肝病科臨床路徑

1、丙型肝炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、 丙型肝炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 第一診斷為丙型肝炎（二）診斷依據(jù)。1 急性丙型肝炎的診斷 流行病學(xué)史： 有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的 HCV 暴露史。輸血后急性 丙型肝炎的潛伏期為216周（平均7周），散 發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究 。 .臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼 痛等，少數(shù)伴低熱， 輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患 者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無(wú)明顯癥狀 ，表現(xiàn)為隱匿性感染。 .實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA 陽(yáng)性。 HCV RNA 常在 ALT 恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰， 但也有 A

2、LT 恢復(fù)正常而 HCV RNA 持續(xù)陽(yáng)性者。有上述 1+2+3 或 2+3 者可診斷。2 慢性丙型肝炎的診斷 .診斷依據(jù)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、 無(wú)肝炎史，但肝臟組織 病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體 征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析 ，亦可診斷。 .病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病 與寄生蟲病學(xué)分會(huì) 、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案（2000 年，西安）中關(guān)于肝臟炎 癥和纖維化分級(jí)、 分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV 單獨(dú)感染極少引起重型肝炎， HCV 重疊 HBV 、 HIV 等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。 HCV 感染所

3、 致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞 急性和慢性經(jīng)過(guò)。 .慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是 機(jī)體異常免疫反應(yīng) 所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征（ sjogren syndrome ）、扁平苔蘚、 腎小球腎炎、混合型冷球蛋白 血癥、 B 細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。 肝硬化與 HCC ：慢性 HCV 感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性 肝纖維化所致的肝硬化 和 HCC。 混合感染： HCV 與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為 混合感染。我國(guó) HCV 與 HBV 或 HIV 混合感染較為多見。 肝臟移植后 HCV 感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植

4、后 復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展 速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。 一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并 發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能 正常的肝硬化患者。 肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí) HCV RNA 水平 及移植后免疫抑制程度有關(guān)。（三）治療方案的選擇。 抗病毒治療是丙型肝炎最有效的治療方法， 能清除或持續(xù)抑制體 內(nèi)的HCV ,以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC , 并提高患者的生活質(zhì)量。干擾素（IFN） a是抗HCV的有效藥物，包括普 通IFN a、復(fù)合IFN和聚乙二醇（PEG）化干擾素a （PEG-IFN a）。PEG-IFN a與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案

5、，其次是普通 IFN a或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFN a。因此，如無(wú) 利巴韋林的禁忌證，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 20-30 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合丙型肝炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六) 住院期間檢查項(xiàng)目。1. 入院后必須完成的檢查：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血；(2)肝功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、HBVM 、 HCVM ；( 3)。自身免疫抗體和甲狀腺功能( 4 ) HCV-RNA 定量檢測(cè)，如常規(guī)

6、檢測(cè)方法測(cè)不到病毒，則需 用超高敏 -HCVRNA 方法檢測(cè)( 5 ) HCV 基因分型檢測(cè)( 6 )腹部超聲、胸正側(cè)位片2. 根據(jù)患者具體情況可選擇是否做肝穿刺病理檢查(七) 肝穿刺術(shù)。1. 適應(yīng)證：丙型肝炎患者沒有禁忌癥均可做肝穿刺檢查 2目的：對(duì)丙型肝炎的類型診斷、分級(jí)，病情追蹤，療效考核 及預(yù)后的判斷。3. 術(shù)前準(zhǔn)備：在術(shù)前 1 2 天，患者需要進(jìn)行常規(guī)肝臟生化檢查、 凝血功能檢測(cè)、血常規(guī)、血小板檢測(cè)、胸透和腹部超聲檢查。術(shù)前 1 天，要用超聲定位穿刺點(diǎn)，并了解周圍有無(wú)較大血管或腫大的膽囊。 術(shù)前 1 天和手術(shù)當(dāng)天，要肌注維生素 K110 毫克各 1 次，術(shù)前，醫(yī)生 還要向患者說(shuō)明配合

7、穿刺的注意事項(xiàng)， 練習(xí)送氣以及消除患者的恐懼 和緊張?；颊咝g(shù)前半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏，排空小便。4. 麻醉方式：局部麻醉；5. 術(shù)后處理：需要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏等，術(shù)后要絕對(duì)臥床24小時(shí)。臥床 24 小時(shí)后患者可起床進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)。肝穿刺活檢后， 患者可能會(huì)出現(xiàn)局部疼痛， 包括活檢部位的不適、 放射至右肩的疼痛和短暫的上腹痛。這些都屬于正常情況，可以適當(dāng) 進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。 只有極少數(shù)的患者在穿刺活檢后會(huì)出現(xiàn)有臨床意義的 出血，出血可在腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)或者肝臟內(nèi)；發(fā)生肝臟膽汁外漏或者穿透膽囊可以引起膽汁性腹膜炎。但是，大多數(shù)并發(fā)癥都發(fā)生在活檢后 3 小時(shí)內(nèi)。（八）保肝藥物的應(yīng)用。按慢性肝炎治療要求，選用保

8、肝藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肝功能回復(fù)正常2. 確定干擾素和利巴韋林的副作用不會(huì)引起臨床問(wèn)題， 主要指患 者臨床癥狀，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋 白等在可接受的范圍內(nèi)。（十）變異及原因分析。1.注射干擾素后出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)熱、頭痛及全身酸痛經(jīng)處理后仍不能 耐受；出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞和血小板降低經(jīng)處理仍不能維持在可接 受范圍。2.干擾素誘發(fā)自身免疫性疾病、抑郁癥等。3. 利巴韋林誘發(fā)嚴(yán)重溶血導(dǎo)致貧血4 以上情況均導(dǎo)致治療方案實(shí)施困難，需調(diào)整藥物劑量、糾正藥 物引起的副作用，從而延長(zhǎng)住院天數(shù)，費(fèi)用增加。（十一）費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)。 （5000-7000 ）二、丙型肝炎臨床路徑表單適用對(duì)象

9、：第一診斷為 丙型肝炎（ICD-10 : 74+ R18）患者姓名： 性另U： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日飛院日期: 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日:20-30天時(shí)間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作完成詢問(wèn)病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項(xiàng)目制訂初步治療方案對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)丙型肝炎的宣教上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情，并簽署肝穿刺檢查同意書肝穿刺術(shù)觀祭肝穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、疼痛等）完成穿刺記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理普通飲食保肝藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、血生化、血糖

10、、血型、凝血功能、AFP HBV長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理普通飲食保肝藥物臨時(shí)醫(yī)囑：肝穿刺術(shù)其他檢查（酌情）主要 護(hù)理 工作功能 HCV基因分型及HCVRN定量檢測(cè)腹部超聲、胸正側(cè)位片必要時(shí)行：肝穿刺病理檢查 準(zhǔn)備其他檢查（酌情）入院宣教健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成 相關(guān)檢查完成護(hù)理記錄記錄入院時(shí)患者體重基本生活和心理護(hù)理肝穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、疼痛及穿刺點(diǎn)滲血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無(wú)1.2.有，原因:無(wú) 有，原因:1 .2.護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3-10天住院第11-20天住院第21

11、-30天上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，完成病歷記錄完成病歷記錄確定患者可以出根據(jù)檢查結(jié)果，結(jié)合觀察藥物反應(yīng)和副院病人實(shí)際情況，確定作用完成上級(jí)醫(yī)師查干擾素+利巴韋林治房記錄、出院記主療的具體方案并實(shí)施錄、出院證明書要和病歷首頁(yè)的填診寫療通知出院工向患者交待出院作注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)今日出院三級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理普通飲食普通飲食普通飲食出院帶藥保肝藥物保肝藥物囑定期血常規(guī)，干擾素干擾素肝功及HCVRN重利巴韋林利巴韋林疋量占八、臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)需更改干擾門診隨診醫(yī)根據(jù)病情需要下達(dá)布素

12、或利巴韋林計(jì)量囑洛芬或其他藥物，減臨時(shí)醫(yī)囑：輕藥物反應(yīng)復(fù)杳血常規(guī)和肝功根據(jù)病情需要下達(dá)升粒細(xì)胞藥物和糾正貧血及其他改善干擾素和利巴韋林副作用的藥物主基本生活和心理護(hù)理基本生活和心理護(hù)幫助患者辦理出要觀察藥物反應(yīng)和副作理院手續(xù)、交費(fèi)等護(hù)用觀察藥物反應(yīng)和副事宜理正確執(zhí)行醫(yī)囑作用出院指導(dǎo)工認(rèn)真完成交接班正確執(zhí)行醫(yī)囑作認(rèn)真完成交接班病無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú)有，原因：情1.1.1 .變2.2.2.異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名病毒性慢性肝炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）、病毒性慢性肝炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病毒性慢性肝炎（ ICD-B18.101;103;201;202;901;902;

13、810;811）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 傳染病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社），實(shí)用傳染病學(xué)（第 3 版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著， 人民衛(wèi)生出版社）2005 年病毒性肝炎防治指南 等國(guó)內(nèi)臨床診療指 南符合病毒性慢性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) :1. 肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型、丁型肝炎或肝炎病毒 攜帶史 ,本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。2. 發(fā)病日期不明確或無(wú)肝炎病史 ,但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性 肝炎改變 ,或根據(jù)臨床癥狀、 體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查符合慢性肝炎 表現(xiàn)者。根據(jù)肝功能損傷程度臨床分為：（1）輕度:病情較輕，癥狀不明顯肝功能指標(biāo)僅 12

14、項(xiàng)輕度異常。（2）中度 : 癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。 重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀如乏力、食欲減退、腹脹、 尿黃等 ,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因,且無(wú)門靜脈咼壓者。ALT和（或）AST反復(fù)或持續(xù)升咼,白蛋白降低，丙種球蛋白 明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白w 32g /L、總膽紅素大于 5倍正 常值上線、凝血酶原活動(dòng)度大于 40%但小于 60%（ 或凝血酶原時(shí)間大 于對(duì)照5秒以上）、膽堿酯酶V 2500U/L,四項(xiàng)檢測(cè)有一項(xiàng)達(dá)上述程度 者即可診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 傳染病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社），實(shí)用傳染病學(xué)（第

15、 3 版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著， 人民衛(wèi)生出版社）2005 年病毒性肝炎防治指南 等國(guó)內(nèi)臨床診療指 南1. 一般治療（適當(dāng)休息、不宜過(guò)，戒酒、停用有損肝功的藥物。如 ALT 明顯增高，甚至出現(xiàn)黃疸，則應(yīng)盡量臥床休息。高蛋白、低脂 肪、高維生素飲食） 。2. 藥物治療 （抗病毒、 減輕肝細(xì)胞炎癥、 改善和恢復(fù)肝功能及減 輕肝纖維化 ）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2030 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811 病毒性慢性肝炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷

16、的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 入院后必須完成的檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及潛血；肝 腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、 肝炎病毒血清標(biāo)記物檢測(cè)、 肝炎病毒核酸檢測(cè)、甲胎蛋白或腫瘤四項(xiàng)、梅毒及艾滋病抗體；腹部 超聲、胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇：腹部CT、肝活檢；甲狀腺功、血脂、干擾素水平及干擾素抗體 測(cè)定、病毒基因分型、 HBV 耐藥突變株檢測(cè)、血細(xì)胞族化抗原 + 活化 淋巴細(xì)胞、肝炎相關(guān)抗體；（七）藥物應(yīng)用。1. 保肝降黃：甘草酸胺類、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺、促肝細(xì)胞生 長(zhǎng)素、腺苷蛋氨酸等。2. 抗病毒 :根據(jù)患者的具體情況 ,選擇干擾素

17、和 （或 ）核苷類似物。3. 免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化。4. 中醫(yī)中藥及其它治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 臨床癥狀明顯減輕或緩解 ;2. 肝功能好轉(zhuǎn) ALTV 80 U/L（九）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如自發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌等）退出本路徑。2. 進(jìn)展為慢性重型肝炎或肝硬化退出本路徑。3. 病情遷延不愈或頑固性黃疸，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延 長(zhǎng)、費(fèi)用增加。（九）費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)。 （ 5000-7000 ）二、病毒性慢性肝炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為病毒性慢性肝炎(ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811)患者姓名： 性另U： 年齡： 門診號(hào)：

18、住院號(hào)： 住院日期： _年_月_日飛院日期年_月_ 標(biāo)準(zhǔn)住院日:20-30天時(shí)間1住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作完成詢問(wèn)病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項(xiàng)目制訂初步治療方案對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)慢性肝炎的宣教上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：傳染科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食 5% GS 250ml + 復(fù)方甘草酸 苷 60ml qd ivgtt、5% GS250/100ml+復(fù)方一氯醋酸一 異丙胺 80mg qd ivgtt ; 亮 菌甲素 3/5mg qd ivgtt益肝靈分散片2粒tid po ;長(zhǎng)

19、期醫(yī)囑：傳染科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食保肝降黃疸治療 臨時(shí)醫(yī)囑：酌情臨時(shí)醫(yī)囑:血、尿、便常規(guī)、便潛血肝腎功能、血糖、血型、凝 血功能、電解質(zhì)、肝炎病毒 血清標(biāo)記物檢測(cè)、梅毒及愛 滋病抗體、肝炎病毒核酸檢 測(cè)、甲胎蛋白或腫瘤四項(xiàng)、腹部超聲、胸片、心電圖、必要時(shí)行：腹部CT肝活檢、 血脂、血細(xì)胞族化抗原+活化 淋巴細(xì)胞、甲狀腺功能、肝 炎相關(guān)抗體、HBV耐藥株檢 測(cè)基本生活和心理護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班入院宣教主要 護(hù)理 工作健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查完成護(hù)理記錄病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3-7天住

20、院第8- 19天住院第20 30天上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，完成病歷記錄完成病歷記錄確定患者可以出評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整評(píng)價(jià)治療療效調(diào)整院治療藥物治療藥物完成上級(jí)醫(yī)師查根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治房記錄、出院記主療方案（如加用抗病錄、出院證明書要毒、調(diào)節(jié)免疫抗纖維和病歷首頁(yè)的填診化治療等）寫療通知出院工向患者交待出院作注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：傳染科護(hù)理常規(guī)傳染科護(hù)理常規(guī)今日出院二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理普食富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食出院帶藥保肝降黃疸治療保肝降黃疸治療囑定期肝功能及 阿德夫韋0.01 qd po抗病毒及調(diào)節(jié)免

21、疫相關(guān)項(xiàng)目或拉米夫疋0.1 qd po抗纖維化治療門診隨診重或替比夫疋0.6 qd po臨時(shí)醫(yī)囑：占八、或恩替卡韋0.5mg qd復(fù)查肝功及相關(guān)異醫(yī)po ；常項(xiàng)目囑胸腺肽 a -1 1.6 mg 2次/周皮下注射（酌情）參靈肝康膠囊 4粒tid po 或強(qiáng)肝片4粒 tid po臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)主 要 護(hù) 理 工 作基本生活和心理護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班基本生活和心理護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班幫助患者辦理出 院手續(xù)、交費(fèi)等 事宜出院指導(dǎo)病 情 變 異 記 錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1 .2.護(hù)士簽名醫(yī) 師 簽 名肝硬化腹水臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院20

22、12年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10 : K74 + R18 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社），2004 年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南及 美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南（ 2009 年版）等國(guó)內(nèi)、外 臨床診療指南。1. 符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的 臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2. 有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等； 腹部超聲或 CT 檢查證實(shí)存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)

23、（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社），2004 年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南及 美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南（ 2009 年版）等國(guó)內(nèi)、外 臨床診療指南。1. 一般支持治療：（1）休息；（2）飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化的食物為宜。能量攝取：35-45kcal/（kg），蛋白攝?。?.2-1.5g/（kg d）。（3） 控制水和鈉鹽的攝入：每日攝鈉不超過(guò)2000mg ，不必嚴(yán) 格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量不 超過(guò)前一日尿量加 500ml 為宜。（4）消除病因及誘因： 如戒酒、 停用有損肝功的藥物、 限制過(guò)量鈉 鹽攝入等。2 .藥物治療：（

24、 1 ）利尿藥治療：一般口服螺內(nèi)酯和呋噻米，聯(lián)合使用。初始劑 量易少，呋噻米 20mg qd 、螺內(nèi)酯 20mg bid ，后根據(jù)尿量酌情調(diào) 整劑量。效果不佳時(shí)劑量按照螺內(nèi)酯：呋塞米的 5:2 比例逐步增加劑 量。如口服效果不佳， 可靜脈使用呋噻米。 若條件允許可用托拉塞米， 可取得較好的療效。監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)口服氯化鉀緩釋片。（2 ）保護(hù)肝細(xì)胞藥物 :用于肝功異常的肝硬化患者。 如還原型谷胱 甘肽等。（4）補(bǔ)充蛋白：使用復(fù)方氨基酸膠囊，根據(jù)病情應(yīng)用血漿、白蛋 白等。（5 ）抗病毒藥物：若肝功異常， HBV-DNA 高者，可考慮抗乙肝 病毒治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-14 天。（五）進(jìn)入路

25、徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K74 R18 肝硬化腹水疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 入院后必須完成的檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血； 肝腎功能、 電解質(zhì)、 血糖、凝血功能、 甲胎蛋白 （AFP）、HBV 、HCV ； 腹水檢查：腹水常規(guī)；腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇：感染性疾病篩查、血型；腹水病原學(xué)檢查;肝膽脾CT,胃鏡檢查；（七）腹腔穿刺術(shù)。1. 適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并 發(fā)自發(fā)性

26、腹膜炎者。2. 術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或 DIC ；3. 麻醉方式：局部麻醉；4. 術(shù)后處理： 觀察病情變化， 必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白 （大量放腹水時(shí)， 應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充 8-10g 白蛋白計(jì)算）。（八）保肝、利尿劑及抗病毒藥物的應(yīng)用。1. 按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2. 利尿劑：?jiǎn)斡冒搀w舒通或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米。3. 抗病毒藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹脹癥狀緩解。2. 腹圍減小。3. 體重穩(wěn)步下降。4. 無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。 （十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝 性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺

27、部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3. 頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。 （十一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制： 4000-7500 元。二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 肝硬化腹水(ICD-10 : 74+ R18) 患者姓名： 性另U： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日飛院日期: 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日:10-14天時(shí)間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作完成詢問(wèn)病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項(xiàng)目制訂初步治療方案對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及豕屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書對(duì)腹水

28、量不大或肥胖患者行超聲腹水定位腹腔穿刺術(shù)觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥 (出血、血腫等)完成穿刺記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：感染科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測(cè)體重+腹圍Qd利尿劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：感染科科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測(cè)體重+腹圍Qd利尿劑保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、AFP HBV HCV腹水檢杳腹部超聲、胸正側(cè)位片、心 電圖必要時(shí)行：腹水病原學(xué)檢杳，腹部CT其他檢杳（酌情）保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：腹腔穿刺術(shù)腹水常規(guī)、腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時(shí)）白蛋白、血漿靜滴（必要時(shí)）其他檢杳（酌情）主要 護(hù)理 工作入院宣教健康宣

29、教：疾病相關(guān)知識(shí)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢杳完成護(hù)理記錄記錄入院時(shí)患者體重和腹圍基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺 點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及 時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：4無(wú) 有，原因：4護(hù)士簽名11簽名醫(yī)師名-時(shí)間住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，完成病歷記錄完成病歷記錄確定患者可以出評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治評(píng)價(jià)治療療效，若評(píng)院療藥物（無(wú)浮腫者每天價(jià)為難治性腹水，可完成上級(jí)醫(yī)師查體重減輕300-500g，有選擇：房記錄、出院記主

30、下肢浮腫者每天體重減1.系列性、治療性腹錄、出院證明書要輕800-1000g時(shí)，無(wú)須腔穿刺術(shù)和病歷首頁(yè)的填診調(diào)整藥物劑量）2.轉(zhuǎn)外科治療寫療根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果通知出院工決定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)向患者交待出院作診注意事項(xiàng)及隨診根據(jù)腹水檢測(cè)結(jié)果調(diào)整時(shí)間治療方案（如加用抗感若患者不能出染治療等）院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：感染科護(hù)理常規(guī)感染科護(hù)理常規(guī)今日出院二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理低鹽飲食低鹽飲食低鹽飲食出院帶藥記24小時(shí)液體出入量記24小時(shí)液體出入囑定期監(jiān)測(cè)肝腎重測(cè)體重+腹圍Qd量功能及血電解質(zhì)占八、利尿劑測(cè)體重+腹圍Qd門診隨診醫(yī)保肝利尿劑囑抗病毒藥物保肝臨時(shí)醫(yī)囑

31、：抗病毒藥物根據(jù)病情需要下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：酌情復(fù)查：肝、腎功、根據(jù)病情需要下達(dá)電解質(zhì)測(cè)定主基本生活和心理護(hù)理基本生活和心理護(hù)理幫助患者辦理出要監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及監(jiān)督患者進(jìn)行出入量院手續(xù)、交費(fèi)等護(hù)體重測(cè)量及體重測(cè)量事宜理正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑出院指導(dǎo)工認(rèn)真完成交接班認(rèn)真完成交接班作病 情 變 異 記 錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1 .2.護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師 簽 名慢性支氣管炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、慢性支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性支氣管炎（ICD-10 : J42.X02 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)內(nèi)科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）。1

32、. 慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)2年或以上者。2. 如每年發(fā)病持續(xù)不足 3 個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如 X 線、肺功能等）亦可診斷。3. 排除其他心、 肺疾患 （如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、 支氣管哮喘、 支氣管擴(kuò)張、 肺癌、心臟病、 心功能不全、 慢性鼻炎等） 引起的咳嗽、 咳痰或伴有喘息等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)內(nèi)科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 預(yù)防措施：戒煙和避免煙霧刺激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。2. 控制感染。3. 祛痰、止咳。4. 解痙、平喘。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7 - 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 ICD

33、-10：J42.x02 慢性支氣管炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理， 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1. 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3 ）病原學(xué)檢查及藥敏；（ 4 ）胸部正側(cè)位片、心電圖。2. 根據(jù)患者情況可選擇：血?dú)夥治?、胸?CT、肺功能、有創(chuàng)性檢 查等。（七）選擇用藥。1. 抗感染治療。2. 祛痰、止咳藥物。3. 解痙、平喘藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀明

34、顯緩解。2. 沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1. 治療無(wú)效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)檢查 及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。（十）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制。（3000-4000 元）二、慢性支氣管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 慢性支氣管炎（ICD-10 : J42.X02）患者姓名： 性另U： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日7- 14 天日 期住院第1 - 3天住院期間主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師

35、查房明確診斷，決定診治方案完善入院檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果注意觀察咳嗽、痰量的變化病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一 /二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）情）根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物抗菌藥物祛痰劑祛痰劑支氣管舒張劑（必要時(shí)）重支氣管舒張劑（必要時(shí)）止咳藥（必要時(shí)）占八、止咳藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)杳血常規(guī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)復(fù)查胸片（必要時(shí)）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)異常指標(biāo)復(fù)查蛋白（CRP、凝血功能、感染性疾病原學(xué)檢查（必要時(shí)）病篩

36、查痰病原學(xué)檢查及藥敏胸部正側(cè)位片、心電圖血?dú)夥治?、胸部CT、肺功能（必要時(shí)）有創(chuàng)性檢杳（必要時(shí)）主 要護(hù) 理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本，協(xié)助患者 完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育觀察患者般情況及病情變化注意痰液變化觀察藥物療效及不良反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法， 指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰 方法疾病相關(guān)健康教育病 情變 異記 錄無(wú) 有，原因：1.2無(wú) 有，原因：1.2.護(hù) 士簽名醫(yī) 師簽 名日 期出院前1 -3天出院日主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)價(jià)治療效果確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

37、完成出院小結(jié)向患者交代出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物祛痰劑支氣管舒張劑（必要時(shí)）止咳藥（必要時(shí)）根據(jù)病情調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、胸片檢查（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥門診隨診主觀察患者般情況幫助患者辦理出院手續(xù)要注意痰液的色、質(zhì)、量變化出院指導(dǎo)護(hù)觀察療效、各種藥物作用和副作理用工恢復(fù)期生活和心理護(hù)理作出院準(zhǔn)備指導(dǎo)病無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：情1.1.變2.2.異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版） 一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為社區(qū)獲

38、得性肺炎（非重癥） （ICD-10：J15.901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)內(nèi)科學(xué) （第八版，人民衛(wèi)生出版社） ，社區(qū)獲得性肺炎 診斷和治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)， 2006 年）1. 新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性 痰，伴或不伴胸痛。2. 發(fā)熱。3. 肺實(shí)變體征和 （或）聞及濕性 啰 音。4. 白細(xì)胞數(shù)量10 X1O9/L或4 X1O9/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5. 胸部 X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴 或不伴胸腔積液。以上 1-4 項(xiàng)中任何 1 項(xiàng)加第 5 項(xiàng)，除外非感染性疾病后， 可明確 臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)內(nèi)科學(xué) （第八

39、版，人民衛(wèi)生出版社） ，社區(qū)獲得性肺炎 診斷和治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)， 2006 年）1. 支持、對(duì)癥治療。2. 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。3. 根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 ICD-10 ：J15.901 社區(qū)獲得性肺炎疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第 1-3 天。1. 必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝

40、、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3 ）病原學(xué)檢查及藥敏；（ 4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2. 根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治觥⑿夭緾T、 D- 二聚體、血氧飽和度、 B 超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1. 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8 小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。2. 藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2014 版和 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)， 2006 年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3. 初始治療 2-3 天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌 藥物。4. 對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀好

41、轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò) 72 小時(shí)。2. 影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1. 伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3. 常規(guī)治療無(wú)效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制。 （ 5000-7000 ）二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 社區(qū)獲得性肺炎 （ICD-10 ： J15.901）住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房主進(jìn)行病情初步評(píng)估核查輔助檢查的結(jié)果是否有異要上級(jí)醫(yī)師查房常診評(píng)估特定病

42、原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整療行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物工幵化驗(yàn)單，完成病歷書寫觀察藥物不良反應(yīng)作住院醫(yī)師書寫病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）重吸氧（必要時(shí)）吸氧（必要時(shí)）占八、抗菌藥物抗菌藥物醫(yī)祛痰劑祛痰劑囑臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情調(diào)整抗困藥物 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、對(duì)癥處理CRR感染性疾病篩查復(fù)杳血常規(guī)病原學(xué)檢查及藥敏胸正側(cè)位片、心電圖 血?dú)夥治觥⑿夭?CT血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時(shí)）對(duì)癥處理胸片檢查（必要時(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時(shí)）有創(chuàng)性檢杳

43、（必要時(shí)）護(hù)理 工 作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃隨時(shí)觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者兀成頭驗(yàn)至檢查及輔助檢杳觀察患者般情況及病情變化注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病 情 變 異 記 錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師 簽 名時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主上級(jí)醫(yī)師查房完成出院小結(jié)要評(píng)估治療效果向患者交待出院后注意事項(xiàng)診確定出院后治療方案預(yù)約復(fù)診日期療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診重吸氧（必要時(shí)）占八、抗菌藥物醫(yī)

44、祛痰劑囑根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)杳血常規(guī)、胸片（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查觀察患者般情況幫助患者辦理出院手續(xù)主要觀察療效、各種藥物作用和副出院指導(dǎo)護(hù)理作用工作恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10 :J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)內(nèi)科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南 （2012年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病 學(xué)組）1有慢性阻塞

45、性肺疾病病史。2. 出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3. 患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多， 或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)內(nèi)科學(xué)-呼吸病學(xué)分冊(cè)（第八版，人民衛(wèi)生出版社），COPD 診治指南（2012年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞 性肺疾病學(xué)組）1. 根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案。2. 必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : J44.001/J44.101 慢性阻塞性肺疾 病急性加重期疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾

46、病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑（六）入院后第1-3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、D-二聚體（D-dimer ）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3 ）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時(shí)）。2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部 CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1. 戒煙。2般治療：吸氧，休息等。3. 對(duì)癥治療：止咳、化痰、平喘等。4. 抗菌藥物。5. 處理各種并發(fā)癥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1

47、. 癥狀明顯緩解。2. 臨床穩(wěn)定24小時(shí)以上。（九）變異及原因分析。1. 存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2. 病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。 （十）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制。（6000-7000 ）二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10 :J44.001/J44.101 ）患者姓名 : 性另U： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào):住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-21 天時(shí)間住院第1-3天住院期間詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房主進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估輔助檢查的結(jié)果要上級(jí)醫(yī)師查房病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)診明確診斷，決定診治方案整治療方案，處理可能發(fā)生療幵化驗(yàn)單的并發(fā)癥工完成病歷書寫觀察藥物不良反應(yīng)作指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用住院醫(yī)師書寫病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： AECOP護(hù)理常規(guī) AECOP護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 一三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病控制性氧療情）重心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) （必要時(shí)）控制性氧療占八、吸痰（必要時(shí)）心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必醫(yī)抗菌藥物要時(shí)）囑祛痰劑、支氣管舒張劑吸