液分泌。(7中藥:清胰湯對急性胰腺炎有效。(8防治并發(fā)癥:對出現(xiàn)的消化道出血、腎功能衰竭、 ARDS

30、 及 DIC 等應(yīng)予以及 時而恰當?shù)奶幚怼?.外科治療(1不能明確診斷的急腹癥患者需考慮剖腹探查。(2胰腺膿腫或假性囊腫形成、持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃腸道穿孔等 腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時,需手術(shù)治療。參考:中國急性胰腺炎診治指南 (2013年,上海 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組 中華胰腺病雜志編輯委員會 中華消化雜志編輯委員會中華消化雜志 2013年 4月第 33卷第 4期 Chin J Dig, April 2013,Vo1.33, No. 4:217-222第六章 腸易激綜合征腸易激綜合征是一種慢性腸道功能紊亂性疾病, 主要表現(xiàn)為腹痛和排 便異常,缺乏形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和生化學(xué)異常。本病

31、臨床上常見,確 切病因尚不清楚,可能的誘因有:情緒緊張、環(huán)境改變、精神心理異 常、食物過敏、腸道感染等。【診斷】1.臨床表現(xiàn)(1癥狀:慢性腹痛,部位不確定,左下腹多見,性質(zhì)多樣,輕重 程度不等,常在進餐后發(fā)生,排便后緩解。腹痛僅發(fā)生在清醒時,無 夜間痛醒。 腹瀉, 便秘, 或兩者交替。 多數(shù)病人伴有其他消化道癥狀, 如腹脹、食欲不振、早飽、胃灼熱、噯氣等。還可有其他系統(tǒng)表現(xiàn)如 失眠、心慌、頭暈、頭痛、乏力等。部分病人有明顯焦慮或抑郁表現(xiàn) (2體檢:腹部有時可觸及部分結(jié)腸段呈條索狀,可伴有壓痛。 2.檢查(1鋇劑灌腸:結(jié)腸變細呈條索狀,或節(jié)段性變細。結(jié)腸袋增多和 加深。(2結(jié)腸鏡檢查:結(jié)腸較敏感

32、,易痙攣,無器質(zhì)性病變。(3糞便檢查:可有粘液,但無紅細胞、白細胞,隱血試驗陰性, 無致病菌及原蟲。3. 診斷標準:反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適,最近 3 個月內(nèi)每個月至少有 3 天出現(xiàn)癥狀 , 合并以下 2 條或多條 : a.排便后癥狀緩解。 b. 發(fā)作時伴有排便頻率改變。 c. 發(fā)作時伴有大便性狀 (外觀 改變。診斷前癥狀出 現(xiàn)至少 6個月 , 近 3個月滿足以上標準。不適意味著感覺不舒服而非疼痛。在病理生理學(xué)研究和臨床試驗中 , 篩選可評估的患者時,疼痛和 (或 不適出現(xiàn)的頻率至少為每周 2天。 【治療】1.一般治療:消除病人的精神顧慮,避免進食過多產(chǎn)生腸氣的食物, 對于便秘或排便不暢者,可多進

33、食富含纖維的食物。2.藥物治療(1腹痛為主者,給予解痙劑,如匹維溴銨、奧替溴銨或離子通道 調(diào)節(jié)劑馬來酸曲美布汀。(2腹瀉為主者,給予止瀉劑,如洛哌丁胺、蒙脫石散、益生菌等。(3便秘為主者,給予導(dǎo)瀉劑,如聚乙二醇。(4精神癥狀明顯者,給予抗抑郁藥物。參考:腸易激綜合征診斷和治療的共識意見(中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組, 2007 長沙 中華消化雜志 2008年 1月第 28卷第 1期:38-40第七章 肝硬化腹水【概述】腹水是失代償期肝硬化病人的常見體征, 正常人腹腔有少量液體, 對 內(nèi)臟起潤滑作用;腹腔內(nèi)積聚的液體大于 200ml 時為腹水,大于 1O00ml 則叩診有移動性濁音。其嚴重

34、程度和對利尿劑的反應(yīng),與肝 腎功能損傷程度密切相關(guān)。其發(fā)病機制復(fù)雜,由多種因素引起,如門 脈高壓、低蛋白血癥、內(nèi)分泌因素及腎功能不全等,因此常需綜合治 療。且治療困難, 易反復(fù)發(fā)作,最終可因繼發(fā)感染及肝腎功能衰竭等 并發(fā)癥而危及生命,故亦是判斷病情及預(yù)后的一個指標?！九R床表現(xiàn)】1.有肝硬化的病史及引起肝硬化的原因。臨床常見的肝硬化有肝炎 肝硬化(如慢性乙型肝炎肝硬化或慢性丙型肝炎肝硬化、酒精性肝 硬化(病人有多年酗酒的歷史及寄生蟲病引起的肝硬化(如血吸蟲 病引起的肝硬化等。2.有失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn),如乏力,食欲不振、腹脹等消化 道癥狀;有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大。嚴重病人可有黃疽、

35、 出血及肝性腦病等表現(xiàn)。3.腹部叩診有移動性濁音。少量腹水可無明顯癥狀,腹水增多時可 有尿量減少、浮腫、腹脹、壓迫膈肌引起呼吸困難?！驹\斷要點】1.癥狀;上述失代償期肝硬化病人,出現(xiàn)以下癥狀。(1尿量較平日減少,嚴重者可出現(xiàn)少尿(一日尿量少于 400ml ,甚至無尿(一日尿量少于 100ml 。(2有浮腫,表現(xiàn)為眼瞼、面部、下肢及全身水腫;嚴重者可有心 力衰竭、肺水腫甚至腦水腫,出現(xiàn)心慌、氣短、呼吸困難、不能平臥 或程度不等的意識障礙。 2.體征(1腹部膨隆,觸診有波動感,腹部移動性濁音陽性。(2大量腹水時可有頸靜脈充盈及腹壁靜脈曲張。(3如有繼發(fā)感染則可有體溫升高、腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛

36、。(4部分病例可伴有胸水,以右側(cè)為多,胸部叩診為濁音,呼吸音 減弱。3.輔助檢查(1 B 型超聲波檢查,有肝硬化征象,同時可檢出腹水并協(xié)助估計 腹水量。(2腹腔穿刺可抽出腹水,并可行常規(guī)及病原學(xué)檢測,以確定腹水 為滲出液、漏出液或癌性腹水。(3化驗檢查l 病人有血清白蛋白降低。肝功能檢查如有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高為 活動性肝硬化,如肝功能基本正常,則為靜止性肝硬化。2腹水檢查:可區(qū)別滲出液和漏出液?！局委煼桨讣霸瓌t】1.控制水鈉的入量:水潴留是由鈉潴留引起,故控制鈉的攝入更重 要。視腹水量及尿量多少, 予以低鹽或無鹽飲食。每日鈉攝入量的限 制分三個等級。嚴格限制為每日 500mg ,稍寬為 100

37、0mg ,寬限為1500mg 。如鈉鹽控制較好,則液體量不必過份限制,但如有稀釋性低 鈉血征,則需限制液體量。2. 促進水鈉排出:初始給予螺內(nèi)酯 100mg/d和呋塞米 40mg/d,晨間 一次口服,如利尿效果欠佳,可按上述比例逐漸增加劑量,最高劑量 為螺內(nèi)酯 400mg/d和呋塞米 1600mg/d。同時注意謹防電解質(zhì)紊亂發(fā) 生。3.糾正低蛋白血癥:糾正低蛋白血癥不能操之過急,一次用量不能 過大,滴速要慢, 以免引起肝靜脈壓急劇升高而誘發(fā)門靜脈高壓,引 起食道胃底曲張靜脈破裂大出血。 。4. 頑固性腹水的治療:頑固性腹水又稱重度腹水、難治性腹水或抗 利尿劑性腹水,其特點是腹水量多,持續(xù)時間長

38、,無自發(fā)性利尿反應(yīng) 和利尿效應(yīng)(螺內(nèi)酯 400mg/d或呋塞米 16Omg/d治療無效 ,常伴有 明顯低蛋白血癥、低鈉血癥、腹腔感染或腎功能衰竭,提示病情嚴重 及預(yù)后不良。其治療如下:(1積極合理的利尿:一般利尿藥難以奏 效,可利尿藥、擴充血容量及血管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用。 (2亦可用放腹 水、靜脈補充白蛋白及腹水濃縮回輸治療。自發(fā)性腹膜炎:藥物可選 用喹諾酮類、 頭孢類抗生素, 或抗厭氧菌藥物治療。 糾正電解質(zhì)紊亂。第八章 肝性腦病【概述】肝性腦病(HE 是急性肝衰竭的特征性表現(xiàn),是終末期肝臟疾病的嚴 重合并癥。與急性肝功衰竭相關(guān)的 HE 為 A 型;與門體靜脈分流術(shù)相 關(guān)的 HE 為 B 型;

39、在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的 HE 為 C 型。 其特點是以代 謝紊亂為基礎(chǔ), 以進展性肝病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神和意識障礙為主要 臨床表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】肝性腦病是在嚴重肝病基礎(chǔ)上伴發(fā)的精神和神經(jīng)障礙的綜合病癥。 可 按病程發(fā)展分期或按病情輕重分級。 腦病的程度是判斷預(yù)后的最好指 標,分級不僅表示腦損害的程度,也反映了肝病的嚴重程度。參照各學(xué)者的臨床分期, 將復(fù)發(fā)性和持續(xù)性肝性腦病的臨床表現(xiàn)按期 (級分述:1期性格改變?nèi)缧揽?、焦慮、抑郁,無意識動作,睡眠晝夜顛倒;可 有撲翼樣震顫;腦電圖無明顯異常。2期嗜睡、定向障礙、簡單計數(shù)錯誤、行為異常;有撲翼樣震顫,踝 陣攣(+ ;腦電圖出現(xiàn)異常慢波。3期昏睡(可

40、喚醒、語無倫次、狂躁錯亂、有撲翼樣震顫,肌張力 明顯增強,可出現(xiàn)病理反射;腦電圖異常。4期昏迷、有或無痛覺反射,生理反射消失,不能引出撲翼樣震顫; 腦電圖異常。嚴重的肝性腦病可存在多種合并癥, 形成多臟器功能衰竭, 如腦水腫、肝腎綜合征、 消化道出血、 感染、 電解質(zhì)紊亂等, 致使病情更加復(fù)雜, 治療更為困難?！驹\斷要點】1.有引起肝性腦病的誘因(如感染、消化道出血、藥物、手術(shù)、缺 氧、低血容量、低鉀、堿中毒、高蛋白飲食、便秘等等。2.嚴重肝病的癥狀、體征和/或門體靜脈側(cè)支循環(huán)。3.有肝性腦病各期的臨床表現(xiàn),伴或不伴有撲翼樣震顫。4.肝功能嚴重損害。5.行頭顱 CT 或 MRI 檢查排除腦血管

41、意外、腦腫瘤等。6.神經(jīng)心理學(xué)測試主要用于診斷輕微型肝性腦病。上述 1-4為主要診斷條件?！局委煼桨讣霸瓌t】1.基礎(chǔ)治療:提供足夠的熱量,熱量來源以碳水化合物(或葡萄糖 液為主,輕微型肝性腦病患者,每日蛋白質(zhì)攝入 40g 左右,以植 物蛋白為主,晚期禁食蛋白質(zhì)。維持電解質(zhì)及酸堿平衡。2.防治各種誘發(fā)肝性腦病的因素(1消化道出血的防治:一旦出血應(yīng)及時止血、迅速清除胃腸道積 血。(2預(yù)防和控制各種感染:提高機體免疫功能,對于各種感染要早 期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防。(3避免使用可能誘發(fā)或加重肝性腦病的藥物。(4其他:如治療便秘、防止過度利尿、減輕腦缺氧狀態(tài)。3. 減少含氨的產(chǎn)生和吸收(1抑制腸道細菌:可采用

42、甲硝唑治療。(2門冬氨酸鳥氨酸:促進氨進入尿素循環(huán),從而降低血氨。(3白醋灌腸。4.補充支鏈氨基酸。5.防治腦水腫、出血、休克等并發(fā)癥。6.加強護理、減少搬動,保持呼吸道通暢,吸氧,有發(fā)熱者行物理 降溫,保護腦細胞功能。參考:中國肝性腦病診治共識意見(2013年,重慶中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會中華消化雜志 2013年 9月第 33卷第 9期第九章 藥物性肝病【概述】藥物性肝病通常可分為可預(yù)測性和不可預(yù)測性兩類。 可預(yù)測性主要是 由藥物或其代謝產(chǎn)物直接毒性所致, 常由使用藥物過量或使用已知對 肝臟有損害的藥物引起口大多數(shù)藥物性肝損害為不可預(yù)測性, 由藥物 或其代謝產(chǎn)物的代謝異常

43、所致或過敏反應(yīng)引起, 代謝異常則常與機體 細胞色素 P450的遺傳多態(tài)性相關(guān)。應(yīng)注意少數(shù)藥物盡管有明確的組織和多臟器毒性作用, 但考慮其在某 些疾病中有不可取代的治療作用, 仍在臨床應(yīng)用。 部分中草藥也可引 起藥物性肝病?！九R床表現(xiàn)】輕者可無癥狀,重者可發(fā)生肝功能衰竭。通常可有乏力、食欲不振、 惡心、嘔吐和上腹部不適等消化道癥狀。膽汁淤積型可有發(fā)熱、黃疽 和痛癢。部分患者外周血嗜酸性粒細胞可增多,可有皮疹或關(guān)節(jié)痛。 【診斷要點】1. 病史詢問發(fā)病前 3 個月內(nèi)曾服用過的藥物, 包括劑量、 給藥途徑、 持續(xù)時間和合并用藥等情況。要注意近期有無酗酒、病毒性肝炎、自 身免疫性肝病和代謝性肝病等病史,

44、 應(yīng)特別注意既往藥物過敏史及偶 爾再次用藥癥狀再現(xiàn)等情況。2.癥狀(1常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐和上腹不適等消化道癥狀。(2可有發(fā)熱、黃疽、痛癢和尿色加深等膽汁淤積癥狀。(3少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛和皮疹。3.體征(1肝臟可腫大甚或觸痛。(2皮膚、鞏膜可明顯黃疽,或有皮疹。(3可有關(guān)節(jié)腫痛或腎區(qū)叩擊痛。4 .實驗室檢查(1血常規(guī);由過敏引起者初發(fā)期嗜酸性粒細胞可高達 6%以上。(2肝功能檢查:膽汁淤積型血清結(jié)合膽紅素明顯升高, GGT 和 ALP 明顯增高, ALT 和 AST 僅輕度升高;肝細胞壞死型 ALT 和 AST 可明顯 升高。停藥 8天內(nèi)下降超過 50%者則高度提示本病。(3凝血酶原活動

45、度:急性肝細胞壞死型可明顯下降,肝功能衰竭 時可<40%。(4自身免疫標志:部分病人血清免疫球蛋白可升高,抗核抗體和 抗線粒體抗體可呈弱陽性。(5排除診斷檢查:除外近期有甲、乙、丙和戊型等肝炎病毒感染, 除外巨細胞病毒、 EB 病毒和疤疹病毒等感染?！局委煼桨讣霸瓌t】1.立即停用有關(guān)和可疑藥物。2.休息,補充 B 、 C 和 E 族維生素。3.保護肝臟可用還原型谷胱甘肽和水飛薊素。膽汁淤積型可用腺苷 蛋氨酸或熊去氧膽酸。4.根據(jù)用藥情況給以相應(yīng)的解毒劑。5.明顯膽汁淤積者可試用甾體類激素治療,但應(yīng)注意可能引起的不 良反應(yīng)。6.發(fā)生肝功能衰竭者應(yīng)按急性肝功能衰竭處理,包括血液透析灌流 和血

46、漿置換,必要時可行肝臟移植術(shù)。第十章 潰瘍性結(jié)腸炎【概述】潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎, 是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸粘膜和粘膜下炎癥, 發(fā)病可能與感染、 免疫和遺傳因素有關(guān)。 病變可累及直腸、 結(jié)腸的一段或全結(jié)腸。 臨床表現(xiàn)取決于病程的長短、 病變的范圍和嚴重度。 合理 的治療可以控制發(fā)作, 維持緩解, 防止復(fù)發(fā)。 過去一直認為本病在我國發(fā)病較少, 近年發(fā)現(xiàn)明顯增多,為慢性腹瀉主要病因之一?！九R床表現(xiàn)】起病多緩慢, 少數(shù)急驟, 偶有一呈暴發(fā)性者。 病程多遷延, 呈發(fā)作與緩解期交替, 少數(shù)可持續(xù)并逐漸加重。1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn):腹瀉、 便血和腹痛為最主要癥狀。 重者腹脹、 納差、

47、惡心嘔吐, 體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、出現(xiàn)腸型,可有腹肌緊張、反跳痛等。2. 全身表現(xiàn):可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。3. 腸外表現(xiàn):可有關(guān)節(jié)炎、 結(jié)節(jié)性紅斑、 壞疽性膿皮病、 口腔粘膜潰瘍以及眼部、 肝膽等系統(tǒng)受累。4. 并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、大出血、穿孔、癌變等。【診斷要點】1. 臨床表現(xiàn):有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、 粘液膿血便伴腹痛、 里急后重以及不同 程度的全身癥狀,可有腸外表現(xiàn)。2. 結(jié)腸鏡檢查:為確定診斷的最可靠方法,可見病變呈連續(xù)性、彌漫性分布,粘 膜充血、水腫、脆性增加,易出血及膿性分泌物附著等炎癥表現(xiàn)。重者有多發(fā)性 糜爛或潰瘍,慢性者結(jié)腸袋囊變淺或消失,可有假息肉或橋形粘膜等。3. 鋇灌