病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評分表試行

1、環(huán)節(jié)質(zhì)量評分表項目分值（分）質(zhì)量要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（分）得分（分）（一）病歷質(zhì)量70圍繞主訴記錄患者本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。?？撇v按本?？埔笥涗洝?.主訴：簡潔明了，不超過20字；完整，包含癥狀+部位+時間能推斷出第一診斷。2.現(xiàn)病史：應(yīng)與主訴一致，有鑒別診斷資料；能反映主要疾病的發(fā)展變化過程；簡要記述入院前（包括門診、院外等）的診療過程、主要檢查及療效；重點突出、層次清楚、概念明確。既往史、個人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。3.體格檢查：一般項目齊全；各系統(tǒng)檢查有序、齊全。陽性體征及與這段有關(guān)的陰性體征均需詳細(xì)記錄；有?？苹蛑攸c檢查（根據(jù)各專業(yè)要求）。

2、醫(yī)療文書無上級醫(yī)師及時簽名。2/處未及時完成入院記錄（一般病人入院24小時內(nèi)、為重病人6小時內(nèi)）。5未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄。5一般項目填寫不完整。0.5/項缺主訴或主訴描述有缺陷。10缺現(xiàn)病史。10主訴與現(xiàn)病史不符合。5發(fā)病誘因描述不清楚。2缺既往史1既往史與主要診斷、治療相關(guān)的內(nèi)容有重要缺陷。1個人史、生活習(xí)慣應(yīng)記錄有無藥物嗜好。2個人史與主要診斷、治療相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，如到某些疾病的疫區(qū)。1缺婚育史。2缺家族史。1缺體格檢查，或體格檢查有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救。10項目分值（分）質(zhì)量要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（分）得分（一）病歷質(zhì)量704.診斷：診斷正確完整、依據(jù)充分、主

3、次有序，有注冊醫(yī)師簽字和意見；修正診斷，必須有上級醫(yī)師簽名并記錄時間（記錄在左下角）；補(bǔ)充診斷，主管醫(yī)師可以補(bǔ)充，但必須簽名并記錄時間（記錄在左下角。體格檢查遺漏重要陽性體征。2/處體查遺漏有鑒別診斷意義的重要陰性體征1/處體格檢查順序顛倒2體格檢查記錄有其它缺陷1/處需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r記錄，或?qū)？魄闆r未單獨列項10?？魄闆r記錄有缺陷2/處缺初步診斷（入院診斷）10初步診斷、修正或補(bǔ)充診斷書寫有缺陷2/處主要疾病漏診20次要診斷漏診2/項傳染病漏報10病歷分型錯誤，實為C、D型降為AB型10/份其他缺陷，如上級醫(yī)師未修改或未簽字1/處1.首次病程記錄：應(yīng)注明時間，要有一般項目（姓名、

4、性別、年齡、病程等）、病例特點（含主訴、重要病史、體征及輔助檢查）、擬診討論（含診斷依據(jù)，C、D型病例需要的鑒別診斷，初步診斷）、病例分型和診療計劃。2.日常病程記錄：應(yīng)重點突出，有分析、有綜合、有措施、有效果觀察；有記錄更改重要醫(yī)囑的原因，檢查結(jié)果異常的分析和處理；要有向患者（或其授權(quán)人）交代病情及其意愿的缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）和診療計劃。10未按要求規(guī)范書寫首次病程記錄。2/處初步診斷（入院診斷）不規(guī)范，診斷依據(jù)不充分。2/項鑒別診斷不規(guī)范，鑒別診斷依據(jù)不充分。2/項未在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄（一般病人8小時，危重病人2小時內(nèi)）。5缺新患者入院頭

5、3天連續(xù)病程記錄。1/天項目分值（分）質(zhì)量要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（分）得分（分）（一）病歷質(zhì)量70記錄；搶救病歷有搶救記錄，包括病情變化、搶救措施、搶救效果、參加搶救的人員名稱、職稱、職務(wù)等；新患者住院后頭三天應(yīng)有連續(xù)病程記錄（即住院當(dāng)天的首次病程記錄+第一天+第三天的病程記錄），住院超過30天的應(yīng)有階段小結(jié)；出院前一天要有記錄，包括病情、上級醫(yī)生意見及出院醫(yī)囑等；病程記錄病?；颊咧辽?次/天，病重患者至少1次/2天，病情穩(wěn)定的患者至少1次/3天，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少1次/5天?；颊卟∏樽兓皶r記錄。3.上級醫(yī)師查房記錄：首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)完成（危重病人、疑難病人2小時內(nèi)）

6、，記錄內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷考慮及依據(jù)、鑒別診斷及分析、診療計劃等。第一次上級醫(yī)師查房記錄要體現(xiàn)出患者或授權(quán)人的病情知情及其意愿情況。嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度并記錄，上級醫(yī)師對病危患者查房1次/天，病重患者查房至少1次/2天，患者入院三天內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見。4.操作當(dāng)日有記錄。未執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度并記錄。3/處未做到上級醫(yī)師查房對病?；颊咧辽?次/天，對病重患者至少1次/2天。10首次上級醫(yī)師查房記錄：一般病人未在48小時內(nèi)完成；危重病人未在2小時內(nèi)完成。10未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄至少1次/3天，慢性病患者至少1次/5天（10天以內(nèi)）。1/處病程記錄中重要的病情變化未記錄。2/處病程

7、記錄中未反應(yīng)特殊檢查（治療）的情況。2/處病程記錄中病情變化無分析和相應(yīng)的處理意見。2/處病程記錄中未反應(yīng)重要醫(yī)囑更改的理由。2/處缺對一般檢查化驗異常結(jié)果的分析和處理意見。2/處對影響患者生命或主要診療的重要異常輔助檢查結(jié)果未及時分析、處理。10/處有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄（患者或其授權(quán)人簽名放棄搶救者除外）10搶救記錄有缺陷。1/處未在6小時內(nèi)完成搶救記錄。2/處病危、病重通知無家屬簽字。4/處交接班記錄有缺陷或缺交（接）班記錄。2/處未在規(guī)定的時間內(nèi)完成交（接）班記錄。2/處?？苹颊呷睂？萍敖邮沼涗?。10轉(zhuǎn)入（出）記錄有缺陷。2/處未在24校內(nèi)完成轉(zhuǎn)入（出）記錄。1/處住院30天無階段小結(jié)。

8、10項目分值（分）質(zhì)量要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（分）得分（分）（一）病歷質(zhì)量705.轉(zhuǎn)入（出）、交接班、會診、病例討論等有記錄。6.實驗室及器械異常的檢查結(jié)果要有記錄、分析。7.凡手術(shù)患者應(yīng)有術(shù)前小結(jié)和手術(shù)記錄及麻醉記錄，大型手術(shù)（3類及3類以上）應(yīng)有術(shù)前討論記錄（急診搶救手術(shù)除外）。手術(shù)記錄應(yīng)由第一手術(shù)者在術(shù)后24小時書寫，特殊情況下由第一助手書寫，第一術(shù)者簽字確認(rèn)。術(shù)后連續(xù)3天（含當(dāng)日）病程記錄。搶救記錄及時完成，特殊情況下6小時內(nèi)補(bǔ)記。8.?？撇v應(yīng)有?？魄闆r記錄，轉(zhuǎn)科患者應(yīng)有轉(zhuǎn)科及接受記錄，有困難時請相應(yīng)?？漆t(yī)師會診并有會診記錄。特殊或有創(chuàng)診療措施實施需上級醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療由科主任審批

9、，并有相應(yīng)病程記錄。主要治療方案和修改治療方案應(yīng)有上級醫(yī)師批準(zhǔn)，因治療出現(xiàn)副作用應(yīng)報告上級醫(yī)師，均有相應(yīng)病程記錄。階段小結(jié)有缺陷。2缺會診記錄單（或會診記錄）。2/次會診記錄有缺陷。1/處病程記錄未反映會診意見和執(zhí)行情況。1/次缺特殊檢查（治療）操作記錄。5特殊檢查（治療）操作有缺陷。2缺出院前一天病程記錄。1上級醫(yī)師查房記錄有缺陷，無上級醫(yī)師簽名。1/處危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。10疑難病人缺科主任或副主任醫(yī)師查房記錄。10發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r缺處理并記錄，有困難時未請相應(yīng)?？漆t(yī)師會診及記錄。3特殊或有創(chuàng)診療措施無上級醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療無科主任審批和相應(yīng)病程記錄。3治療出現(xiàn)

10、副作用未報告上級醫(yī)師及書寫相應(yīng)的病程記錄。3越級使用抗菌藥物。10無指征使用抗菌藥物或其他治療性藥物。20手術(shù)名稱不規(guī)范5缺手術(shù)前上級醫(yī)師查房意見（手術(shù)方案確定等）10外科類以上手術(shù)缺術(shù)前討論10手術(shù)前病程記錄及術(shù)前討論缺陷5缺術(shù)前第一手術(shù)者查看患者記錄2缺術(shù)前麻醉師查看患者記錄（以麻醉同意書為準(zhǔn)）5項目分值（分）質(zhì)量要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（分）得分（分）（一）病歷質(zhì)量70缺麻醉記錄單20麻醉記錄有缺陷1/處缺手術(shù)記錄單20缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄10手術(shù)記錄有明顯缺陷3/處術(shù)后病程記錄有缺陷1/處缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄5其他缺陷2/天本項得分（二）輔助檢查101、各種檢查報告書寫規(guī)范有無丟

11、失，按要求粘貼。2.住院48小時內(nèi)有血、尿常規(guī)檢查結(jié)果。3.輸血前查乙肝兩對半、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、Anti-HIV1/2以及要求的其他必查的項目。（因患者原因未查者應(yīng)在病歷上寫明；需緊急輸血的例外）。缺與主要診斷相關(guān)或缺手術(shù)前診斷必須的輔助檢查報告單10住院超過48小時缺三大常規(guī)結(jié)果3在醫(yī)囑上沒有相關(guān)檢查、化驗醫(yī)囑。1/項病程記錄里有檢查結(jié)果，但無相應(yīng)檢查單。1/項已做病理檢查缺報告單（出院未回除外）。2已輸血缺輸血相關(guān)檢查結(jié)果。1/項報告、化驗單粘貼不規(guī)范或標(biāo)記。0.5/處其它缺陷。1/處本項得分（三）基本要求及醫(yī)囑單101、字跡清晰、無錯別字、自創(chuàng)字，沒有不正確的涂改。2、 簽名

12、能辨認(rèn)。3、醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚、下達(dá)時間具體到分。4、使用法定的計量單位原則性錯誤10病歷記錄缺頁造成病歷不完整。20缺入院記錄、病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整2/處專業(yè)術(shù)語使用不規(guī)范或錯誤2/處藥品未使用通用名5/處不規(guī)范涂改2/處病歷中摹仿他人簽名10字跡潦草0.5/處項目分值（分）質(zhì)量要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（分）得分（分）（三）基本要求及醫(yī)囑單10病歷眉欄填寫不全。0.2/處用非碳素或藍(lán)黑墨水書寫。1缺醫(yī)囑時間或醫(yī)囑時間書寫不符合要求。1/處醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名。1/處醫(yī)囑內(nèi)有非醫(yī)囑內(nèi)容。1/處應(yīng)由病?；虿≈蒯t(yī)囑但未記錄。5其它重要醫(yī)囑缺項。3/處未使用法定計量單位。1/處其它缺陷。1/處本項得分（四）知情同意書10手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者或其授權(quán)人簽名。10缺手術(shù)同意書或缺患者（授權(quán)人）簽名。10缺入院醫(yī)患談話單、病危通知書。10/張未及時完成入院醫(yī)患談話；一般病人24小時