燃?xì)饨?jīng)營許可證申請表

1、燃?xì)饨?jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱（章）： 填表日期： 年 月 日一、基 本 情 況企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼成立時間營業(yè)執(zhí)照注冊號聯(lián)系電話傳真企業(yè)網(wǎng)址電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)注冊資本萬元企業(yè)類型國有 民營 港澳臺商投資 外商投資集體 中外合資(合作)經(jīng)營范圍供氣區(qū)域服務(wù)電話搶險電話燃?xì)庥脩魯?shù)量上一年度燃?xì)怃N售量 噸企業(yè)簡介：二、股東以及股權(quán)結(jié)構(gòu)登記表序號企業(yè)股東名稱股份所占比例三、從業(yè)人員狀況登記表從業(yè)人員總數(shù)管理人員類別層級數(shù)量（名）備注學(xué)歷教育碩士以上大學(xué)本科大學(xué)專科合計專業(yè)技術(shù)人員高級中級初級合計安全管理人員注冊安全工程師注冊高級安全主任注冊中級安全主任注冊

2、初級安全主任安全員合計運行或服務(wù)人員管道巡檢工安檢員灌裝工送氣工電工搶險人員客服人員合計主要安全、技術(shù)管理人員狀況姓名身份證號碼職務(wù)任職資格證書編號發(fā)證機關(guān)四、燃?xì)鈸岆U設(shè)施登記表搶險隊名稱負(fù)責(zé)人電話搶險隊人數(shù)搶險車輛（輛）燃?xì)鈸岆U點一覽表序號名稱地址電話燃?xì)鈸岆U設(shè)備一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量五、燃?xì)庠O(shè)施登記表燃?xì)庠O(shè)施情況設(shè)施名稱數(shù)量（座）備注人工煤氣生產(chǎn)廠儲配站門站氣化站混氣站加氣站灌裝站供應(yīng)站調(diào)壓站管道氣營業(yè)點燃?xì)庠O(shè)施一覽表序號名稱地址設(shè)施類別六、燃?xì)饨邮照尽ε湔?、汽車加氣站登記?設(shè)施名稱設(shè)施地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話傳真營業(yè)執(zhí)照注冊號消防驗收文號竣工驗收日期年 月 日工程造價用地

3、種類占地面積 平方米儲罐資料安裝形式儲罐數(shù)量儲罐總?cè)莘e立方米單罐最大容積立方米主要設(shè)備 項目名稱型號數(shù)量（臺）備用數(shù)（臺）罐裝設(shè)備烴泵壓縮機危運IC卡系統(tǒng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書及編號發(fā)證機關(guān)七、瓶裝燃?xì)夤?yīng)站登記表 供應(yīng)站名稱供應(yīng)站地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話傳真營業(yè)執(zhí)照注冊號消防驗收文號供應(yīng)站等級占地面積 平方米場所產(chǎn)權(quán)人租賃合同備案號人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書及編號發(fā)證機關(guān)八、企業(yè)申報材料目錄序號材料名稱頁數(shù)備注企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，此次填報的燃?xì)饨?jīng)營許可證申請表及附件材料、數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，如有虛假，本人及本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓鞴懿块T及其他有關(guān)部門依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人： （簽名） (蓋章) 年 月 日 所在縣（市、區(qū)）主管部門意見 （蓋章） 年 月 日審批機關(guān)意見（蓋章） 年 月 日備注：廣東省燃?xì)馄髽I(yè)登記表填報單位： （蓋章） 填報時間： 年 月 日企業(yè)名稱詳細(xì)地址成立時間法人代表經(jīng)營負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話技術(shù)負(fù)責(zé)人姓 名職 稱工商營業(yè)執(zhí)照號碼經(jīng)營許可證證號批準(zhǔn)時間經(jīng)營范圍規(guī)模分 支 機 構(gòu) 情 況序 號名 稱詳 細(xì) 地 址經(jīng)營范圍規(guī) 模123456填表說明：“經(jīng)營范圍”欄中填寫“瓶裝液化石油氣、管道