醫(yī)學(xué)--關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)課件

1、Company LOGO膝膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)荊州市中心醫(yī)院骨科一病區(qū)COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡（Knee arthroscopy）是一種對關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進行檢查、診療的手術(shù)方式。適用于膝關(guān)節(jié)損傷、非感染性關(guān)節(jié)炎，目前膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被認為是對膝關(guān)節(jié)病變較好的治療手段。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，關(guān)節(jié)處有較大手術(shù)瘢痕;相比之下，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點。 1. 膝膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡基本知基本知識識介介紹紹COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月

2、板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡基本器械組成膝關(guān)節(jié)鏡基本器械組成COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)半月板縫合器械圖示FAST-FIXFAST-FIX縫縫合器合器COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù) 1. 1. 半月板（半月板（MenisciMenisci）解剖生理）解剖生理 半月板位于股骨髁和脛骨髁之間的纖維軟骨墊，切面曾三角形，外緣厚而中間薄，附著在關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)面。分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板1.1 內(nèi)側(cè)半月板：環(huán)大而窄，呈“C”形，其前半部松弛，活動度大而最容易破裂；中間部易受扭轉(zhuǎn)外力而橫行破裂；后半部較穩(wěn)定。1.2

3、 外側(cè)半月板：環(huán)小而寬，呈“O”形，其內(nèi)側(cè)邊緣薄而游離，外側(cè)緣形成一個斜槽。1.3 半月板的生理功能 半月板可以作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的填充物，減少了股骨髁與脛骨髁的直接相撞以及外形上相互適應(yīng)，同時緩沖壓力，吸收震蕩，起到彈性墊的作用。半月板還增大了關(guān)節(jié)窩的深度，又能連同股骨髁一起對脛骨作旋轉(zhuǎn)運動。 2. 半月板半月板損傷概損傷概述述COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)半月板正常解剖半月板正常解剖圖圖示示COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)附： 盤狀半月板 盤狀盤狀半月板半月板屬發(fā)屬發(fā)育育變異變異，可能是半月板后角，可能是半月板

4、后角異異常常連連接致下束接致下束發(fā)發(fā)育育異異常，外常，外側(cè)側(cè)（占（占95%95%）遠遠比比內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)多多見見。盤狀盤狀半月板失去半半月板失去半環(huán)環(huán)形形結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)，呈，呈現(xiàn)現(xiàn)半月形或半月形或圓盤狀圓盤狀的形的形態(tài)態(tài)。盤狀盤狀半月板易半月板易發(fā)發(fā)生半月生半月板撕裂和囊板撕裂和囊腫腫，并并可引起可引起軟軟骨磨骨磨損損或或剝脫剝脫性骨性骨軟軟骨炎。骨炎。臨臨床表床表現(xiàn)為現(xiàn)為膝部疼痛、膝部疼痛、彈響彈響和和絞鎖絞鎖。X X線線不能直接不能直接顯顯示半月板，示半月板，約約半半數(shù)數(shù)病例病例見見一一側(cè)側(cè)的的關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)間隙增隙增寬寬。MRIMRI是是發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)病病變變的最佳的最佳檢查檢查方法。方法。COMPANY L

5、OGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)圖圖片分析：片分析：圖圖1 1為為厚板型厚板型盤狀盤狀半月板和楔形半月板和楔形盤狀盤狀半月板形半月板形態(tài)圖態(tài)圖。圖圖2 2為為MRIMRI下膝下膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)冠冠狀狀面可面可見見半月板體部的半月板體部的橫橫向向?qū)拰挾让鞫让黠@顯增增大，等同于外大，等同于外側(cè)脛側(cè)脛骨骨關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的面的橫徑橫徑，半月板游離，半月板游離緣緣厚度基本厚度基本與與囊囊緣緣一致。一致。COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)2. 2. 半月板半月板損傷損傷的機制及分的機制及分級級2.1 半月板的損傷機制 半月板的位置隨著膝關(guān)節(jié)的運動而改變

6、，屈膝時，半月板滑向后方；伸膝時滑向前方；在半屈膝位旋轉(zhuǎn)小腿時，一個半月板向前，另一個半月板向后滑動。 常見的半月板損傷一般均存在急劇伸小腿并作強力旋轉(zhuǎn)（如踢足球）時，半月板尚未來得及前滑而被關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)面擠住，造成半月板的擠傷甚至破裂。 除了外力作用，半月板自身的改變也是造成其破裂的重要原因（如半月板囊腫等）。COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)2.2 半月板的損傷臨床分級 形形態(tài)態(tài) MRI MRI表表現(xiàn)現(xiàn) 縱縱向撕裂向撕裂 水平水平狀狀 類類似似級級MRIMRI表表現(xiàn)現(xiàn) 垂直垂直狀狀 單純單純型型 撕裂撕裂線連續(xù)線連續(xù)半月板的上下半月板的上下關(guān)節(jié)緣關(guān)

7、節(jié)緣 桶柄桶柄狀狀 垂直撕裂垂直撕裂線內(nèi)側(cè)線內(nèi)側(cè)的半月板碎片向的半月板碎片向 內(nèi)異內(nèi)異位，形成位，形成類類似桶柄形似桶柄形態(tài)態(tài) 橫橫向撕裂向撕裂 垂直垂直狀狀 撕裂撕裂線線可可從從半月板的游離半月板的游離緣緣直直達達囊囊緣緣 斜向撕裂斜向撕裂 鸚鵡鸚鵡嘴嘴樣樣 撕裂撕裂線從線從半月板游離半月板游離緣緣斜向斜向彎彎入入 多形性撕裂多形性撕裂 各各種種撕裂形撕裂形態(tài)態(tài)混合混合 特殊撕裂特殊撕裂 邊緣邊緣撕裂撕裂 半月板囊半月板囊緣緣撕裂撕裂 板板內(nèi)內(nèi)撕裂撕裂 局限在半月板局限在半月板內(nèi)內(nèi)的撕裂的撕裂COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)半月板半月板縱縱向撕裂向撕

8、裂 縱縱向撕裂也向撕裂也稱環(huán)稱環(huán)行撕裂，是行撕裂，是臨臨床中最常床中最常見見的的類類型。其型。其橫斷橫斷面面像像顯顯示撕裂示撕裂線線沿沿環(huán)環(huán)方向呈弧形，可延及一方向呈弧形，可延及一個個或或兩個兩個部位，甚至部位，甚至從從前角一直延前角一直延續(xù)續(xù)到后角。到后角?？v縱向撕裂向撕裂線線在冠在冠狀狀面或矢面或矢狀狀面呈垂直面呈垂直或水平或水平狀兩種狀兩種表表現(xiàn)現(xiàn)。 縱縱向撕裂向撕裂 水平撕裂水平撕裂 桶柄桶柄狀狀撕裂撕裂 垂直撕裂垂直撕裂COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)縱向水平撕裂COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)縱向垂

9、直撕裂COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)桶柄狀撕裂COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)斜向撕裂COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)橫向撕裂COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)3. 半月板損傷的體格檢查3.1 McMurray試驗:又稱為回旋擠壓試驗，病人取仰臥位，檢查者一手拇指及其余四指分別按壓其膝內(nèi)、外間隙，一手握住足跟部，極度屈膝并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)伸直運動。在伸、屈膝過程中，當(dāng)小腿內(nèi)收、外旋示有彈響或合并疼痛，提示內(nèi)側(cè)半月板病變；當(dāng)小腿外展、內(nèi)旋

10、時有彈響或合并疼痛著，提示外側(cè)半月板病變。COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)3.3 過伸過屈試驗：病人取仰臥位，檢查者站立于患者左側(cè)，將患膝提起并做過伸、過屈運動。當(dāng)膝關(guān)節(jié)半月板損傷并存在交鎖時，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不能全伸、全屈，并伴有疼痛。COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)3.4 搖擺試驗：病人取側(cè)臥位，并將患膝屈曲，檢查者位于患膝一側(cè)，一手按壓股骨髁，一手握于小腿進行上下?lián)u擺運動。陽性患者表現(xiàn)為明顯疼痛，當(dāng)向上搖擺過程出現(xiàn)疼痛或受限時，提示內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；當(dāng)向下?lián)u擺過程中出現(xiàn)疼痛或受限時，提示外側(cè)半月板后角損傷。C

11、OMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)4.半月板損傷影像學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)核磁共振（MRI）不僅能清晰顯示半月板撕裂的部位、形態(tài)，并且能進行分級。故而成為診斷半月板損傷的“金標準”。正常的半月板在MRI各序列均為低信號，主要是由于含有I型膠原蛋白組織。在上下關(guān)節(jié)軟骨的襯托下，半月板形態(tài)顯示清楚，既可以觀察其位置形態(tài)，又可以觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)。MRIMRI下正常半月板下正常半月板COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)MRI與解剖結(jié)構(gòu)對比圖示COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù) 當(dāng)半月板發(fā)生撕裂后時，由

12、于關(guān)節(jié)滑液滲入損傷處，使低信號的半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號或等信號。COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)級級 I I級級MRIMRI表表現(xiàn)現(xiàn)：半月板：半月板內(nèi)內(nèi)局限性信局限性信號號升高升高, ,該該表表現(xiàn)現(xiàn)常常見見于于運動員運動員和正常自愿和正常自愿者，通常無者，通常無臨臨床意床意義義。圖圖片所示：半月板片所示：半月板級級改改變變，半月板，半月板輕輕度度變變性。矢性。矢狀狀面面T1WIT1WI顯顯示半月板示半月板內(nèi)內(nèi)局限性局限性輕輕微信微信號號升高，升高，T2WIT2WI像信像信號號改改變變不明不明顯顯。 COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半

13、月板縫縫合合術(shù)術(shù) 級級 II II級級MRIMRI表表現(xiàn)為現(xiàn)為板板內(nèi)內(nèi)出出現(xiàn)現(xiàn)水水平的略高信平的略高信號線號線，可，可從從半月半月板的囊板的囊緣緣直直達達游離游離緣緣，但不，但不影影響響到到關(guān)節(jié)緣關(guān)節(jié)緣。II II級級MRIMRI表表現(xiàn)現(xiàn)的半月板黏液的半月板黏液樣變樣變性范性范圍較圍較1 1級顯級顯著，著，雖雖無明無明顯顯的肉眼的肉眼可可見見的裂隙，但常有的裂隙，但常有顯顯微裂微裂隙或在無隙或在無細細胞胞區(qū)區(qū)域域內(nèi)內(nèi)存在存在纖纖維斷維斷裂。裂。圖圖片所示：半月板前后角均存在高信片所示：半月板前后角均存在高信號線號線可可從從半月板的囊半月板的囊緣緣直直達達游離游離緣緣，但不影但不影響響到到關(guān)節(jié)緣

14、關(guān)節(jié)緣。COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù) 級級 板板內(nèi)內(nèi)略高信略高信號線號線累及半月累及半月板的板的關(guān)節(jié)緣關(guān)節(jié)緣；幾乎所有的；幾乎所有的3 3級級MRIMRI表表現(xiàn)現(xiàn)均有均有纖維軟纖維軟骨撕骨撕裂，其中裂，其中5%-6%5%-6%為為板板內(nèi)內(nèi)明明顯顯撕裂，而半月板的撕裂，而半月板的關(guān)節(jié)緣尚關(guān)節(jié)緣尚完整。完整。圖圖片所示：半月板前后角均存在高信片所示：半月板前后角均存在高信號線號線可可從從半月板的囊半月板的囊緣緣直直達達游離游離緣緣，并并影影響響到到關(guān)節(jié)緣關(guān)節(jié)緣。COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù) 1. 手術(shù)適應(yīng)癥

15、 2. 手術(shù)路徑 3. 手術(shù)操作及技巧 4.術(shù)后處理 3. 關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)1. 1. 手手術(shù)術(shù)適適應(yīng)應(yīng)癥及禁忌癥癥及禁忌癥 適適應(yīng)應(yīng)癥：癥： 1.適用于半月板周圍附著部5mm內(nèi)撕裂，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韌帶斷裂的急性邊緣性半月板撕裂者。 2.尤其在半月板損傷中，位于白區(qū)于紅區(qū)交界處的撕裂傷最適合縫合，且術(shù)后一般愈合良好； 禁忌癥：禁忌癥： 患膝局部或全身有明顯感染灶，術(shù)后可能引起關(guān)節(jié)感染者及關(guān)節(jié)間隙特別狹窄甚至消失的患者COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月

16、板縫縫合合術(shù)術(shù)2. 2. 手手術(shù)術(shù)路路徑徑 臨床主要采取三種手術(shù)路徑，其他入路根據(jù)情況進 行選擇。 2.1 前外側(cè)入路：位于外側(cè)關(guān)節(jié)線上方1cm、髕腱邊緣1cm處，入口在髕下1cm處； 2.2 前內(nèi)側(cè)入路：位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線1cm，髕骨下極下1cm，髕腱內(nèi)緣內(nèi)側(cè)1cm； 2.3 外上入路:位于股四頭肌肌腱外側(cè)，月在髕骨外上角上方2.5cm；COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)3. 3. 手手術(shù)術(shù)操作及技巧操作及技巧3.1.手術(shù)操作基本采取的是“三角操作技術(shù)”（如右圖上）：即左側(cè)為觀察鏡口

17、，右側(cè)為操作口，于關(guān)節(jié)內(nèi)形成三角狀.3.2.手術(shù)操作前，應(yīng)按膝關(guān)節(jié)探查順序（即髕上囊髕股關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙股骨髁間窩外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙膝關(guān)節(jié)后間室）進行檢查，適當(dāng)調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)達到探查目的（如右圖下）。COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)3.3手術(shù)方法簡述 采取的縫合方式有：垂直褥式縫合、垂直分層式縫合、水平褥式縫合以及結(jié)式縫合。根據(jù)縫合方法的不同，可分為由外向內(nèi)、右內(nèi)向外、全內(nèi)縫合三中方式：3.3.1 由外向內(nèi)縫合方式：常規(guī)入路探查關(guān)節(jié)腔后，明確半月板損傷的類型和部位后，經(jīng)皮膚刺入細針，右關(guān)節(jié)外刺入關(guān)節(jié)內(nèi)，貫穿半月板損傷

18、的裂隙，再經(jīng)細針導(dǎo)入細線，導(dǎo)出關(guān)節(jié)外，在皮下打結(jié)固定。3.3.2 由內(nèi)向外縫合方式：應(yīng)用可吸收縫合線，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下植入導(dǎo)向器，今導(dǎo)向器穿入導(dǎo)針，貫穿半月板裂隙處，再拉出縫線，在皮膚切開小切口，收緊打結(jié)。 COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)半月板縫合術(shù)中圖示COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù)COMPANY LOGO醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)-關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡下半月板下半月板縫縫合合術(shù)術(shù) 3.3.3全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合方式，又分為以下兩種: 3.3.3.1 可吸收釘固定方式：在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用專門的半月板縫合槍對著撕裂的半月板的適當(dāng)位置，打入專門設(shè)計的、帶倒刺防滑出的可吸收釘固定。 3.3.3.2 施樂輝FAST-FIX技術(shù)：在關(guān)