表格西寧市房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施

1、西寧市房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施竣工驗收備案表工程名稱建設(shè)單位西寧市房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施竣工驗收備案表建設(shè)單位 名稱工程名稱工程地點建筑面積（m）結(jié)構(gòu)類型工程用途開工日期年 月日竣工驗收 日期年 月日施工許可證號施工圖審查意見勘察單位 名稱資質(zhì)等級設(shè)計單位 名稱資質(zhì)等級施工單位 名稱資質(zhì)等級監(jiān)理單位 名稱資質(zhì)等級工程質(zhì)量監(jiān)督機 構(gòu)名稱勘察單位意見單位（項目）負(fù)責(zé)人：（公章）日年月竣工設(shè)計單位意見單位（項目）負(fù)責(zé)人：年月（公章）日意見（項目）負(fù)責(zé)人：驗施工 單 位收意見年月（公章）日意見總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位意見年月（公章）日建設(shè)單位意見單位（項目）負(fù)責(zé)人：年月（公章）日2竣內(nèi)容份數(shù)驗證情

2、況備注1、工程施工許可證工2、工程安全、質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)3、施工圖、設(shè)計文件審查合格批準(zhǔn)書驗4、質(zhì)量合格文件（1）勘察部門對地基及處理的驗收文件收（2）單位工程驗收記錄（3）監(jiān)督部門簽署的竣工移交證書備（4）單位工程質(zhì)量評定文件5、地基與基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)工程驗收記錄及檢測報告案6、市政基礎(chǔ)設(shè)施的有關(guān)質(zhì)量檢測和功能性試驗資料7、監(jiān)督抽測記錄文8、規(guī)劃許可證及其它規(guī)劃批復(fù)文件9、公安消防部門出具的認(rèn)可文件或準(zhǔn)許使用文件件10、環(huán)保部門出具的認(rèn)可文件或準(zhǔn)許使用文件11、民用建筑節(jié)能專項驗收合格書12、住宅工程用戶手冊13、室內(nèi)環(huán)境污染物濃度檢測報告14、建筑工程竣工項目拖欠工程款登記表15、工程竣工驗收報告1

3、6、竣工驗收會議記錄及反饋報告17、其他文件備 案本工程的竣工驗收備案文件于年月日收訖，經(jīng)查證文件齊全有部效，符合備案條件，同意備案。門意（公章）見年月日備案管理科室部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人經(jīng)刃、人注：1、本表用鋼筆、墨筆填寫清楚。2、已列入工程竣工報告附件的可不再另列。3、本表竣工驗收備案文件清單所列文件如為復(fù)印件應(yīng)加蓋報送單位公章，并注明原件存放處。4、本表一式二份，一份由備案管理部門存檔，一份由建設(shè)單位保存。3西寧市房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施竣工驗收報告工程名稱建設(shè)單位工程名稱建設(shè)單位項目法人工程地點建筑面積/造價結(jié)構(gòu)類型工程用途規(guī)劃許可證號施工許可證號開工日期竣工日期設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)設(shè)計

4、人監(jiān)理單位總監(jiān)專業(yè)監(jiān)理工程師施工單位項目經(jīng)理項目技術(shù)負(fù)責(zé)人驗收 組 成 員 名 單姓名工作單位職務(wù)或職稱專業(yè)簽字工程采用的質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn):執(zhí)行國家強制性標(biāo)準(zhǔn)及掌握國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對工程驗收情況:工程施工、設(shè)計和合同約定的內(nèi)容完成情況:遺留問題及處理意見:技術(shù)施工管理及建筑材料、構(gòu)配件和設(shè)備的進(jìn)場試驗報告等檔案資料是否齊全有效:工程驗收時建設(shè)、監(jiān)理、施工、監(jiān)督等單位所提出主要問題及整改情況；規(guī)劃、消防、環(huán) 保和工程檔案驗收情況及整改意見：工程建設(shè)程序執(zhí)行情況:建設(shè)單位對本工程的勘察、設(shè)計、施工質(zhì)量及其它有關(guān)事項是否符合有關(guān)法律、法規(guī)、 驗收標(biāo)準(zhǔn)和合同規(guī)定的質(zhì)量要求作出工程質(zhì)量綜合結(jié)論并須說明理由：工程

5、總體評價（結(jié)論性意見）建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人：法人代表：（單位公章）年 月 日工程竣工報告工程名稱:建筑面積建筑層數(shù)工程地點工程造價建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位建設(shè)單位：本單位確認(rèn)一、完成工程設(shè)計和合同約定的各項內(nèi)容。二、建設(shè)行政主管部門及工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)責(zé)令整改的問題全部整改完畢。三、對工程質(zhì)量進(jìn)行了全面檢查，工程質(zhì)量符合有關(guān)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)，符合設(shè)計文件及合冋要求，工程質(zhì)量符合有關(guān)法律法規(guī)和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)，符合設(shè)計文件及合冋要求，工程質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。四、技術(shù)資料完整，主要建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備的進(jìn)場試驗報告齊全。五、已簽署工程質(zhì)量保修書（驗收時送你單位）。六、其

6、他本單位認(rèn)為工程已具備竣工驗收條件，請你單位辦理相關(guān)手續(xù)，于年月日進(jìn)行竣工驗收。項目經(jīng)理（簽名）法人代表（簽名）施工單位（蓋章）項目總監(jiān)：（簽名）工程勘察質(zhì)量檢查報告工程名稱工程用途建筑面積結(jié)構(gòu)類型樁基類型基礎(chǔ)類型勘察單位監(jiān)理單位施工單位（總包）樁基分包單位勘察執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：勘勘察主要成果：察建議采用樁型：實際采用樁型：質(zhì)樁基荷載試驗情況：量地基實際情況與勘察報告是否相符：地基處理意見：檢查對地基驗收的結(jié)論：情況項目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：法人代表：（單位公章）年月日工程設(shè)計質(zhì)量檢查報告工程名稱工程用途建筑面積結(jié)構(gòu)類型施工圖審查 意見結(jié)構(gòu)使用年限設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位（總包）主要分包單位法律、法規(guī)執(zhí)

7、行情況：設(shè)強制性條文執(zhí)行情況：計單位資質(zhì)等級、設(shè)計人員資格質(zhì)量控制情況：質(zhì)設(shè)計深度：建筑平面布置和建筑外觀是否符合設(shè)計：量施工關(guān)鍵部位檢查意見：檢結(jié)論：查情項目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：法人代表：況（單位公章）年月日工程質(zhì)量監(jiān)理評估報告工程名稱:建筑面積建筑層數(shù)工程地點工程造價勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位監(jiān)理組織和實施：監(jiān)理技術(shù)資料：施工單位質(zhì)量行為：材料構(gòu)配件、設(shè)備質(zhì)量：續(xù)附件7工程實體質(zhì)量:單位工程綜合評價:項目總監(jiān)：法人代表：（單位公章）年 月 日附件8單位工程竣工驗收意見書工程名稱建筑面積建筑層數(shù)工程地點工程造價力兀建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位分包單位驗收組成員（姓名、單位、

8、職務(wù)或職稱、專業(yè)）：驗收情況（驗收程序、驗收標(biāo)準(zhǔn)、分組情況、驗收內(nèi)容、檢查方式）：11續(xù)附件8驗收意見驗收結(jié)論和質(zhì)量等級:遺留問題及處理意見:驗收組成員：（簽名）組長：（簽名）年 月 日說明：本表一式三份，備案機關(guān)、建設(shè)單位、質(zhì)監(jiān)機構(gòu)各一份。12續(xù)表單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗收記錄工程名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)/建筑面積施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人開工日期項目經(jīng)理項目技術(shù)負(fù)責(zé)人竣工日期序號項目驗收記錄驗收結(jié)論1分部工程共 分部，經(jīng)查部符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計要求分部2安全、功冃匕檢驗（檢測）報告地基、基礎(chǔ)份符合要求主體結(jié)構(gòu)份符合要求重要設(shè)備份符合要求份份份3質(zhì)量控制資料核查共項，經(jīng)審查符合要求經(jīng)核定符合規(guī)范要求份項4主要

9、使用功能抽查結(jié)果共抽查項，符合要求項經(jīng)返工處理符合要求項5觀感質(zhì)量驗收共抽查項，符合要求項不符合要求項6綜合驗收結(jié)論合格施工單位設(shè)計單位監(jiān)理單位建設(shè)單位參加（公章）（公章）（公章）（公章）驗收單單位負(fù)責(zé)人單位（項目）負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師單位（項目）負(fù)責(zé)人位年月曰年月日年 月日年 月曰單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查記錄工程名稱施工單位序號項目資料文件名稱份數(shù)核查意見核查人1圖紙會審、變更設(shè)計洽商記錄2工程定位測量、放線記錄3原材料出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗報告 及見證檢測報告4建施工試驗報告及見證檢測報告5隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7預(yù)制構(gòu)件、預(yù)拌混凝土合格證8鞏地基、基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)檢驗及見

10、證檢測文件9分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄10單位工程竣工質(zhì)量驗收記錄11工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料12新材料、新工藝施工記錄1圖紙會審、變更設(shè)計及洽商記錄2材料、配件出廠合格證書及進(jìn)場檢驗報告3暖管道、設(shè)備強度試驗、嚴(yán)密性試驗記錄4衛(wèi) 與 燃隱蔽工程驗收記錄5系統(tǒng)清洗、灌水、通水、通球試驗記錄6氣施工記錄7分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄1圖紙會審、變更設(shè)計及洽商記錄2材料、設(shè)備出廠合格證書及進(jìn)場檢驗報告3電設(shè)備調(diào)試記錄4絕緣接地、電阻測試記錄5氣隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄說明：本表一式四份，備案機關(guān)、建設(shè)單位、質(zhì)監(jiān)機構(gòu)、監(jiān)理單位各一份。工程名稱施工單位序號項目資料名稱

11、份數(shù)核查意見核查人1通 風(fēng) 與 空 調(diào)圖紙會審、變更設(shè)計洽商記錄2原材料出廠合格證書及進(jìn)場檢驗報告3管道試驗及調(diào)試檢測記錄4隱蔽工程驗收記錄5施工記錄6分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄1電梯圖紙會審、變更設(shè)計及洽商記錄2設(shè)備進(jìn)出廠合格證書及開箱檢驗記錄3隱蔽工程驗收記錄4施工記錄5接地、絕緣電阻測試記錄6負(fù)荷試驗、安全裝置檢查記錄7分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄結(jié)論：符合要求總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人）年月日說明：本表一式四份，備案機關(guān)、建設(shè)單位、質(zhì)監(jiān)機構(gòu)、監(jiān)理單位各一份。單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄工程名稱施工單位序號項目項能檢查項目份數(shù)核查意見抽查意見核查（抽 查

12、）人1屋面淋水試驗記錄2地下室防水效果檢查記錄3建有防水要求房間蓄水試驗記錄4建筑物垂直度、標(biāo)高、全高測量記錄5抽氣（風(fēng)）道檢查記錄6幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風(fēng)壓檢測報告7筑建筑物沉降觀測測量記錄8節(jié)能、保溫測試記錄91暖 衛(wèi) 與 燃 氣給水管道通水試驗記錄2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄3衛(wèi)生器具滿水試驗記錄4消防管道、燃?xì)夤艿缐毫υ囼炗涗?排水干管道通球試驗記錄61電照明全負(fù)荷試驗記錄2大型燈具牢固性試驗記錄3避雷接地電組測試記錄4氣線路、插座、開關(guān)接地檢驗記錄51通 風(fēng)通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)試運行記錄2風(fēng)量、溫度測試記錄3空 調(diào) 電1電梯運行記錄2梯電梯安全裝置檢測報告結(jié)論：總監(jiān)理工程師（建設(shè)

13、單位項目負(fù)責(zé)人）年月 日注：抽查項目由驗收組協(xié)商確定。16統(tǒng)表四單位（子單位）感質(zhì)量驗收檢查記錄工程名稱施工單位序號項目抽查質(zhì)量狀況質(zhì)量評價好一般差1室外墻面2建結(jié)構(gòu)縫、水落客3屋面4室內(nèi)墻面5室內(nèi)頂棚6筑室內(nèi)地面7梯樓踏步8門窗1暖管道接口、坡度、支架2衛(wèi)衛(wèi)生器具、支架、閥門3與檢查口、掃除口、地漏4燃?xì)馍崞?、支?電配電箱、盤、板、接線 盒2氣照明器具、開關(guān)、插座3防雷1通風(fēng)口、風(fēng)閥2風(fēng)空調(diào)風(fēng)機、空氣處理室、機 組1電運行、平層、開關(guān)門2屋門、信號系統(tǒng)3梯機房觀感質(zhì)量綜合評價驗收結(jié)論總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位目負(fù)責(zé)人）年 月日注：質(zhì)量評價為差的項目，應(yīng)進(jìn)行返修。17竣工移交證書工程名稱:建筑面積建筑層數(shù)工程地點工程造價建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位驗收時間主要工程內(nèi)容：交接情況（符合設(shè)計的程度，主要缺陷及處理意見）：驗收意見：建設(shè)單位：法人代表：年 月曰施工單位：法人代表：年 月日監(jiān)理單位：項目總監(jiān)：年月曰工程竣工驗收通知書工程名稱結(jié)構(gòu)形式建筑層數(shù)施工單位建筑面積監(jiān)理單位工程