“奧巴馬式”醫(yī)改：松散的公私混合型醫(yī)保

1、    “奧巴馬式”醫(yī)改：松散的公私混合型醫(yī)保中國(guó)新醫(yī)改的各項(xiàng)配套文件正陸續(xù)出臺(tái)，而各省也在緊鑼密鼓地研擬新醫(yī)改的實(shí)施方案。巧合的是，在太平洋彼岸的美國(guó)，也在醞釀新醫(yī)改。奧巴馬原本希望國(guó)會(huì)在8月之前推出新醫(yī)改方案，但是國(guó)會(huì)決定把有關(guān)討論推遲到夏季休會(huì)之后。美國(guó)各方力量利用這一休會(huì)期，開(kāi)展了新一輪的新醫(yī)改政策辯論?！懊绹?guó)病”堂堂美國(guó)居然也要搞新醫(yī)改，這令許多中國(guó)人十分好奇。在一般中國(guó)人的心目中，美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的水平很高。不說(shuō)別的，眾多傷病累累的中國(guó)體育明星，都愿意到美國(guó)去做手術(shù)，讓自己辛辛苦苦掙來(lái)的美元變成了美國(guó)的內(nèi)需。美國(guó)的醫(yī)療技術(shù)以及藥品研發(fā)也日新月異。

2、為什么在創(chuàng)新上如此超前的美國(guó)，也落到了被迫搞醫(yī)改的地步呢?實(shí)際上，在醫(yī)療衛(wèi)生政策領(lǐng)域，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為美國(guó)的醫(yī)療體系在發(fā)達(dá)國(guó)家中是最糟糕的，有些學(xué)者甚至用“美國(guó)病”來(lái)形容其醫(yī)療體系。美國(guó)醫(yī)療體系到底得了什么病?“美國(guó)病”的第一個(gè)癥狀就是“看病貴”。這倒同我國(guó)的情形相似，但是其具體表現(xiàn)卻有所不同。首先，美國(guó)創(chuàng)新多，新的東西自然就貴，這一點(diǎn)不奇怪;其次，美國(guó)醫(yī)生的收入非常高，屬于中產(chǎn)階級(jí)的上層;第三，美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的水平也比較高。有趣的是，盡管美國(guó)的新藥、好藥都較貴，但是藥品費(fèi)用在美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重并不高，基本上在20%上下，而中國(guó)這一數(shù)字居然高達(dá)40%。第二個(gè)癥狀就是醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)高。美國(guó)是唯一

3、一個(gè)以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主建立醫(yī)療保障體系的發(fā)達(dá)國(guó)家，美國(guó)政府只為老人、窮人、老兵和部分兒童建立了公立醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)美國(guó)人很有保險(xiǎn)意識(shí)，愿意參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，“工作人群”大都參加雇主以團(tuán)購(gòu)方式選定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而雇主一般為雇員參保提供一些補(bǔ)貼，政府則為補(bǔ)貼提供稅收優(yōu)惠。然而，由于“看病貴”的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，美國(guó)人的參保費(fèi)自然是“一飛沖天”。在過(guò)去的八年內(nèi)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)翻了一番，是工資增長(zhǎng)幅度的3.7倍，而且各種各樣的醫(yī)療保險(xiǎn)還增加了參保者的自付部分，例如提高自付比、增設(shè)起付線、設(shè)立封頂線等等。醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的快速增加給大批中小企業(yè)帶來(lái)了沉重的員工福利負(fù)擔(dān)，而大企業(yè)有時(shí)也吃不消了。百

4、年老號(hào)通用汽車居然淪落到破產(chǎn)重組的地步，其員工的社會(huì)保障(主要是醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn))負(fù)擔(dān)沉重是重要的因素之一。第三個(gè)癥狀是沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，這在發(fā)達(dá)國(guó)家是絕無(wú)僅有的。美國(guó)有大約4500萬(wàn)人(其中包括大約800萬(wàn)兒童)沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，大約占美國(guó)總?cè)丝诘?5%-20%。這批沒(méi)有醫(yī)保的人自然不包括老人，也不包括窮人(即美國(guó)的“低保對(duì)象”)，甚至也不是失業(yè)者。八成無(wú)醫(yī)保者來(lái)自所謂“工作家庭”，即至少有一位家庭成員有工作。這個(gè)問(wèn)題同上述第二個(gè)癥狀有關(guān)。這些工作家庭之所以沒(méi)有醫(yī)保，主要是工作者的雇主無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)參保補(bǔ)貼，而他們自己也無(wú)力或者不愿意從市場(chǎng)上直接購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)槭袌?chǎng)上的非團(tuán)購(gòu)型醫(yī)療保險(xiǎn)一般

5、較貴。沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)不僅會(huì)導(dǎo)致“看病貴”、“看病難”，而且還很容易引發(fā)貧困。美國(guó)個(gè)人破產(chǎn)案中居然一半兒多是因?yàn)闊o(wú)力支付醫(yī)療賬單。第四個(gè)癥狀是預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生水平較低。在美國(guó)龐大的衛(wèi)生總費(fèi)用中，用于預(yù)防和公共衛(wèi)生的支出不足4%。美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系近乎變成了一個(gè)純醫(yī)療體系，這樣也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高速上漲。其實(shí)，在國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生政策領(lǐng)域，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的弊端可謂眾所周知。世界衛(wèi)生組織2000年公布了191個(gè)會(huì)員國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的排行榜，美國(guó)在人均費(fèi)用支出水平上高居榜首，在反應(yīng)度(即是否以病人為中心)上名列第7，總體表現(xiàn)上排名第37，而在健康水平上卻名列第72?？雌饋?lái)，美國(guó)人花錢很多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)還是不錯(cuò)

6、的，但是總體效果卻不佳。奧巴馬的新醫(yī)改方案外國(guó)人看得清楚，美國(guó)人自然也不糊涂。因此，醫(yī)療體制改革在美國(guó)始終綿延不絕。上一輪醫(yī)療體制改革發(fā)生在克林頓剛剛?cè)胱“讓m之后，由第一夫人希拉里主導(dǎo)?？墒?，主要由于代表商業(yè)保險(xiǎn)利益的共和黨橫加阻撓，希拉里的醫(yī)改鎩羽而歸。這一次，奧巴馬和拜登在競(jìng)選之中就力推新一輪醫(yī)療體制改革。奧巴馬拜登的新醫(yī)改方案洋洋灑灑長(zhǎng)達(dá)9頁(yè)，其內(nèi)容可以概括為三點(diǎn)：其一是推進(jìn)全民醫(yī)保;其二是降低醫(yī)療服務(wù)成本;其三是推進(jìn)預(yù)防與公共衛(wèi)生。降低醫(yī)療服務(wù)成本的方法包括：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)的投入;改善預(yù)防和慢性病管理;強(qiáng)化醫(yī)藥和醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)以降低費(fèi)用;降低雇主和雇員的大病開(kāi)支。推進(jìn)預(yù)防與

7、公共衛(wèi)生的方法是動(dòng)員包括雇主、學(xué)校、勞動(dòng)者、家庭以及地方政府，建立初級(jí)衛(wèi)生保健體系和公共衛(wèi)生體系?；旧?，在這兩方面，奧巴馬新醫(yī)改方案引起的爭(zhēng)議不多，本文不擬多加討論。 奧巴馬方案中最具有爭(zhēng)議性的內(nèi)容，在于如何推進(jìn)全民醫(yī)保。這一改革有兩方面的內(nèi)容：第一是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，爭(zhēng)取讓每一個(gè)美國(guó)人有一份起碼的醫(yī)療保險(xiǎn);第二是降低醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)，至少使之不再增加，或者上漲幅度受到控制。奧巴馬推進(jìn)全民醫(yī)保的策略也同中國(guó)的新醫(yī)改差不多，即采用漸進(jìn)主義和政府主導(dǎo)的策略，但具體措施具有強(qiáng)烈的美國(guó)特色，包括：為原本無(wú)力購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭提供稅務(wù)優(yōu)惠以鼓勵(lì)其參保;新設(shè)“小企業(yè)健康稅務(wù)優(yōu)惠計(jì)劃”，推進(jìn)小企業(yè)向員工

8、提供團(tuán)購(gòu)型醫(yī)療保險(xiǎn);放松現(xiàn)有的公立窮人醫(yī)療保險(xiǎn)和州立兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的加入資格標(biāo)準(zhǔn);對(duì)兒童實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫(yī)療保險(xiǎn);要求所有大企業(yè)必須為員工集體購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，或者參加公立醫(yī)療保險(xiǎn);新設(shè)“國(guó)家健康保險(xiǎn)交易”項(xiàng)目，資助美國(guó)民眾和中小企業(yè)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)?？傮w來(lái)說(shuō)，奧巴馬新醫(yī)改對(duì)于現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)論是公立的還是民營(yíng)的，在制度框架上維持現(xiàn)狀，只是通過(guò)稅務(wù)優(yōu)惠以及制度微調(diào)來(lái)促使其降低費(fèi)用、改善服務(wù)、增加參保者。對(duì)于沒(méi)有任何醫(yī)保的人，奧巴馬新設(shè)了“國(guó)家健康保險(xiǎn)交易”項(xiàng)目。說(shuō)白了，這是一個(gè)平價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)資助計(jì)劃。無(wú)論是公立的還是民營(yíng)的、營(yíng)利性的還是非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，只要符合

9、一定的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，就可以成為該項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。民眾參加這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)，可以獲得一定的稅收優(yōu)惠(補(bǔ)貼)。由此可見(jiàn)，奧巴馬全民醫(yī)保方案的主要特色就是“政府主導(dǎo)”，即政府以提供稅務(wù)優(yōu)惠的方式資助民眾參加醫(yī)療保險(xiǎn)。從國(guó)際比較的角度來(lái)看，美國(guó)“政府主導(dǎo)”的力度相當(dāng)弱，而世界上其他發(fā)達(dá)國(guó)家要么建立全民公費(fèi)醫(yī)療體系，要么建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，即通過(guò)公共部門直接為民眾提供醫(yī)療保障。中國(guó)力圖建立的基本醫(yī)療保障體系，也是以三個(gè)公立醫(yī)療保險(xiǎn)為支柱的。奧巴馬的新醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，不過(guò)是政府補(bǔ)貼下的公私混合型醫(yī)療保險(xiǎn)。但是，即便如此，奧巴馬的新醫(yī)改也會(huì)遭遇重重阻力。首先，美國(guó)民眾同中國(guó)民眾有所不同，對(duì)于“政府主導(dǎo)”一

10、向不歡迎。其次，奧巴馬以“政府主導(dǎo)”的方式推進(jìn)全民醫(yī)保，必須要有錢。可是，他上臺(tái)的時(shí)刻正遭美國(guó)被金融海嘯肆虐之時(shí)。新政府必須通過(guò)減稅、擴(kuò)大公共財(cái)政支出等措施來(lái)刺激經(jīng)濟(jì)。在這個(gè)節(jié)骨眼上，要推進(jìn)全民醫(yī)保，無(wú)論如何政府要給民眾提供補(bǔ)貼，這意味著政府必須找到錢，唯一的辦法就是向富人增稅。顯而易見(jiàn)，富人們大都有醫(yī)療保險(xiǎn)，他們可不愿意從自己正在縮水的腰包中再多掏錢為他人埋單參加醫(yī)療保險(xiǎn)。共和黨代表富人的利益，因此對(duì)新醫(yī)改的反對(duì)不遺余力。第三，美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)自然會(huì)全力反對(duì)公立醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)張，因?yàn)檫@會(huì)極大地侵蝕其市場(chǎng)份額和盈利空間，而共和黨就是這一利益集團(tuán)的代言人。在克林頓主政時(shí)期，反對(duì)民主黨醫(yī)改計(jì)劃的利益集團(tuán)還包括醫(yī)生和醫(yī)藥企業(yè)。正是面臨這樣的阻力，奧巴馬在入主白宮之后，降低了新醫(yī)改的調(diào)門，并且讓國(guó)會(huì)協(xié)商出自己的新醫(yī)改方案。奧巴馬時(shí)代與克林頓時(shí)代有所不同。這一次，奧巴馬和國(guó)會(huì)多數(shù)同屬民主黨，事情好商量一些。此外，新醫(yī)改的反對(duì)力量陣營(yíng)出現(xiàn)了裂痕。相當(dāng)一部分醫(yī)藥企