藥歷--胃潰瘍、2型糖尿病

1、市中心醫(yī)院藥歷建立日期： 2016年3月 10日建立人:科室:性別男年齡57住院號(hào)籍貫民族漢入院時(shí)間2012-2-16出院時(shí)間2016-3-1身高（cm）160體重（kg）66體重指數(shù)27.23體表面積血壓（Hg）120/70血型不詳聯(lián)系方式不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無(wú)既往30+年前患有精神病”經(jīng)治療已治愈；2013年02月19日，因 上腹部燒灼感、疼痛伴反酸、口干苦20-天”入我院重癥醫(yī)學(xué)科住院治既往病史療。診斷為“ 1.胃體糜爛2食道炎、十二指腸球炎3肝臟脂肪沉積4肝臟囊腫”，給予抑酸，保護(hù)胃黏膜，抗HP等對(duì)癥支持治療等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核”等慢性傳

2、染病史。既往用藥史不詳家族及個(gè)人史個(gè)人史：家族史：生于原籍，久居本地，未到過(guò)疫區(qū)、牧區(qū)，疫水接觸史具體不詳，否認(rèn)家族遺傳病史及類(lèi)似病史否認(rèn)性病史；過(guò)敏史無(wú)藥物不良反應(yīng)及處置史：本次住院期間未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。主訴：口干苦伴燒心感10-天，發(fā)現(xiàn)肝功異常1-天現(xiàn)病史：10-天前，患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)口干、口苦，伴燒心感，伴納差，無(wú)明顯腹痛、腹脹，無(wú)嘔血及便血，無(wú)胸痛及呼吸困難，發(fā)病后患者在院外未予以特殊治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，1-前患者來(lái)我院就診，檢查發(fā)現(xiàn)，食管炎，胃底潰瘍，肝功能示：轉(zhuǎn)氨酶增高；遂于門(mén)診以肝功能異常，胃潰瘍”收入我科以求進(jìn)一步診治。發(fā)病以來(lái)患者精神、食欲差，大小便正常，體重?zé)o明顯

3、。查體：體溫36.3C, P78次/分，R18次/分，BP120/74mmHg 發(fā)育正常：營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房 ，神志清楚，自主體位，查體合作，全身皮膚粘膜無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官端正，發(fā)分布均勻。瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，雙側(cè)瞳孔等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛。鼻通氣好，鼻中隔居中，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，頰粘膜無(wú)潰瘍，伸舌居中。頸軟，頸靜脈無(wú)怒，甲狀腺不大，氣管居中】。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度及語(yǔ)顫一致，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起， 心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線

4、0.5cm處，未觸及震顫及異常波動(dòng)，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。脊柱呈生理彎曲，無(wú)壓痛及叩擊痛。肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)紅腫及壓痛。雙側(cè)巴氏征（-）輔助檢查：（2013-02院外）胃鏡示：食道炎、胃體糜爛，十二指腸球部炎癥。（2013-02-19）B超示：肝臟脂肪沉積，肝臟囊腫。（2016-02-15門(mén)診）胃鏡：食管炎、胃底潰瘍；肝功能：ALT 108U/L f, AST 49U/L f。（2016-02-16 ）入院血脂 TG 4.

5、8mmol/L f, CHOL6.64mmol/L f, APOA1 1.86g/L f。尿酸 UA 497umol/ f。血糖 GLU16.18mmol/L f。入院診斷1.肝功能異常待診：藥物性肝損害？病毒性肝炎？其它2.胃底潰瘍3.食管炎出院診斷1.胃底潰瘍2.食管炎3.2型糖尿病4.慢性乙型肝炎（小三陽(yáng)）5.高脂血癥6.急性支氣管炎治療原則：抑酸護(hù)胃、保肝、活血改善微循環(huán)藥物治療記錄、藥物治療方案分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃初始治療方案：科二級(jí)護(hù)理，軟食。治療上予以抑酸護(hù)胃、保肝、活血改善微循環(huán)等。完善兩對(duì)半定量、腎功、血脂， 尿液分析、大便常規(guī)、胃鏡、腹部彩超等相關(guān)輔助檢查。初始藥物治療方案：

6、藥物溶媒劑量途徑頻次起止時(shí)間泮托拉唑鈉（80mg/支）0.9%氯化鈉注射液 100ml80mgivgttbid-出院復(fù)方二氯醋酸二異丙胺5%葡萄糖注液射 250ml80mgivgttqd丹參注射液（凍干）（400mg/支）0.9%氯化鈉注射液50ml800mgivgttqd硫糖鋁混懸凝膠（5ml/袋）-5mlpobid-出院莫沙比利片（5mg/片）-5mgpotid坦度螺酮膠囊（5mg/片）-10mgpotid-出院硫普羅寧片（0.1g/片）-0.2gpotid-出院齊墩果酸（20mg/片）-40mgpotid-出院1.初始治療方案分析：患者入院前3+年，于我院治療，確診為“ 1.胃體糜爛2.

7、食道炎、十二指腸球炎3.肝臟脂肪沉積4.肝臟囊腫”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。10-天前，患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)口干、口苦，伴燒心感，伴納差，無(wú)明顯腹痛、腹脹，無(wú)嘔血及便血， 無(wú)胸痛及呼吸困難，發(fā)病后患者在院外未予以特殊治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，1-前來(lái)我院門(mén)診就診，胃鏡檢查示：食管炎，胃底潰瘍。肝功能示： ALT 108U/L f, AST 49U/L f。診斷為：1.肝功能異常待診：藥物性肝損害？病毒性肝炎？其它2胃底潰瘍3食管炎。該患者3年前診斷為胃體糜爛，本次入院胃鏡示胃體潰瘍、食管炎，同時(shí)入院輔檢顯示肝功能異常、血糖升高。因此，應(yīng)積極明確診斷和治療原發(fā)疾病，包括：1、抑酸保護(hù)胃黏膜；2、明確肝功能異

8、常診斷，保護(hù)肝功能；3、明確血糖升高診斷，積極控制血糖。（1）抑酸保護(hù)胃黏膜：消化性潰瘍指胃腸道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而發(fā)生的潰瘍，其發(fā)病機(jī)制主要與消化道黏膜的損害因素和自身防御 -修復(fù)因素失衡有關(guān)。 其中胃酸分泌異常、 幽門(mén)螺桿菌感染、 非甾體抗炎藥的廣泛應(yīng)用是 最常見(jiàn)的原因。胃酸和胃蛋白酶的自身消化是形成消化性潰瘍的主要原因。胃酸和胃蛋白酶增高均可引起消化性潰瘍，但胃蛋白酶原需經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)化成胃蛋白酶才能發(fā)揮生理作用，PH1-3時(shí)胃蛋白酶最活躍，因此胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定性因素，“無(wú)酸，無(wú)潰瘍”的觀點(diǎn)也得到普遍認(rèn)同。抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀，愈合潰瘍的最主要 措施。H2RA和P

9、PI是消化性潰瘍的抑酸一線藥物，但普遍認(rèn)為PPI療效優(yōu)于H2RA，這是由于 PPI使胃PH > 3以上的時(shí)間每天長(zhǎng)達(dá)15-17h，而H2RA僅為8-12H。堿性制酸由于潰瘍愈合率低，僅作為加強(qiáng)止痛的輔助用藥。因此，PPI是治療消化性潰瘍的首選藥物。胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍最主要的方法。該患者入院前1天，門(mén)診胃鏡示：食管炎、胃底潰瘍，同時(shí)伴燒心感、納差癥狀，臨床診斷明確，應(yīng)積極進(jìn)行抑酸治療。消化性潰瘍治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指腸潰瘍療程4周，胃潰瘍?yōu)?-8周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。該病例使用注射用泮托拉唑鈉80mg ivgtt bid

10、抑酸，用藥不當(dāng)。第一， PPIs注射劑適應(yīng)癥為：消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應(yīng)激狀 態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害；非甾體類(lèi)抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預(yù)防重癥疾病（如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作為當(dāng)口 服制劑適應(yīng)癥圍不適用時(shí)的替代療法。該患者沒(méi)有上消化道出血癥狀，沒(méi)必要靜脈滴注，選擇口服劑型的PPI即可。第二，泮托拉唑用于消化性潰瘍、反流性食管炎和卓-艾氏綜合征的劑量為 40mg qd早餐前服用。用于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等急性上消化道出血的劑量為40-80mg，每日1-2次，靜脈滴

11、注。泮托拉唑與H+-K+ATP酶的結(jié)合可導(dǎo)致其抗胃酸分泌作用持續(xù)時(shí)間24小時(shí)以上，抑酸作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用本品使不宜同時(shí)再服用其他抗酸劑或抑酸劑。為防止抑酸過(guò)度，除卓-艾氏綜合征外，用于一般消化性潰瘍等病時(shí)，不建議大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用。該病例泮托拉唑用量偏大。第三，泮托拉唑主要在肝臟代為去甲基泮托拉唑硫酸酯，80%的代產(chǎn)物通過(guò)腎臟排出，其余經(jīng)膽汁進(jìn)入糞便排出。因此，嚴(yán)重肝病時(shí)本品清除延緩，應(yīng)減少用量。大劑量使用該藥時(shí)，可出現(xiàn)心律不齊、轉(zhuǎn)氨酶升高、 腎功能改變、粒細(xì)胞降低等。該患者伴有肝功能異常，不建議加大泮托拉唑的用量。胃黏膜保護(hù)劑可增加 PG合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，聯(lián)合應(yīng)用胃

12、黏膜保護(hù)劑可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)。本病例使用硫糖鋁混懸凝膠是合理的、硫糖鋁在酸性為也中，凝聚成 糊狀粘稠物，附著黏膜表面，阻止胃酸、胃蛋白酶侵襲潰瘍面，有利于黏膜上皮細(xì)胞的再生和組織氫離子向粘膜逆彌 散，促進(jìn)源性前列腺素合成。部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、和腹脹等癥狀時(shí)，提示有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管返流者，可予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物，如甲氧氯普胺、多立酮、莫沙比利、依托必利等。該患者有胃灼燒感，應(yīng)用莫沙比利是合理的。消化性潰瘍?cè)卺槍?duì)可能的病因治療冋時(shí)，要注意飲食、休息等一般治療。對(duì)少數(shù)伴有焦慮、失眠等癥狀的患者， 可短期給予一些藥物對(duì)癥處理。該患者有精神病既往病史，詢

13、問(wèn)病史過(guò)程中患者有焦慮表現(xiàn)，故加用坦度羅酮膠囊抗 焦慮治療。（2）保護(hù)肝功能：該患者入院 3年前診斷為脂肪肝，入院前一天輔檢示肝功能異常：ALT 108U/L f, AST 49U/Lf,血脂升高：血脂 TG 4.8mmol/L f, CHOL6.64mmol/L f, APOA1 1.86g/L f。因此，應(yīng)積極保護(hù)肝功能，同時(shí)進(jìn) 一步明確肝功能異常原因。復(fù)方二氯醋酸二異丙胺具有促進(jìn)肝脂肪分解、減少肝脂肪聚集、抑制肝臟甘油三酯的合成，抑制脂肪酸的合成，改善肝細(xì)胞能量代等作用，臨床廣泛用于脂肪肝、肝膽汁淤積、一般肝臟機(jī)能障礙，用于急、慢 性肝炎、肝腫大、早期肝硬化。硫普羅寧是一種與青霉胺性質(zhì)相

14、似的含巰基藥物，具有保護(hù)肝臟組織及細(xì)胞的作用， 通過(guò)提供巰基，防止四氯化碳、乙硫氨酸、對(duì)乙酰氨基酚等造成的肝臟損害，并對(duì)慢性肝損傷的甘油三酯的蓄積有抑 制作用，可以使肝細(xì)胞線粒體中ATP酶的活性降低，從而保護(hù)肝線粒體結(jié)構(gòu)，改善肝功能，還能通過(guò)巰基與自由基的可逆結(jié)合，清除自由基。臨床主要用于改善慢性乙型肝炎患者的肝功能。2.藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：（1）莫沙比利主要在肝臟中由細(xì)胞色素P450中的CYP3A4酶代，偶見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多、甘油三酯升高及 GOT、GPT、ALP、GGT升高。該患者伴有肝功能異常，用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能。且囑患者于飯前服用該藥。（2 ）用藥前后及用藥使應(yīng)定期檢查下列指標(biāo)以

15、監(jiān)測(cè)硫普羅寧的毒性作用：外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血漿白蛋白量、肝功能、24h尿蛋白。治療中每 3個(gè)月或6個(gè)月應(yīng)檢查一次尿常規(guī)。其他主要治療藥物：藥物溶媒劑量途徑頻次起止時(shí)間馬來(lái)酸桂派齊特注射液0.9%NS250ml4mlivgttqd02.17-02.21 , 阿托伐他汀鈣膠囊（10mg/粒）-20mgpoqd02.17-出院阿卡波糖膠囊（50mg/粒）-50mgpotid谷維素（10mg/片）-20mgpotid02.26-出院血塞通（400mg/支）0.9%NS200ml400mgivgttqd02.28-出院鹽酸二甲雙胍緩釋片-0.5gpobid02.29-出院藥物治療日

16、志2016-02-17患者情況：患者現(xiàn)精神可，仍感頭昏、頭痛。治療計(jì)劃：繼續(xù)目前治療方案，監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2h血糖，進(jìn)一步行肝炎標(biāo)志物檢測(cè)及BHV-DNA檢查，密切觀察病情變化。停用藥物：丹參注射液（凍干）800mg +果糖注射液 250ml, ivgtt, qd, 加用藥物：馬來(lái)酸桂派齊特注射液4ml + 0.9%NS 250ml , ivgtt, qd, 阿托伐他汀鈣膠囊 20mg，口服，qd, 2.17-出院用藥分析：血脂異常不僅是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，也增加缺血性腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)，全面評(píng)價(jià)心血管疾病的綜合危 險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。我國(guó)2007年發(fā)表的中國(guó)成人血脂異常防治指南

17、也強(qiáng)調(diào)了在決定采用藥物進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，需全面了解患者患冠心病及伴隨的危險(xiǎn)因素的情況，并根據(jù)這些危險(xiǎn)因素來(lái)決定治療的目標(biāo)值。根據(jù)該指南中中國(guó)血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)：TC > 6.22mmol/L、LDL-C > 4.14mmol/L、HDL-C > 1.55mmol/L、TG > 2.26mmol/L為血脂升高標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)該指南中血脂異常危險(xiǎn)分層方案：冠心病及其等危癥人群，只要TC或LDL-C高于正常圍，均屬于高危人群。按照該指南中血脂異常患者開(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值：高危人群TC >4.14mmol/L、LDL-C > 2.6mmol/L 即應(yīng)開(kāi)始

18、 TLC 方案和藥物治療，治療目標(biāo)為T(mén)C v 4.14mmol/L、LDL-C v 2.6mmol/L。臨床上供選擇的調(diào)脂藥物可分為主要有：他汀類(lèi)、貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)、樹(shù)脂類(lèi)、膽固醇吸收抑制劑。他汀類(lèi)是HMG-CoA還原酶抑制劑，通過(guò)與 HMG-CoA還原酶(膽固醇合成酶過(guò)程中的限速酶)的天然底物結(jié)合，成為該酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制 劑，從而抑制體膽固醇的生物合成。細(xì)胞膽固醇含量的減少又可以刺激細(xì)胞表面的LDL受體合成增加，從而促進(jìn)LDL、VLDL、和VLDL殘粒通過(guò)受體途徑代，降低血清LDL含量。此外，他汀類(lèi)藥物還可能具有抗炎、保護(hù)血管皮功能等作用。他汀類(lèi)藥物口服吸收迅速，對(duì)肝臟具有高度選擇性，首過(guò)效應(yīng)在

19、肝臟發(fā)揮，只有5%左右的活性化合物達(dá)到體循環(huán)。因?yàn)槿梭w合成膽固醇主要在肝臟，因此該類(lèi)藥物降膽固醇作用十分顯著，對(duì)其他臟器的不良反應(yīng)較少。他汀類(lèi) 藥物常用劑量下能使 TC下降30%-40%, LDL-C 下降25%-50% , TG下降7%-30% , HDL-C 升高5%-15%。本病例患者年齡45歲，TG 4.8mmol/L f, CHOL6.64mmol/L f, APOA1 1.86g/L f,考慮合并糖尿病(糖尿病為冠心病的等危癥)，是具有心血管事件高危風(fēng)險(xiǎn)的高血脂癥患者，應(yīng)立即開(kāi)始調(diào)脂生活方式干預(yù)和藥物治療。膽汁淤積和活動(dòng)性肝病是他汀類(lèi)藥物使用的禁忌癥，輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高(V3X UL

20、N )并非治療的禁忌癥，故該病例選用阿托伐他汀鈣降脂合理，且用法用量正確。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：(1) 0.5%-2%的患者在使用了他汀類(lèi)藥物后可能出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，呈劑量依賴型，但停藥后大多可恢復(fù)。他汀類(lèi)藥物還可致肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解，其所致的肌肉不適發(fā)生率為5%。因此，在用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST和CK。囑患者每天在固定時(shí)間服用該藥，飯前飯后均可，若服用他汀類(lèi)藥物期間出現(xiàn)肌肉不適、 無(wú)力癥狀及排褐色尿時(shí)及時(shí)報(bào)告。2016-02-20患者情況：今日查房，今日患者訴燒心感明顯好轉(zhuǎn)，仍有口苦、口干癥狀，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)發(fā)熱，飲食、睡眠可?？崭寡?7.4mmol/L，中、晚餐后

21、2h 血糖分別為 9.6mmol/L、11.2mmol/L。兩對(duì)半定量： HBsAg 225ng/mL f, HBsAb 0ng/mL , HBeAg 0 PEIU/mL , HBeAb 1.95 PEIU/mL f, HBcAb11.55 PEIU/mL f。HBV-DNA 測(cè)定：3.4 x 103 拷貝 /ml。 治療計(jì)劃：請(qǐng)分泌科會(huì)診，考慮：2型糖尿病；建議行胰島素調(diào)節(jié)血糖，因患者要求行藥物治療，擬予以阿卡波糖調(diào)節(jié)血糖。請(qǐng)感染科會(huì)診考慮：慢性乙型型肝炎。因患者BHV-DNA正常，暫不予以抗病毒治療。余繼續(xù)目前治療方案， 密切觀察病情變化。加用藥物：阿卡波糖膠囊50mg，口服，tid ,

22、用藥分析：該患者行乙肝病毒免疫學(xué)指標(biāo)結(jié)果為HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，HBeAb陽(yáng)性，HBcAb陽(yáng)性，HBV DNA陽(yáng)性，ALT異常，提示該患者為 HBeAg陰性慢性乙型肝炎（小三陽(yáng)），HBV復(fù)制減弱。慢性乙型肝炎的治療主要包 括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化與對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)癥，且條件允許， 就應(yīng)進(jìn)行規(guī)的抗病病毒治療。慢性乙型肝炎防治指南（2015）指出：抗病毒治療的適應(yīng)癥為：（1）HBV DNA水平:HBeAg 陽(yáng)性患者，HBV DNA > 20000IU/ml （相當(dāng)于 105 拷貝 /ml）; HBeAg 陰性患者，HBV DNA >

23、 2000IU/ml （相當(dāng) 于104拷貝/ml）; （2） ALT水平：一般要求 ALT持續(xù)升高2 X ULN ;如用干擾素治療，ALT < 10X ULN，血清總膽紅素V 2 X ULN。該患者HBV-DNA 3.4 X 103拷貝/ml，未達(dá)到抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)，暫不予以抗病毒治療。根據(jù)分泌科會(huì)診結(jié)果，該患者為2型糖尿病，建議行胰島素調(diào)節(jié)血糖，但患者要求先行口服降糖藥治療。由于二甲雙胍能顯著降低 2型糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖，且不增加體重，不導(dǎo)致低血糖，還是目前唯一被糖尿病指 南推薦為具有明確心血管獲益證據(jù)的藥物，該藥常作為2型糖尿病藥物治療的首選藥物。二甲雙胍雖然不經(jīng)肝臟代，

24、無(wú)肝毒性，但肝功能?chē)?yán)重受損會(huì)明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)3倍正常上限時(shí)應(yīng)避免使用，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。本病例考慮到該患者肝功能異常，故暫不使用二甲雙胍。阿卡波糖是 a -葡萄糖苷酶抑制劑，通過(guò)抑制腸道a-葡萄糖苷酶活性，抑制碳水化合物在腸道的消化與吸收，能明顯降低餐后血糖，可單獨(dú)或與二甲雙胍、磺酰脲類(lèi)、胰島素聯(lián)合用于2型糖尿病的血糖控制。一般推薦起始劑量為50mg tid，以后逐漸增加劑量至預(yù)定用藥劑量。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：（1 ）對(duì)于持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性患者，若年齡30歲，存在肝臟炎癥或纖維化，ALT持續(xù)高于ULN伴有肝硬化或HCC家族史等情況條件時(shí)，疾病進(jìn)

25、展風(fēng)險(xiǎn)較大，可根據(jù)具體情況考慮給予抗病毒治療，故告知患者應(yīng)定期監(jiān) 測(cè)HBV DNA水平和ALT水平。（2）阿卡波糖主要的副作用有胃腸脹氣、腹脹、腹瀉，可能與寡糖排至大腸增加有關(guān)。該患者本身有胃腸道疾病， 囑患者出現(xiàn)上述癥狀立即向醫(yī)生反映。同時(shí)囑患者在三餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。2016-02-22患者情況：今日查房，患者精神飲食可，自訴燒心感明顯好轉(zhuǎn)，仍有口苦、口干癥狀，血糖控制尚可，無(wú)腹脹、腹痛， 無(wú)發(fā)熱，飲食、睡眠可。生命體征基本平穩(wěn)，查體未見(jiàn)特殊異常。空腹血糖8.8mmol/L，早、中、晚餐后 2h血糖分別為 13.9mmol/L、9.5mmol/L、11.6mmol/

26、L。治療計(jì)劃：改用胰島素睡前皮下注射，囑密切監(jiān)控血糖，繼續(xù)予以抑酸護(hù)胃、保肝、活血改善微循環(huán)等對(duì)癥治療，密 切觀察病情變化。停用藥物：阿卡波糖膠囊50mg，口服，tid , 加用藥物：胰島素中效8u睡前注射用藥分析：對(duì)于2型糖尿病患者，盡早啟動(dòng)胰島素治療能減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)殘存B細(xì)胞功能。成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的專家共識(shí)（2013）建議：對(duì)于2型糖尿病患者，以下情況應(yīng)給予胰島素治療：（1）急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；（2）應(yīng)激情況（感染、外傷、手術(shù)等）；（3）嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全；（4）妊娠期間。通過(guò)與患者積極溝通

27、，患者同意停止口服降糖藥，啟用胰島素控制血糖?？紤]到患者對(duì)胰島素注射存在心理抗拒，故采用基礎(chǔ)胰島素1天注射1次的治療方案，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖控制情況，再考慮是否調(diào)整。2016-02-26患者情況：今日查房，患者稍感焦慮，飲食可，自訴燒心感明顯好轉(zhuǎn)，口苦、口干癥狀較前緩解，血糖控制可，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)發(fā)熱，飲食、睡眠可。生命體征基本平穩(wěn)，查體未見(jiàn)特殊異常。昨日復(fù)查肝功ALT 29U/L , AST 21U/L?？崭寡?.5mmol/L，中、晚餐后 2h血糖分別為 9.2mmol/L、10.3mmol/L。治療計(jì)劃：繼續(xù)囑密切監(jiān)控血糖，加用坦度螺酮抗焦慮，密切觀察病情變化。 加用藥物：谷維素20mg,

28、 口服，tid，2.26-出院坦度羅酮膠囊10mg，口服，tid，2.26-出院2016-03-01患者情況：今日查房，患者精神飲食可，自訴咳嗽，燒心、口苦、口干癥狀較前明顯緩解，血糖控制可，無(wú)腹脹、腹 痛，無(wú)發(fā)熱，飲食、睡眠可。治療計(jì)劃：目前患者病情好轉(zhuǎn)，今日予以出院。囑患者出院后注意：1、.出院后繼續(xù)糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖；2、院外繼續(xù)服藥治療；3、分泌科、消化科、感染科門(mén)診隨訪。出院帶藥：鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5g，口服，bid。奧美拉唑腸溶膠囊20mg，口服，bid。莫沙比利5mg，口服，tid。硫糖鋁凝膠 5ml，口服，bid。阿托伐他汀他汀鈣20mg，口服，qd出院

29、帶藥指導(dǎo)：患者經(jīng)過(guò)14天的治療，燒心、口干、口苦癥狀得到緩解，血糖控制尚可，仍需出院帶藥繼續(xù)維持治療。 針對(duì)出院后繼續(xù)治療的藥物使用及注意事項(xiàng)如下：（1） 為更好的控制血糖和減少胰島素的用量，出院后口服二甲雙胍緩釋片0.5g bid，于每天早餐及晚餐進(jìn)餐時(shí)或餐后立即整片吞服，切勿嚼碎服用。該藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良等，但大多數(shù)患者可耐受，并隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而消失，故早期出現(xiàn)上述癥狀時(shí)無(wú)需停藥。本藥與乙醇同服會(huì)增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，故用藥期間避 免飲酒。（2）繼續(xù)按規(guī)律注射胰島素控制血糖，二甲雙胍和胰島素合用可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其在劇烈運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食減少的情況下，因此出院后要

30、繼續(xù)嚴(yán)格堅(jiān)持三餐規(guī)律糖尿病飲食和監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2h血糖。（3）注意抑酸保護(hù)胃藥物的服藥時(shí)機(jī)。奧美拉唑腸溶膠囊早晚餐前半小時(shí)服用，莫沙比利和硫糖鋁凝膠均餐前服用。（4）慢性乙型肝炎是一種慢性疾病，請(qǐng)定期復(fù)查肝功，感染科門(mén)診隨訪。藥物治療總結(jié)患者汪開(kāi)才，男，57歲，因“口干苦伴燒心感10-天，發(fā)現(xiàn)肝功異常1-天”于收入腎科，于出院， 共住院1420天。入院后請(qǐng)感染科、分泌科會(huì)診協(xié)助診治，治療上予以糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)及控制血糖，抑酸保護(hù)胃粘膜，保肝等對(duì)癥支持治療后，患者上述癥狀較前明顯緩解，血糖穩(wěn)定。一、完整治療過(guò)程的總結(jié)及藥師在治療中參與藥物治療工作的總結(jié)消化性潰瘍是一種或多種侵襲損害因素對(duì)黏膜破壞超過(guò)黏膜抵御損傷和自身修復(fù)能力所引起的綜合結(jié)果，其中胃酸和胃蛋白酶的自身消化是消化性潰瘍的主要原因。因此消化性潰瘍的藥物主要治療原則即是抑酸保護(hù)胃黏膜，對(duì)于有HP陽(yáng)性患者，應(yīng)積極行 HP感染治療。2型糖尿病1、抑酸保護(hù)胃黏膜：消化性潰瘍治療目的在于緩解臨床癥狀，促進(jìn)