傷寒論中地但頭汗出

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔傷寒論中的但頭汗出傷寒論中述及頭汗的條文共有9 處，如但頭汗出、但頭微汗出、頭汗出、額上微汗出、額上生汗等，這些癥狀的病因和病機(jī)不盡相同，治法亦異。筆者經(jīng)過仔細(xì)研讀，試就傷寒論對“但頭汗出”一癥的病機(jī)認(rèn)識，對比歸納如下。1 無形邪熱郁于胸膈陽明病下后，邪熱未盡，留擾胸膈。如“陽明病，下之，手足溫，不結(jié)胸，心中懊儂，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之” （228 條） 。不結(jié)胸，是下后邪熱未與胸中水飲相結(jié)；因郁熱擾于胸膈，故心中懊儂，饑不能食；邪熱自偏上之胸中部位繼續(xù)熏蒸于上，故但頭汗出而身無汗也。當(dāng)用梔子豉湯清宣胸膈熱。2 “被火”誤治，熱盛津劫太陽中風(fēng)，誤以火劫迫汗，邪熱熾盛，蒸

2、迫津液外泄，津液大傷。太陽中風(fēng)本當(dāng)周身汗出，今“被火”誤治之后，津液虛少，不能溥及全身，故但頭汗出，齊頸而還。如“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗。邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，齊頸而還，腹?jié)M，微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治” （111 條） 。此乃是一派邪火內(nèi)熾，真陰頃刻立盡之象。 其預(yù)后， 取決于津液的存亡。 若小便者，說明津液雖傷，但未盡亡，生機(jī)尚在，故云“可治” 。治宜清熱救陰之法。又陽明病誤用火治，因火與熱合，兩陽相熏灼，使邪熱愈熾，而津液益?zhèn)?，無陰以作汗。如

3、“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃” （200 條） 。熱熾故額上微汗出，津傷則身無汗而小便不利。成無己注日：“其所以無汗者，非腠理閉密也，小便不利者，非氣化不行也，蓋以津液被劫，無陰以化也。 ”3 陰竭于下，陽無所依附而上越三陽合病，因腹?jié)M譫語而誤認(rèn)為陽明腑實(shí)，妄用下法，使陰液竭于下，陽無所依附而上越，故出現(xiàn)額上生汗。如“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之” （219） 條。此所云額汗，其汗必冷，并可伴覓手足逆冷、惡寒、脈微細(xì)等陰盛陽衰之危證，治當(dāng)急以茯苓四逆湯回陽益陰4 邪熱與有形之邪相結(jié)5

4、1 熱與水結(jié)之結(jié)胸證如“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之” （136 條） 。傷寒十余日，表邪化熱入里，與水結(jié)于胸脅，因其熱在水中被郁遏，不能向外透越，故僅見頭微汗出，而周身無汗。此亦是水熱結(jié)胸的特征之一，治宜大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)。4 2 熱與濕結(jié)之發(fā)黃證此首見于太陽表證未解，誤下后形成濕熱發(fā)黃。如“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲心下因硬，則為結(jié)胸。大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出， 余處無汗， 齊頸而還， 小便不利， 身必發(fā)黃” （134條） 。熱為陽邪，欲外越從汗而出，但因濕之粘膩糾纏而不得宣瀉，故但頭汗出

5、，余處無汗，齊頸而還；濕為陰邪，欲下泄而從小便出， 但又被熱邪牽引而不能下行， 故小便不利；熱不得越，濕不得泄，互相蘊(yùn)蒸，故身必發(fā)黃。其次還見于陽明病熱與濕合， 膠結(jié)不解而致發(fā)黃。 如 “陽明病， 發(fā)熱，汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之” （236 條） 。陽明病屬里熱實(shí)證，其主癥是發(fā)熱汗出，由于熱勢向外宣達(dá)，故不能發(fā)黃；若熱與濕合，濕熱郁遏，膠結(jié)不解，出現(xiàn)但頭汗出、齊頸而還、身體無汗，這是濕熱上蒸而不得外散之故；小便不利，是濕熱內(nèi)郁而不得下行所致 濕熱熏蒸，身必發(fā)黃。治宜茵陳蒿湯清熱利濕，使膠結(jié)之濕熱從二便分消

6、。5 3 熱入血室證如“陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門隨其實(shí)而瀉之，濺然入血室。但頭汗出者，刺期門隨其實(shí)而瀉之，濺然汗出則愈” （216 條 ）成無己云： “陽明病，法多汗，以奪血者無汗，故但頭汗出也。 ”因血室隸屬于肝脈，故刺期門穴以瀉其實(shí)，使邪熱從外宣泄，熱散血止，營衛(wèi)得通，津液得復(fù)，身潲然汗出而頭汗得解。6 樞機(jī)不利，水飲內(nèi)結(jié)少陽包括手足少陽兩經(jīng)及膽與三焦兩腑，邪入少陽，少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，每可導(dǎo)致三焦決瀆失常，水飲留結(jié)于胸脅，飲阻陽氣不能宣達(dá)于全身，而反蒸騰于上，則出現(xiàn)“但頭汗出” 。如“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，

7、往來寒熱，心煩者，此為未解也柴胡桂枝干姜湯主之” （147 條） 。柴胡桂枝干姜湯能和解少陽， 溫化水飲， 宣開陽氣， 郁阻之陽氣不再上蒸津液，“但頭汗出”一癥自除。7 少陽陽微結(jié)少陽三焦為水火氣機(jī)之通道，若少陽樞機(jī)不利，邪熱內(nèi)郁不能宣達(dá)于外而上蒸，亦可出現(xiàn)“但頭汗出” 。如“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也” （148 條） 。以上諸癥總由少陽樞機(jī)不利所致，治當(dāng)投用小柴胡湯，使上焦得通， 津液得下， 胃氣因和， 周身濺然汗出， 則表里諸癥悉除。從上述涉及“但頭汗出”的條文可以看出，其出現(xiàn)均在三陽經(jīng)，而三陰病證未見述及。但是從2

8、19 條的三陽合病會(huì)出現(xiàn)“額上生汗”的情況來看，可以推斷三陰病中的少陰陰盛格陽證，也可見額上汗出，且其汗出必冷。但仲景畢竟在少陰病原文中未敘及頭汗出，可見仲景對頭汗出發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識， 主要體現(xiàn)在人體汗出以陽用事這一生理、 病理特征方面。這是因?yàn)椋?“頭為諸陽之會(huì)” ，熱為陽邪，其性有燕騰、外泄二性，不論是熱與有形之邪相結(jié)，還是熱邪位置偏上，或者是虛陽上越等原因，均可使體內(nèi)之熱邪無法從肌膚外泄，從而循經(jīng)上越?？梢姟邦^為諸陽之會(huì)”之“陽” ，不但包括了傷寒論的手足三陰三陽六經(jīng)的生理之陽，而且也包含了人體內(nèi)陽邪為患的病理之陽。素問陰陽別論云：“陽加于陰謂之汗?！焙骨桥R床上常見的癥狀，反映著人體陰陽

9、的盛衰和病邪的性質(zhì)，在傷寒論中對辨汗之法有著非常詳盡的論述，尤其是對“但頭汗出”論述非常典型。筆者認(rèn)為， 傷寒論中導(dǎo)致“但頭汗出”的機(jī)理有 4 個(gè)，即熱與有形之邪相結(jié)、誤用下法導(dǎo)致變證、火劫傷津而熱迫津泄、少陽陽微結(jié)。1 熱與有形之邪相結(jié)1.1 熱與水相結(jié)，結(jié)于胸脅，形成熱實(shí)結(jié)胸證因陽熱內(nèi)陷與體內(nèi)水飲相結(jié)而致結(jié)胸，水熱互結(jié)，熱在其中不能向外透發(fā)，而向上蒸騰，故見但頭汗出而身體無汗。癥見 136 條： “傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭汗出者，大陷胸湯主之。 ”治以大陷胸湯瀉熱逐水并行，使邪氣去，則正氣復(fù)。1.2 熱與血相結(jié)，結(jié)于血室，形成

10、熱入血室證因陽明熱盛， 侵入血室， 邪熱迫血妄行而見 “下血” 之主癥。邪熱趁血室空虛之機(jī)，與血搏結(jié)，致氣機(jī)不通，血熱不得外越而薰蒸于上，故見“但頭汗出” 。癥見 216 條： “陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濮然汗由則愈?！贝唐陂T可利肝氣，瀉肝熱，使氣機(jī)通，血脈和，則汗出邪達(dá)而病愈。1.3 熱與濕相結(jié)，熏蒸肝膽，形成濕熱發(fā)黃證熱為陽邪，欲外越而從汗出，但熱為濕郁不能宣泄外達(dá)而蘊(yùn)結(jié)于里，三焦氣化失司，濕熱熏蒸，故“但頭汗出” 。癥見236 條： “陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必

11、發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！?誤用下法導(dǎo)致變證2.1 誤用下法導(dǎo)致結(jié)胸或濕熱發(fā)黃若誤下后結(jié)胸，則熱與體內(nèi)有形痰水相結(jié)；若不結(jié)胸，則熱 為濕郁而不得外泄，濕熱熏蒸，二者皆可致但頭汗由。癥見 134條：“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則 為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗生，而反惡寒者，表未 解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛。胃中空虛，客氣動(dòng) 膈，短氣躁煩，心中懊 ，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸， 大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗由，余處無汗，齊頸而還， 小便不利，身必發(fā)黃?！?.2 誤用下法導(dǎo)致水熱互結(jié)邪熱與體內(nèi)之水飲郁結(jié)與里，不能外達(dá)而上沖則見“但頭汗 由"。癥見147條：“傷寒

12、五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿 微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗由，往來寒熱，心煩者， 此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”予柴胡桂枝干姜湯和 解樞機(jī)，溫化水飲，氣機(jī)得以宣通，表里調(diào)和，周身汗由， 邪去病解，陽氣暢達(dá)而愈。2.3 誤用下法導(dǎo)致陽氣浮越若里未成實(shí)，誤用苦寒瀉下，必傷伐無辜，使陰液竭于下， 陽氣無所依附而脫于上， 故見“額上生汗”。癥見219條：“三 陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，澹語遺尿。發(fā) 汗則澹語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗生者，白虎 湯主之?！?.4 誤用下法導(dǎo)致熱郁胸膈誤用下法，必然損傷胃氣而致胃中空虛，邪氣乘虛而入，無形之熱歸并于胸膈之間，郁熱上蒸，故“但

13、頭汗生"o癥見228條：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中 懊，饑不能食，但頭汗由者，桓子豉湯主之。”以桓子豉湯清宣胸膈之郁熱則諸證自除。3火劫傷津而熱迫津泄陽熱蒸迫，津液外泄，本應(yīng)周身汗由，然火劫使津液虧虛，則陰不斂陽而陽熱攻于上而由現(xiàn)“但頭汗生”o癥見200條:“陽明病，被火，額上微汗由，而小便不利者，必發(fā)黃。 ”111條：“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕纾?失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲觸，陰虛小便 難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗由，齊頸而還，腹?jié)M 微喘，口干咽爛，或不大便，久則澹語，甚者至啰，手足躁 擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治?！?少陽陽微結(jié)少陽主疏泄，三焦為全身氣機(jī)之通道，今少陽樞機(jī)不利，陽氣郁于里，不能宣發(fā)，但蒸于上，故“但頭汗出” 。癥見 148條： “傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食， 大便硬， 脈細(xì)者， 此為陽微結(jié)， 必有表， 復(fù)有里也。 ”宜小柴胡湯以和解樞機(jī)， 宣通內(nèi)外， 使上焦得通， 津液得下，胃氣因和，周身濮然汗生而解