城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店資格年審表_第1頁
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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店資格年審表藥店名稱 負(fù) 責(zé) 人 地 址 聯(lián)系電話 法人名稱 法人代表 人員構(gòu)成高級職稱中級職稱初級職稱營業(yè)員其 它合 計(jì)      藥師配置情況姓 名年 齡類 別批準(zhǔn)日期證件號                   藥店基本醫(yī)療保險管理專(兼職人 聯(lián)系電話 本年度醫(yī)療保險服務(wù)量人次總費(fèi)用人均費(fèi)用   基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品供應(yīng)西 藥中成藥數(shù)量供應(yīng)率數(shù)量供應(yīng)率    市醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)中心審核意見     年 月 日市勞動和社會保障局年審結(jié) 論    年 月 日注：1、本表一式三份，用鋼筆或簽字筆填寫； 2、應(yīng)在法人名稱欄內(nèi)加蓋法人章

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