院感創(chuàng)建資料

1、九.感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施【C】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2.依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳

2、染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。說(shuō)明： 為控制和預(yù)防傳染病的傳播和醫(yī)源性感染,我院建立了感染性疾病科門診,成立了醫(yī)院感染管理組織和傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織,依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法.醫(yī)院感染管理辦法積極培訓(xùn),落實(shí)相關(guān)制度。材料目錄：1. 人民醫(yī)院感染管理組織及各級(jí)組織職責(zé)（2011-2012）2. 人民醫(yī)院感染管理制度匯編3. 人民醫(yī)院傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單（2011-2012）4. 人民醫(yī)院突發(fā)事件與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)管理小組名單（2011-2012）5.傳染病防治法培訓(xùn)（2011-2012）6.醫(yī)院感染管理培訓(xùn)（2011-

3、2012）【B】符合“C”，并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。說(shuō)明：我院制定了傳染病管理制度.感染性疾病科工作人員職責(zé)，通過(guò)培訓(xùn)使得感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。材料目錄：1.感染性疾病科工作人員職責(zé)2.傳染病管理制度3.傳染病防治法培訓(xùn)（見.1【C】）4.醫(yī)院感染管理培訓(xùn)（見.1【C】）【A】 符合“B”，并有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。說(shuō)明: 我院制定傳染病管理協(xié)調(diào)機(jī)制和流程,不斷做好傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。材料目錄 ：1.傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組組

4、織架構(gòu)圖2. 人民醫(yī)院傳染病處理機(jī)制與流程（2011-2012）3.感染性疾病科消毒隔離制度4.發(fā)熱門診消毒隔離制度（附：發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)要求）5.腸道門診消毒隔離制度5.霍亂應(yīng)急處理預(yù)案 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范.醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。【C】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范.醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi).呼

5、吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室.隔離觀察室.檢驗(yàn)室.放射檢查室.藥房（藥柜）.專用衛(wèi)生間.處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療.防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程.崗位職責(zé)，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué).抗菌藥物應(yīng)用.傳染病學(xué).流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過(guò)內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度.規(guī)范的培訓(xùn)。說(shuō)明： 按要求設(shè)立感染性疾病科, 其建筑規(guī)

6、范.醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員符合規(guī)范,有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程.崗位職責(zé)，并執(zhí)行。材料目錄：1.感染性疾病患者就診流程2.感染性疾病科工作制度3.結(jié)防門診醫(yī)生工作職責(zé)5.發(fā)熱門診工作制度6.腸道門診工作制度7.感染性疾病的診治規(guī)范培訓(xùn)(見.1.【C】)【B】符合“C”，并感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)建筑規(guī)范.設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨(dú)立的檢驗(yàn).放射檢查室.藥房。說(shuō)明:感染性疾病科相對(duì)獨(dú)立,有獨(dú)立的檢驗(yàn).藥房和專門衛(wèi)生間。材料目錄:1. 感染性疾病科平面圖【A】 符合“B”，并感染性疾病科人員配置.梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具備

7、主管護(hù)師及以上任職資格。.2對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)?！綜】1.有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律.法規(guī).部門規(guī)章.工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué).預(yù)防.診斷.治療.職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn) 。說(shuō)明:我院每年對(duì)新入院職工進(jìn)行傳染病防治的法律.法規(guī).部門規(guī)章.工作制度的培訓(xùn),并且讓他們學(xué)習(xí)感染性疾病診斷.治療.職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容,經(jīng)考核合格后正式上崗。材料目錄：1.感染性疾病科崗前培訓(xùn)計(jì)劃（見.1【C】） 2.感染性疾病科新上崗人員培訓(xùn)

8、傳染病管理與疾病防控信息報(bào)告.傳染病暴露后處理及考核【B】符合“C”，并工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者說(shuō)明: 通過(guò)培訓(xùn)后, 工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者,不得推諉,拒治病人。材料目錄:1.腸道門診工作制度 (見.1.【C】)2.傳染病管理制度(見.1.【B】)3.發(fā)熱門診工作制度(見.1.【C】)【A】符合“B”，并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。說(shuō)明:及時(shí)根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn),加強(qiáng)學(xué)習(xí)后的實(shí)際應(yīng)用能力材料目錄:1.新頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范科內(nèi)培訓(xùn)和全員培訓(xùn).3落實(shí)預(yù)檢分

9、診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查.采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施?！綜】1.落實(shí)預(yù)檢.分診制度。2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。3.有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。說(shuō)明:按國(guó)家規(guī)定,落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者, 成立傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。材料目錄：1.傳染病預(yù)檢分診制度2.傳染病管理制度(見.1.【B】)3.首診負(fù)責(zé)制度5.突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治預(yù)案6.重點(diǎn)

10、傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組人員名單(見.1.【C】)【B】符合“C”，并1.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查.采樣與處理的流程。2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。說(shuō)明：我院積極協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查.采樣與處理的流程, 控制傳染病傳播。材料目錄：1.傳染病報(bào)告管理自查機(jī)制2.水系霍亂弧菌采樣與送檢技術(shù)規(guī)范3.個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表4.霍亂暴發(fā)疫情調(diào)查要點(diǎn)5.督查記錄（2011-2012）【A】符合“B”，并1.傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范，無(wú)因管理問題導(dǎo)致傳染病播散。2.感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事

11、件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。說(shuō)明:傳染病報(bào)告及時(shí),專人負(fù)責(zé), 有專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援材料目錄:1.傳染病管理制度(見.1.【B】)2.傳染病處理機(jī)制與流程(見.1.【A】)3. 人民醫(yī)院突發(fā)事件與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)管理小組名單(見.1【C】)4.督查記錄(見.3.【B】) 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。【C】1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。2.醫(yī)務(wù)

12、人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整.充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3.凡接觸血液.體液.分泌物.排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。說(shuō)明: 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定,勤洗手,按規(guī)定戴手套材料目錄:1.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度2.個(gè)人防護(hù)用品使用SOP3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護(hù)措施【B】符合“C”，并1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。說(shuō)明:根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,

13、有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料。材料目錄:1.職業(yè)暴露預(yù)防用藥的審批流程2.職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防及處理SOP 4. 人民醫(yī)院職業(yè)暴露演練記錄 5. 人民醫(yī)院職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)匯總分析（2011-2012）6.督查記錄(詳見十九.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn).1【B】臺(tái)帳)【A】符合“B”，并1.相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率95%。2.對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。說(shuō)明: 通過(guò)培訓(xùn), 相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率明顯提高。材料目錄:職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露的培訓(xùn)(見.1.【C】).2按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例

14、要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物?！綜】1. 按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。 2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。說(shuō)明:我院對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)后,醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)療廢物知識(shí)熟悉并掌握.污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。材料目錄:1.醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單及職責(zé)（2011-2012）2.醫(yī)療廢物管理小組會(huì)議記錄（2011-2012）3. 人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度.流程匯編3.醫(yī)療廢物管理專業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)(見.1.【C】)6.醫(yī)療廢物登記表(詳見院感科臺(tái)帳)7.醫(yī)療廢物

15、管理應(yīng)急預(yù)案（見 人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度.流程匯編）8.醫(yī)療廢物協(xié)議書及院科二級(jí)管理目標(biāo)責(zé)任書（2011-2012）【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查說(shuō)明: 醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)療廢物管理制度和處理規(guī)范進(jìn)行督查。材料目錄:督查記錄(2011-2012)【A】符合“B”，并醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)合格，資料完整，通過(guò)環(huán)保部門評(píng)估說(shuō)明: 與環(huán)保部門加強(qiáng)合作,邀請(qǐng)他們來(lái)院指導(dǎo),評(píng)估,污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)合格。材料目錄：1. 人民醫(yī)院污水處理工程設(shè)計(jì)合同2. 人民醫(yī)院污水處理質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告書（2011-2012）3.污水處理管理制度4.污水處理管理員職責(zé)5.污水處理操作流程

16、6.監(jiān)測(cè)記錄（2011-2012） 開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。【C】1.根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法、國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。2.按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3.有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。4.有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。5

17、.傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。6.專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管工作。說(shuō)明：我院對(duì)每一位職工進(jìn)行傳染病疫情報(bào)告.登記.核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度培訓(xùn),做好傳染病工作,實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。材料目錄 1.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告制度2.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告流程3.傳染病疫情報(bào)告.登記.核對(duì)及獎(jiǎng)懲制度的培訓(xùn)【B】符合“C”，并1.落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢.使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。3.職能部門對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告履行監(jiān)管，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)整改。說(shuō)明: 我院有專門人員負(fù)

18、責(zé)傳染病工作, 明確疫情查詢.使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。材料目錄:1.傳染病獎(jiǎng)懲制度2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定傳染病疫情報(bào)告管理制度 3.督查記錄(見.3.【B】)【A】符合“B”，并傳染病報(bào)告登記項(xiàng)目完整，傳染病報(bào)告時(shí)限符合衛(wèi)生行政部門要求。材料目錄：1.傳染病報(bào)告.登記樣張2.電腦截圖 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！綜】1.有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。2.定期開展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律.法規(guī).規(guī)章.技術(shù)操作規(guī)

19、范。 （2）傳染病流行動(dòng)態(tài).診斷.治療.疫情報(bào)告.預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。說(shuō)明: 我院定期開展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn),加強(qiáng)職業(yè)暴露的預(yù)防和處理材料目錄:1.傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃（2011-2012）2.傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)內(nèi)容（見.1.【C】）【B】符合“C”，并根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。說(shuō)明: 我院反復(fù)演練,根據(jù)總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。材料目錄:演練方案.演練總體評(píng)價(jià).照片（2011-2012）【A】符合“B”，并1. 傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率95%。2.

20、傳染病處置流程知曉率95%。說(shuō)明:我院對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率知曉率明顯提高材料目錄:1.員工知識(shí)培訓(xùn)考核試卷（2011-2012） 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。.2開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育.咨詢?！綜】1.采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。2.針對(duì)艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢.患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。說(shuō)明: 我院利用世界結(jié)核病日及艾滋病日, 利用多種形式開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育.咨詢。對(duì)工作人員及廣大群眾都是很好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)材

21、料目錄:1.2011年農(nóng)村居民結(jié)核病防治知識(shí)講座 2.2011年世界艾滋病宣傳日在院外進(jìn)行艾滋病相關(guān)知識(shí)宣傳 3.2012年結(jié)核病宣傳活動(dòng)日在社區(qū)農(nóng)村進(jìn)行“遏制結(jié)核 共享健康”知識(shí)宣傳【B】符合“C”，并1.有完整的教育.咨詢資料。2.有傳染病預(yù)防知識(shí)教育、咨詢效果評(píng)價(jià)。說(shuō)明: 我院的結(jié)核病,艾滋病工作經(jīng)常去工廠,學(xué)校及社區(qū)作傳染病預(yù)防知識(shí)教育公益講座。材料目錄宣傳材料（部分）【A】符合“B”，并有根據(jù)教育效果評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)健康宣傳和健康促進(jìn)。說(shuō)明: 我院根據(jù)健康宣傳和健康促進(jìn)的內(nèi)容與時(shí)俱進(jìn),不斷更新補(bǔ)充。材料目錄:1.2011年度健康教育與健康促進(jìn)總結(jié)評(píng)價(jià)2.2012年上半年度健康教育評(píng)價(jià) 根

22、據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。.1根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！綜】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控.報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初

23、診。6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。8.按照規(guī)定做好新生兒卡介苗和乙肝首預(yù)防針接種工作。材料目錄：1.預(yù)防保健科工能及條線分工2.傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組、疫情處理小組和搶救治療小組3.傳染病管理各項(xiàng)制度傳染病管理制度、法定傳染病報(bào)告制度、疫源地處理制度、醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告監(jiān)測(cè)制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告制度及流程一、傳染病暴發(fā)/聚集性癥候群等異常情況的處理機(jī)制與流程4.傳染病管理網(wǎng)絡(luò)5.近兩年傳染發(fā)病數(shù)據(jù)6.醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組及協(xié)議書7.醫(yī)療廢物處理記錄8.醫(yī)療廢物處理各項(xiàng)規(guī)章制度9.傳染病預(yù)檢分診制度、傳

24、染病診斷及轉(zhuǎn)診制度10.結(jié)核病防治相關(guān)制度、計(jì)劃總結(jié)及宣傳11.艾滋病防治相關(guān)制度、報(bào)表及宣傳12.卡介苗乙肝首針預(yù)防接種制度及接種記錄【B】符合“C”，并1.門診.住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。材料目錄：1.醫(yī)院門診日志、住院病人登記管理制度、傳染病報(bào)告自查與獎(jiǎng)懲制度.傳染網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度2.傳染病自查記錄3.傳染病疫情通報(bào)及疫情分析【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。說(shuō)明：我院持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。材料目錄：查漏?bào)

25、資料十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。.1 依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。說(shuō)明： 我院成

26、立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)任醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任。配備一名專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，明確工作制度與職責(zé)。每年召開4次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，有記錄。材料目錄:1. 醫(yī)院感染管理委員會(huì)人員組成.三級(jí)組織網(wǎng)絡(luò)人員名單及會(huì)議記錄（2011-2012）2.醫(yī)院感染相關(guān)組織工作制度與職責(zé)3.院感科工作計(jì)劃與總結(jié)（2011-2012）4.院感科學(xué)習(xí)記錄（見科室臺(tái)賬）【B】符合“C”，并1.有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施。2.對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。說(shuō)明： 醫(yī)院定

27、期對(duì)醫(yī)院感染管理工作監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋整改。材料目錄：1.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查.分析.反饋及改進(jìn)措施（2011-2012）2.醫(yī)院感染管理專題會(huì)議記錄3.上級(jí)主管部門檢查中發(fā)現(xiàn)的存在問題及整改措施（2011-2012）【A】符合“B”，并1.院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任主任。2.無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。說(shuō)明醫(yī)院配備充足人力做好醫(yī)院感染管理工作，3年來(lái)無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。材料目錄 1.院科兩級(jí)感染管理組織人員組成（詳見材料C）.2 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療活動(dòng)中【C】1. 有根據(jù)

28、相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。2. 有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施并落實(shí)。3. 醫(yī)院感染管理人員熟知相關(guān)制度.工作流程及所轄部門院感特點(diǎn)。4. 全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。說(shuō)明：醫(yī)院感染管理委員會(huì)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，對(duì)感染管理人員和全體員工進(jìn)行培訓(xùn)，力求落實(shí)到位。材料目錄：1.醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度（詳見 人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編）2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)（詳見 人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編）3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)與措施4. 人民醫(yī)院消毒隔離制度（詳見 人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編P65-1

29、04）5.醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）5.醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與控制預(yù)案6.醫(yī)院感染培訓(xùn)（見院感科材料）【B】符合“C”，并1.職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。2.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。說(shuō)明：醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定計(jì)劃對(duì)科室院感工作進(jìn)行指導(dǎo)并督促落實(shí)，院科兩級(jí)感染管理組織定期檢查.及時(shí)反饋，保證持續(xù)改進(jìn)。材料目錄：1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作計(jì)劃和年度總結(jié)（2011-2012）（見4.19.1.1C）2.院感科督查記錄（2011-2012）（見.1B）3.科室督查見科室臺(tái)賬

30、4.醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)分析反饋（2011-2012）（見.1B）【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)事件。說(shuō)明：通過(guò)督查，醫(yī)院感染管理取得明顯成效，2年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)事件。材料目錄：見.2【B】開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育.1有醫(yī)院感染管理的培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！綜】1.有針對(duì)各級(jí)各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。說(shuō)明：我院每年制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，醫(yī)院感染管理科針對(duì)不同崗位人員進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)并考核，全員均掌握醫(yī)院感染相關(guān)知

31、識(shí)和技能。材料目錄： 1.醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃.培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材（2011-2012） 2.醫(yī)院感染管理科針對(duì)不同崗位人員進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)（2011-2012） 3. 不同崗位的培訓(xùn)及考核記錄（2011-2012）(詳見院感科室臺(tái)賬）【B】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn).考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。說(shuō)明： 根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，組織培訓(xùn).考試，并將成績(jī)納入個(gè)人年終考核。材料目錄： 詳見【C】【A】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。說(shuō)明： 通過(guò)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防與控制知識(shí)

32、.技能明顯增強(qiáng)。材料目錄：詳見院感考核記錄 按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群和高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè).全院綜合性監(jiān)測(cè)?！綜】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。說(shuō)明： 我院有醫(yī)院感染管理專職人員,每年都制定了監(jiān)測(cè)工作計(jì)劃，定期開展現(xiàn)患率調(diào)查，監(jiān)測(cè)

33、項(xiàng)目符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求，有記錄。材料目錄：1） 感染管理專職人員見2） 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃（2011-2012）3） 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查方案4） 現(xiàn)患率調(diào)查表5） 室內(nèi)質(zhì)控記錄（2011-2012）(詳見臨床科室院感小組活動(dòng)記錄本）【B】符合“C”，并1. 有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問題進(jìn)行督促整改。說(shuō)明： 醫(yī)院感染管理組織對(duì)監(jiān)測(cè)記錄及時(shí)分析，提出預(yù)防和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行分析總結(jié)、督促整改。材料目錄：1.醫(yī)院感染病例報(bào)告卡（2011-2012）2.醫(yī)院感

34、染監(jiān)測(cè)匯總表（2009-2012）3醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料匯總分析報(bào)告（2011-2012）4.院內(nèi)感染督查（2011-2012）（見.1B）【A】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。說(shuō)明： 我院醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)的建立已在規(guī)劃招標(biāo)中。.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié).重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，

35、并制定針對(duì)性控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。說(shuō)明： 我院制定了醫(yī)院重點(diǎn)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，有監(jiān)測(cè)計(jì)劃并落實(shí)，有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性控制措施，對(duì)手術(shù)部位感染率有數(shù)據(jù)及追蹤，制定了重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。 材料

36、目錄：1.重點(diǎn)環(huán)節(jié).重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃（2011-2012）2.手術(shù)室醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.醫(yī)院重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4.手術(shù)切口感染率統(tǒng)計(jì)表（2011-2012）見.1 B醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)匯總表 5.重癥醫(yī)學(xué)科還未開展 6.重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度【B】符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。說(shuō)明： 我院院感相關(guān)科室通過(guò)自查改進(jìn)管理成效，院感科定期督查指導(dǎo)。材料目錄：1.科室落實(shí)自查情況（見各科室臺(tái)賬）。2.醫(yī)院感染質(zhì)量檢查分析改進(jìn)反饋（2011

37、-2012）【A】符合“B”，并1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié).重點(diǎn)人群.主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。說(shuō)明：通過(guò)科室自查和院感科督查，醫(yī)院感染特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié).重點(diǎn)人群.主要部位的特殊感染控制取得成效。材料目錄：1.見.2【B】.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案【C】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)

38、報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。說(shuō)明： 我院制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，通過(guò)通報(bào)、會(huì)議等形式報(bào)告醫(yī)院感染信息。按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，并制定相應(yīng)控制措施。材料目錄：1.江蘇省醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置預(yù)案2.院內(nèi)感染突發(fā)事件應(yīng)急小組人員名單（2011-2012）3. 人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置的方案4. 人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告與處置流程（附：預(yù)防不同傳播途徑疾病的預(yù)案）【B】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3.有

39、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。說(shuō)明： 我院已舉行醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練，對(duì)演練效果及時(shí)評(píng)價(jià)報(bào)告，院感科對(duì)醫(yī)院感染報(bào)告情況及時(shí)核查，未出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)。材料目錄：1. 人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練2. 人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告3. 人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告及處置SOP【A】符合“B”，并1.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2.有對(duì)存在問題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。說(shuō)明： 我院根據(jù)國(guó)家相關(guān)制度及時(shí)更新修訂醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案。 執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng).1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管?！綜】1.定期開展

40、手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。說(shuō)明： 我院定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，手衛(wèi)生設(shè)施種類.數(shù)量.安置位置.手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。材料目錄：2. 手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄以及督查考核匯總（2011-2012）。3. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。4. 手衛(wèi)生設(shè)施.安置位置.手衛(wèi)生用品等現(xiàn)場(chǎng)查看。5. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范下發(fā)至各科學(xué)習(xí)，并作現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。說(shuō)明： 我院院科兩級(jí)感染管理組織定期對(duì)全體員工特別是重點(diǎn)人

41、員的手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行督查，提出整改措施。材料目錄：1.手衛(wèi)生可持續(xù)改進(jìn)反饋表（2011-2012）2.科級(jí)檢查見科室臺(tái)帳【A】符合“B”，并隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%，洗手方法正確率80%。說(shuō)明： 通過(guò)培訓(xùn).督查，我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高。材料目錄：1.現(xiàn)場(chǎng)檢查 貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)?！綜】1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控

42、措施。2.有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。說(shuō)明： 我院關(guān)于病原體.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)還沒開展，檢驗(yàn)科微生物室儀器設(shè)備招標(biāo)已完成，待安裝。院感科先制訂了多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施等相關(guān)內(nèi)容。材料目錄：1.多重耐藥菌感染管理規(guī)章制度2.預(yù)防多重耐藥菌感染控制指南3.預(yù)防多重耐藥菌感染控制措施4.多重耐藥菌病人預(yù)防控制流程圖5.病區(qū)環(huán)境清潔消毒SOP6.手衛(wèi)生SOP7. 人

43、民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度8.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的隔離控制措施【B】符合“C”，并1.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有職能部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。說(shuō)明： 我院關(guān)于病原體.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)還沒開展，檢驗(yàn)科微生物室儀器設(shè)備招標(biāo)已完成，待安裝。【A】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性.耐藥模式以及同源性分析的需求。說(shuō)明：我院關(guān)于病原體.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)還沒

44、開展，檢驗(yàn)科微生物室儀器設(shè)備招標(biāo)已完成，待安裝。.2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制?！綜】1.有臨床科室.微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。說(shuō)明：在檢驗(yàn)科微生物室機(jī)器.設(shè)備安裝到位之前，先建立臨床科室.檢驗(yàn)科.院感科等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制及具體落實(shí)方案。材料目錄：1.多種耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥劑部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部

45、門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。說(shuō)明：在檢驗(yàn)科微生物室機(jī)器.設(shè)備安裝到位之前，先制定院感科、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度、各部門分工及職責(zé)。材料目錄：1.多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度【A】符合“B”，并1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。 .3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)【C】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度.培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！綛】符合“C”，

46、并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。.1 有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。說(shuō)明：我院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，制訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和抗菌藥物分級(jí)管理制

47、度，有抗菌藥物分級(jí)目錄。各職能部門與相關(guān)部門有共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。有抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，使各級(jí)醫(yī)師和藥師取得相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)配權(quán)。計(jì)算機(jī)設(shè)置處方權(quán)限，抗菌藥物分級(jí)使用原則在臨床上得到了很好的落實(shí)。材料目錄：1. 人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組組成2. 人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組組成3. 人民醫(yī)院三級(jí)抗菌藥物專家會(huì)診小組名單4.抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)5.抗菌藥物管理共同監(jiān)管各部門及職責(zé)6.醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度1）.抗菌藥物合理使用管理制度 2).抗菌藥物分級(jí)管理制度（附：在用抗生素匯總）3）.抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警

48、制度4).抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度5）.抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)制度6）.抗菌藥物合理使用考核機(jī)制7. 人民醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案8. 人民醫(yī)院外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指導(dǎo)原則9.外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇10.抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)和考核記錄（2011-2012）11.抗菌藥物分級(jí)目錄與處方權(quán)醫(yī)師名單(2012年)【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2.職能部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。說(shuō)明： 我院定期公布各科室抗菌藥物的使用情況，建

49、立促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。醫(yī)務(wù)科定期督查指導(dǎo)。材料目錄：1.抗菌藥物臨床科室考核制度（見醫(yī)務(wù)科臺(tái)帳）2.抗菌藥物各科使用情況統(tǒng)計(jì)表3.抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查情況通報(bào)（見醫(yī)務(wù)科臺(tái)帳）【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。說(shuō)明：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組應(yīng)用信息化手段，定期對(duì)抗菌藥物合理使用追蹤和成效評(píng)價(jià)，取得明顯成效。材料目錄： 1.抗菌藥物的信息化管理措施（見醫(yī)務(wù)科臺(tái)帳） 2.抗菌藥物合理使用成效與持續(xù)改進(jìn)（見醫(yī)務(wù)科臺(tái)帳）.2 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)

50、院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2.各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析。說(shuō)明：我院檢驗(yàn)科微生物室儀器.設(shè)備已完成招標(biāo)，待安裝中。關(guān)于病原體及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)暫無(wú)法開展。材料目錄：【B】符合“C”，并1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。2.職能部門.藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】 符合“B”，并有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實(shí)。.3 圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)

51、范。【C】1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2.有類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示。3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定達(dá)85%。說(shuō)明：我院制定并落實(shí)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定，類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范，住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%。材料目錄： 1.圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定 2.類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范 3.預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑符合情況【B】符合“C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2.科室要對(duì)落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。3.職能部

52、門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改措施。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定90%。說(shuō)明：我院嚴(yán)格要求手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的規(guī)范使用，科室、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科定期督查整改，住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定達(dá)91.2%?！続】符合“B”，并1.有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施。2.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定95%。說(shuō)明： 我院多部門聯(lián)合干預(yù)，促進(jìn)預(yù)防性抗生素規(guī)范使用。材料目錄：1.圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施 消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)

53、標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！綜】1.全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3.保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。說(shuō)明： 我院制定全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度，對(duì)醫(yī)務(wù)

54、人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí).消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)。有措施保障重點(diǎn)部門消毒與隔離制度的落實(shí)，為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。材料目錄：1. 人民醫(yī)院消毒與隔離工作制度2.消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)資料（2011-2012） 3.重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度保障措施（各重點(diǎn)部門感染管理SOP）4.防護(hù)用品合格.配備到位【B】符合“C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改。說(shuō)明： 我院建立多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，定期召開會(huì)議，對(duì)消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。院感科定期督查整改。材料目錄：1.多部門與科室協(xié)作檢查消毒隔離質(zhì)量分析反饋 （見.1B（2011-2012）。2.醫(yī)院