社區(qū)血脂異常防治王增武課件

1、社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異常防治社區(qū)血脂異常防治衛(wèi)生部心血管病防治研究中心衛(wèi)生部心血管病防治研究中心社區(qū)血脂異常防治王增武三酯OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3社區(qū)血脂異常防治王增武膽固醇膽固醇磷磷 脂脂載脂蛋白載脂蛋白膽固醇酯膽固醇酯甘油三酯甘油三酯ECB-100VLDLVLDL社區(qū)血脂異常防治王增武0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度 (g/ml)(g/ml)直徑直徑 (nm)(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜乳糜殘粒殘粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)社區(qū)血脂異常防治

2、王增武Doi H et al. Circulation 2000;102:670-676; Colome C et al. Atherosclerosis 2000;149:295-302; Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994.社區(qū)血脂異常防治王增武Murphy HC et al. Biochemistry 2000;39:9763-970.社區(qū)血脂異常防治王增武Rye KA et al. Atherosclerosis 1999;145:227-238.社區(qū)血脂異常防治王增武血清總膽固醇血清總

3、膽固醇(TC)水平過高。水平過高。血清低密度脂蛋白膽固醇（血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平過高。）水平過高。血清甘油三酯血清甘油三酯(TG)水平過高。水平過高。血清高密度脂蛋白膽固醇血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 水平過低。水平過低。 血脂異常的概念血脂異常的概念 血脂異常是血脂代謝異常的簡稱，主要是指血脂異常是血脂代謝異常的簡稱，主要是指社區(qū)血脂異常防治王增武分層血脂項目 mmol/L (mg/dl) TCLDL-CHDL-CTG合適范圍5.18(200)3.37(130)1.04(40)1.70(150)邊緣升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-

4、159)1.70-2.25(150-199)升 高6.22(240)4.14(160)1.55(60)2.26(200)降 低1.04(40)社區(qū)血脂異常防治王增武 分分 型型TCTCTGTGHDL-CHDL-C 相當于相當于WHOWHO表型表型高膽固醇血癥高膽固醇血癥增高增高 IIaIIa高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 增高增高 IVIV、I I混合型高脂血癥混合型高脂血癥 增高增高增高增高 IIbIIb、IIII、IVIV、V V低低HDL-CHDL-C血癥血癥降低降低社區(qū)血脂異常防治王增武動脈動脈心臟心臟腦腦皮膚皮膚社區(qū)血脂異常防治王增武u 動脈硬化的進程。動脈硬化的進程。社區(qū)血脂異常防治

5、王增武泡沫泡沫細胞細胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中層中層損傷損傷粥樣粥樣斑塊斑塊纖維纖維斑塊斑塊繼發(fā)損傷繼發(fā)損傷/破裂破裂第一個十年第一個十年第三個十年第三個十年第四個十年第四個十年AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.社區(qū)血脂異常防治王增武u 間歇性跛行。間歇性跛行。社區(qū)血脂異常防治王增武u 頸動脈狹窄。頸動脈狹窄。社區(qū)血脂異常防治王增武u冠狀動脈病變。冠狀動脈病變。社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異常防治王增武u 腦動脈病變。腦動脈病變。社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異常防治王增武u 皮膚病變。皮膚病變。社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異

6、常防治王增武社區(qū)血脂異常防治王增武男，男，3535歲，歲，冠 心 病 支 架冠 心 病 支 架術 后 。 其 弟術 后 。 其 弟弟 也 有 明 顯弟 也 有 明 顯血脂異常。血脂異常。社區(qū)血脂異常防治王增武GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.Am J Med.1984;76:4-12.膽固醇與冠心病的相關性膽固醇與冠心病的相關性流行病學研究流行病學研究10年冠心病死亡率(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少總膽固醇水平減少1% 冠心病危險性減少冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽

7、固醇(mg/dl) Framingham研究(n=5209) 多重危險因素干預試驗(MRFIT)(n=361,662)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010總膽固醇水平升高總膽固醇水平升高1% 冠心病危險性增加冠心病危險性增加2%社區(qū)血脂異常防治王增武膽固醇與收縮壓對冠心病死亡危險的協(xié)同作用膽固醇與收縮壓對冠心病死亡危險的協(xié)同作用NeatonJD,etal.Arch Intern Med.1992;152:56-64.142+125-131182182-202203-220221-244膽固醇膽固醇 (mg/dL)收縮壓收縮壓 (m

8、m Hg)118118-124132-141冠心病死亡冠心病死亡 /10,000 病人病人/年年245+N=316,099社區(qū)血脂異常防治王增武HDL膽固醇和TC水平對CHD危險的影響：受試者年齡為48至83歲之間。CastelliWPetal.JAMA.1986;256:2835-2838.024681012144040-4950-5960200230-259200-229260HDL 膽固醇膽固醇 (mg/dL)TC(mg/dL)冠心病的冠心病的14年發(fā)病率年發(fā)病率(%)社區(qū)血脂異常防治王增武4S ：主要心血管事件危險性：主要心血管事件危險性社區(qū)血脂異常防治王增武1984年到1999年北京

9、人群總膽固醇水平的升高0 02 24 46 68 8男性男性女性女性19841984199919994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.33社區(qū)血脂異常防治王增武%* TC 200 mg/dl.1982-4 1993-4 1998 1982-4 1993-4 1998 國家“九五”科技攻關課題協(xié)作組中國9組人群年齡調(diào)整的血脂異?；疾÷? * 年齡年齡 35-5935-59歲歲社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異常防治王增武中國人群高膽固醇血癥的患病率中國人群高膽固醇血癥的患病率 王隴德主編王隴德主編

10、中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查之一中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查之一20022002綜合報告綜合報告2005 2005 社區(qū)血脂異常防治王增武北京廣州城鄉(xiāng)男子脂肪與膽固醇攝入量北京廣州城鄉(xiāng)男子脂肪與膽固醇攝入量( (中美心血管病流行病學協(xié)作研究中美心血管病流行病學協(xié)作研究) ) 北北 京京 廣廣 州州 城城 鄉(xiāng)鄉(xiāng) 城城 鄉(xiāng)鄉(xiāng) 1983-1984總脂肪總脂肪%Kcal 29.4 26.8 24.2 22.8飽和脂肪酸飽和脂肪酸%Kcal 7.6 7.2 7.5 5.7膽固醇膽固醇 mg/日日 271 212 386 1931987-1988總脂肪總脂肪%Kcal 33.3 28.0 26.0 26.2飽

11、和脂肪酸飽和脂肪酸%Kcal 9.0 8.1 7.7 6.5膽固醇膽固醇 mg/日日 367 235 454 307資料來源：資料來源：Asian Pacific J Clin Nutr 1997;6:277-286社區(qū)血脂異常防治王增武1992年與年與2002年我國城鄉(xiāng)居民能量食物來源比較年我國城鄉(xiāng)居民能量食物來源比較城市城市農(nóng)村農(nóng)村社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異常防治王增武大部分高血壓大部分高血壓+ +血脂異?；颊邲]有治療血脂異?；颊邲]有治療25%13%32%30%都沒有都沒有高血壓高血壓+血脂異血脂異常常只有只有血脂血脂

12、異常異常只有高血壓只有高血壓43%僅治療血脂異常僅治療血脂異常10%44%3%僅治療高血壓僅治療高血壓 均治療均治療均未治療均未治療診斷診斷 藥物治療藥物治療US NHANES III社區(qū)血脂異常防治王增武血脂異常的治療原則血脂異常的治療原則 心血管危險因素心血管危險因素血脂水平血脂水平危險評估危險評估決定決定治療治療確定目標值確定目標值達標達標社區(qū)血脂異常防治王增武血脂異常危險分層血脂異常危險分層危險因素危險因素危危 險險 分分 層層TCTC或或LDL-CLDL-C邊緣升高邊緣升高 TCTC或或LDL-CLDL-C升高升高 無無高血壓高血壓且且其他危險因素數(shù)其他危險因素數(shù)33低危低危低危低危

13、高血壓高血壓或或其他危險因素數(shù)其他危險因素數(shù)33低危低危中危中危高血壓高血壓且且其他危險因素數(shù)其他危險因素數(shù)11中危中危高危高危冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高危高危高危高危社區(qū)血脂異常防治王增武調(diào)脂治療及其目標值調(diào)脂治療及其目標值危險等級危險等級TLCTLC開始開始藥物治療開始藥物治療開始治療目標值治療目標值低危低危:10:10年危險性年危險性5% 6.22 (240) 6.22 (240)LDL-CLDL-C 4.14(160)4.14(160)TCTC 6.99 (270)6.99 (270)LDL-CLDL-C 4.92 (190)4.92 (190)TC 6.22(240)TC 6

14、.22(240)LDL-C4.14 (160)LDL-C 5.18 (200)5.18 (200)LDL-CLDL-C 3.37 (130)3.37 (130)TCTC 6.22 (240)6.22 (240)LDL-CLDL-C 4.14 (160)4.14 (160)TC5.18TC5.18（200200）LDL-C3.37 (130)LDL-C 4.14 (160)4.14 (160)LDL-CLDL-C 2.59 (100)2.59 (100)TCTC 4.14 (160)4.14 (160)LDL-CLDL-C 2.59 (100)2.59 (100)TC4.14 (160)TC4.

15、14 (160)LDL-C2.59 (100)LDL-C 3.11 (120)3.11 (120)LDL-CLDL-C 2.07 (80)2.07 (80)TC TC 4.14 (160)4.14 (160)LDL-CLDL-C 2.07 (80)2.07 (80)TC3.11 (120)TC3.11 (120)LDL-C2.07 (80)LDL-C2.07 (80)社區(qū)血脂異常防治王增武高脂血癥膳食控制方案高脂血癥膳食控制方案食物類別食物類別 限制量（限制量（g/日）日） 選擇品種選擇品種 減少或避免品種減少或避免品種肉類肉類 75 g 瘦牛，羊，豬肉瘦牛，羊，豬肉 肥肉，肉類制品肥肉，肉類

16、制品 去皮禽肉，魚類去皮禽肉，魚類 魚子，魷魚，內(nèi)臟魚子，魷魚，內(nèi)臟蛋類蛋類 3-4個個/周周 雞蛋，鴨蛋，蛋清雞蛋，鴨蛋，蛋清 蛋黃蛋黃奶類奶類 250 g 牛奶，酸奶牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品全脂奶粉，奶制品食用油食用油 20 g 花生油，菜子油，花生油，菜子油， 豬牛羊油，奶油豬牛羊油，奶油 豆油豆油 葵花子油，葵花子油， 雞鴨油，黃油雞鴨油，黃油 香油，調(diào)和油香油，調(diào)和油糕點甜食糕點甜食 最好不吃最好不吃 油條，炸糕，巧克力油條，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋奶油蛋糕，冰激淋糖類糖類 10 g 白糖，紅塘白糖，紅塘 社區(qū)血脂異常防治王增武 高脂血癥膳食控制方案（續(xù)）高脂血癥膳食控制方

17、案（續(xù)）食物類別食物類別 限制量限制量 選擇品種選擇品種 減少或避免品種減少或避免品種新鮮蔬菜新鮮蔬菜 400-500 g 深綠色，紅黃色菜蔬深綠色，紅黃色菜蔬新鮮水果新鮮水果 50 g 各種水果各種水果 加工果汁，果味飲料加工果汁，果味飲料食鹽食鹽 6 g 含鹽高的食物及調(diào)料含鹽高的食物及調(diào)料谷類谷類 *男：男：500 g 五谷雜糧五谷雜糧 *女：女：400 g干豆及豆干豆及豆 干豆干豆30 g 黃豆及其制品黃豆及其制品 含油多的豆制品，如含油多的豆制品，如制品制品 或豆腐或豆腐150 g 各種雜豆各種雜豆 油豆腐，素什錦，等油豆腐，素什錦，等 或豆腐干等或豆腐干等 45 g*指腦力勞動或輕

18、體力勞動，體重正常者指腦力勞動或輕體力勞動，體重正常者社區(qū)血脂異常防治王增武每每100克食物中膽固醇的含量克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異常防治王增武q 戒煙戒煙q 限制飲酒限制飲酒 白酒白酒1兩兩q 控制體重和減肥控制體重和減肥 BMI25Kg/m2q 體育運動體育運動每周至少要鍛煉每周至少要鍛煉3 4次，每次持續(xù)次，每次持續(xù)30分鐘左右，運動時要使心率保分鐘左右，運動時要使心率保持在本人最大心率的持在本人最大心率的70 85

19、。社區(qū)血脂異常防治王增武單純性肥胖體重增加的生理機制單純性肥胖體重增加的生理機制能量攝取能量攝取 能量消能量消耗耗 控制和調(diào)節(jié)因素控制和調(diào)節(jié)因素遺傳遺傳食欲食欲吸收率吸收率基礎代謝率基礎代謝率性格性格體力活動體力活動飲食結構飲食結構社區(qū)血脂異常防治王增武 血脂異常的藥物治療血脂異常的藥物治療他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他社區(qū)血脂異常防治王增武社區(qū)血脂異常防治王增武 他汀類（他汀類（statins)顯著降低顯著降低LDL-CLDL-C、TCTC和和apoBapoB降低降低TGTG水平水平輕度升高輕度升高HDL-CHDL-C可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用可能具有抗炎、保護血管內(nèi)

20、皮功能等作用這些作用可能與冠心病事件減少有關這些作用可能與冠心病事件減少有關 他汀類是當前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化他汀類是當前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病最重要的藥物。性疾病最重要的藥物。社區(qū)血脂異常防治王增武 應用他汀類的注意事項（應用他汀類的注意事項（1） 副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。ALTALT和和ASTAST升高（升高（0.5%-2.0%0.5%-2.0%），且呈劑量依賴性。），且呈劑量依賴性。迄今為迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕

21、見，約止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見，約1例例/百萬人百萬人年。年。膽汁郁積和活動性肝病是他汀的禁忌證。膽汁郁積和活動性肝病是他汀的禁忌證。社區(qū)血脂異常防治王增武 應用他汀類的注意事項（應用他汀類的注意事項（2） 他汀類可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。他汀類可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CKCK）升高。）升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴肌炎有肌肉癥狀，并伴CKCK升高。升高。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CKCK顯著升高。顯著升高。嚴重的肌炎罕見。嚴重的肌炎罕見。他汀類藥物致死

22、性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為為1/1001/100萬處方。萬處方。社區(qū)血脂異常防治王增武 貝特類降脂藥貝特類降脂藥臨床上可供選擇的貝特類藥物臨床上可供選擇的貝特類藥物非諾貝特非諾貝特 0.1g0.1g，3 3次次/d/d苯扎貝特苯扎貝特 0.2g, 30.2g, 3次次/d/d吉非貝齊吉非貝齊 0.6g0.6g，2 2次次/d/d貝特類藥物平均可使貝特類藥物平均可使TC降低降低6%6%15%15%LDL-CLDL-C降低降低5%5%20%20%甘油三酯降低甘油三酯降低20%-50%20%-50%HDL-CHDL-C升高升高10%-20%10%-20%適應癥適應癥

23、高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥TG升高為主的混合型高脂血癥升高為主的混合型高脂血癥低低HDL-C血癥。血癥。社區(qū)血脂異常防治王增武 貝特類的常見副作用貝特類的常見副作用 主要有消化不良、膽石癥等主要有消化不良、膽石癥等也可引起肝酶升高和肌病也可引起肝酶升高和肌病絕對禁忌證為嚴重腎病和嚴重肝病。絕對禁忌證為嚴重腎病和嚴重肝病。u吉非羅齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝吉非羅齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。特類藥物。u由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發(fā)生肌病，雖由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發(fā)生肌病，雖不比他汀類多，使用貝特類藥時也須監(jiān)測肝酶與肌酶，不比他汀類多，使用貝

24、特類藥時也須監(jiān)測肝酶與肌酶，以策安全。以策安全。 社區(qū)血脂異常防治王增武 煙酸的應用與藥效煙酸的應用與藥效煙酸緩釋片常用量為煙酸緩釋片常用量為1-2g, 11-2g, 1次次/d/d 一般臨床上建議一般臨床上建議開始用量開始用量0.375-0.5g0.375-0.5g4 4周后增量至周后增量至1g/d1g/d逐漸增至最大劑量逐漸增至最大劑量2g/d2g/d睡前服用睡前服用TC降低降低5%-20%LDL-C降低降低5%-25%TG降低降低20%-50%HDL-C升高升高15%-35%適用于：適用于：高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥低低HDL-C血癥血癥TG升高為主的混合型高脂血癥升高為主的混合型高脂

25、血癥社區(qū)血脂異常防治王增武 煙酸的常見副作用煙酸的常見副作用 顏面潮紅、皮膚瘙癢、高血糖、高尿酸顏面潮紅、皮膚瘙癢、高血糖、高尿酸 （或痛風）、上消化道不適等（或痛風）、上消化道不適等 絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風 相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥 緩釋型制劑的不良反應輕，易耐受緩釋型制劑的不良反應輕，易耐受 社區(qū)血脂異常防治王增武 膽酸螯合劑降脂藥膽酸螯合劑降脂藥 常用的膽酸螯合劑常用的膽酸螯合劑考來烯胺考來烯胺 每日每日4-16g4-16g，分三次服用，分三次服用考來替泊考來替泊 每日每日5-20g5-20g，分三

26、次服用，分三次服用u常見不良反應有胃腸不適，便秘，影響某些藥物的吸收。常見不良反應有胃腸不適，便秘，影響某些藥物的吸收。u絕對禁忌證：異常絕對禁忌證：異常脂蛋白血癥脂蛋白血癥 TG4.52mmol/L(400mg/dl)u相對禁忌證為相對禁忌證為TG2.26mmol(200mg/dl)l TC降低降低15%-20%l LDL-C降低降低15%-30%l HDL-C升高升高3%-5%l 對對TG無降低作用甚或稍有升無降低作用甚或稍有升高高社區(qū)血脂異常防治王增武 膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑 膽固醇吸收抑制劑依折麥布膽固醇吸收抑制劑依折麥布(ezetimibe)(ezetimibe)，口服，口

27、服后被迅速吸收，且廣泛的結合成依折麥布后被迅速吸收，且廣泛的結合成依折麥布- -葡萄糖苷酸，葡萄糖苷酸，作用于小腸細胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物作用于小腸細胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進肝固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進肝臟臟LDLLDL受體的合成，又加速受體的合成，又加速LDLLDL的代謝。的代謝。社區(qū)血脂異常防治王增武 膽固醇吸收抑制劑的應用（膽固醇吸收抑制劑的應用（1）依折麥布依折麥布常用劑量為常用劑量為10mg/d10mg/d使使LDL-CLDL-C約降低約降低18%18%與他汀類合用對與他汀類合用對LDL-C, HDL

28、-C LDL-C, HDL-C 和和TG TG 的作用進一步增強的作用進一步增強未見有臨床意義的藥物間藥代動力學的相互作用未見有臨床意義的藥物間藥代動力學的相互作用安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。社區(qū)血脂異常防治王增武 膽固醇吸收抑制劑的應用（膽固醇吸收抑制劑的應用（2）最常見的不良反應為頭痛和惡心最常見的不良反應為頭痛和惡心肌酸激酶和肝酶升高超過肌酸激酶和肝酶升高超過3ULN以上的情況僅見于極少以上的情況僅見于極少數(shù)患者。數(shù)患者?？紒硐┌房墒勾怂幍那€下面積增大考來烯胺可使此藥的曲線下面積增大55%,故二者不宜同故二者不宜同時服用時服用,必須合用時須在服考來烯胺前必須合用時須在服考來烯胺前2小時或后小時或后4小時服小時服此藥。此藥。環(huán)孢素可增高此藥的血濃度。環(huán)孢素可增