宿州市原有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核表_第1頁(yè)
宿州市原有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核表_第2頁(yè)
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宿州市原有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核表醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱原定點(diǎn)范圍城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)慢性病定點(diǎn) 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)現(xiàn)申請(qǐng)范圍城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn) 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)慢性病定點(diǎn) 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)意見(jiàn)：機(jī)構(gòu)法定代表人簽字： （蓋章）年 月 日縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)論： 審核人員簽字：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： （蓋章）年 月 日縣區(qū)醫(yī)保局意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽字： （蓋章）年 月 日市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： （蓋章）年 月 日說(shuō)明: 1. 表中空間不足,可附頁(yè)。2. 此表簽字復(fù)印件無(wú)效。

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