腦出血的分型、分期治療

1、編輯ppt腦出血的分型、分期治療腦出血的分型、分期治療編輯ppt病 因n1.腦血管病變：腦血管病變：A硬化、硬化、A瘤、瘤、AVM、A炎、淀炎、淀粉樣血管瘤、粉樣血管瘤、V血栓形成血栓形成n2.血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血小板減少血小板減少n3.血流動力：高血壓、偏頭痛血流動力：高血壓、偏頭痛n4.其他：藥物、酒精、腫瘤其他：藥物、酒精、腫瘤編輯ppt病理基礎n1.腦血腫占位效應組織破壞： 中心壞死、周邊缺血水腫、半暗帶（一定時間內(nèi)可逆）n2.腦水腫、顱高壓n局部 全腦n血漿滲透壓 血管源性 細胞毒性編輯ppt病理基礎n腦脊液循環(huán)障礙腦脊液

2、循環(huán)障礙n腦水腫形成的有關因素：占位效應（壓腦水腫形成的有關因素：占位效應（壓迫）、缺血、血腫成分的毒性作用（血漿蛋白、迫）、缺血、血腫成分的毒性作用（血漿蛋白、Hb、血小板、血小板、WBC、補體、凝血酶）、血管、補體、凝血酶）、血管及腦細胞損傷因子（自由基、內(nèi)源性阿片肽、及腦細胞損傷因子（自由基、內(nèi)源性阿片肽、血管收縮因子如血管收縮因子如5-HT、內(nèi)皮素）、內(nèi)皮素）編輯ppt臨床征象n1.全腦損害：意識及精神障礙、顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征n2.局部病灶：癱瘓、感覺障礙、運動失調、失語癥、顱神經(jīng)損害n3.內(nèi)臟障礙：胃腸、心、肺、腎、代謝及電解質等改變n輕重差別n血腫部位、大小n繼發(fā)缺血、水腫、C

3、SF循環(huán)障礙n全身情況、腦血管病變、側支循環(huán)、內(nèi)臟功能編輯ppt診斷診斷n1.臨床：突發(fā)、迅速進展、典型的 全腦及局部損害n2.影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況nCT：3日：高密度血腫；3日：周邊低密度、高密度中心縮??；30日：大多為低密度；60日：囊腔灶周水腫n1日：不見或輕微； 2周：最大；2個月：完全消失n血腫增大n體積增加50%以上，或2次相差 20ml編輯ppt血腫擴大 提示的因素n病史：明顯高血壓、糖尿病、肝病，飲酒，有凝血、肝腎功能異常，血糖 7.8mmol / L；CT：首次CT示血腫 2550ml，或不規(guī)則狀；n血壓：6小時入院，收縮壓200mmHg；n癥狀惡化：24小時內(nèi)

4、進行性惡化（意識、癱瘓），出現(xiàn)腦疝編輯pptMR：n1.超急性期（超急性期（24小時）：小時）： 23小時：高密度；小時：高密度；1224小時：等信號；小時：等信號；n2.急性期（急性期（27日）；日）； 23日：等信號或低信號；日：等信號或低信號；34日：日：T1高信號；高信號；n3.慢性期（慢性期（12個月）：高信號；個月）：高信號；n4.殘腔期（殘腔期（2個月個月數(shù)年）：低信號數(shù)年）：低信號n腦水腫腦水腫nT1低信號、低信號、T2高信號高信號n3小時：輕度小時：輕度 24小時：重度小時：重度 48小時：高峰小時：高峰 72小時：減輕小時：減輕 16日：基本消失日：基本消失編輯ppt腦出血

5、分型n通常依據(jù)病理、影像、臨床表現(xiàn)、通常依據(jù)病理、影像、臨床表現(xiàn)、預后等進行類型的劃分。預后等進行類型的劃分。編輯ppt臨床類型 n腦內(nèi)出血除了血腫的局灶性損害，腦內(nèi)出血除了血腫的局灶性損害， 尚有全尚有全腦性障礙及聯(lián)系功能不能，腦性障礙及聯(lián)系功能不能， 構成全部的臨構成全部的臨床征象。床征象。 n根據(jù)主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進展過程，可根據(jù)主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進展過程，可分為分為:n急速型、暴發(fā)型、進展型、穩(wěn)定型。急速型、暴發(fā)型、進展型、穩(wěn)定型。編輯ppt按意識狀態(tài)劃分n1級級 ：意識清醒或模糊；：意識清醒或模糊；n2級：嗜睡；級：嗜睡；n3級：淺昏迷；級：淺昏迷；n4級：中度昏迷伴腦疝；級：中

6、度昏迷伴腦疝；n5級：深昏迷級：深昏迷編輯ppt依據(jù)腦受損征象，可分為nI級：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；nII級：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳孔等大；nIII級：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大；nIV級：中度昏迷，單或雙側病理征(+)，病灶側瞳孔散大；nV級：深昏迷，去大腦強直，雙側病理征(+)，病灶側或雙側瞳孔散大編輯pptCT分型依血腫的部位依據(jù)血腫部位、大小、破入腦室與否劃分為1.殼核出血；殼核出血；2.丘腦出血；腦葉（皮質下）出血；丘腦出血；腦葉（皮質下）出血；3.小腦出血；小腦出血；4.腦干出血；腦干出血；5.殼核出血殼核出血編輯pptCT分型依血腫的范圍n

7、I： 血腫位于外囊；血腫位于外囊；nII： 血腫擴展至內(nèi)囊前肢；血腫擴展至內(nèi)囊前肢；nIII：血腫擴展至內(nèi)囊后肢；：血腫擴展至內(nèi)囊后肢；nIV： 血腫擴展至內(nèi)囊前后肢；血腫擴展至內(nèi)囊前后肢；nV： 血腫擴展至丘腦血腫擴展至丘腦n(未破入腦室為未破入腦室為a亞型，破入腦室為亞型，破入腦室為b亞型）亞型）編輯ppt丘腦出血nI：血腫局限于丘腦；：血腫局限于丘腦；n: 血腫擴展至內(nèi)囊；血腫擴展至內(nèi)囊；n：血腫擴展至下丘腦或中腦：血腫擴展至下丘腦或中腦n(未破入腦室為未破入腦室為a亞型，破入腦室為亞型，破入腦室為b亞型）亞型）編輯ppt治療 目標、方向、原則編輯ppt目標：n減少清除血腫，恢復正常功能

8、編輯ppt方向：n改善腦循環(huán)：去除占位效應或主要病理環(huán)節(jié) 恢復血流 正常代謝；n減輕病理生理損害：腦保護編輯ppt原則：n維持基本生命系統(tǒng)（心、呼吸、維持基本生命系統(tǒng)（心、呼吸、血壓、血流等）的穩(wěn)定；血壓、血流等）的穩(wěn)定；n及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)，及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)，如血腫、水腫、缺血等如血腫、水腫、缺血等編輯ppt基本療法及實施步驟n1.內(nèi)科治療：血壓調控，抗腦水腫內(nèi)科治療：血壓調控，抗腦水腫降顱內(nèi)壓，改善腦代謝及循環(huán)，防降顱內(nèi)壓，改善腦代謝及循環(huán)，防治合并癥等治合并癥等n2.手術治療：血腫穿刺抽吸引流，手術治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫清除術腦室引流，開顱血腫清

9、除術編輯ppt基本療法及實施步驟n血腫清除血腫清除n開顱清除術：血腫清除，止血滿意，創(chuàng)傷大開顱清除術：血腫清除，止血滿意，創(chuàng)傷大n穿刺抽吸引流術：加用纖溶劑，血腫清除不穿刺抽吸引流術：加用纖溶劑，血腫清除不充分，再出血，技術改進充分，再出血，技術改進n腦室引流：加用腦室引流：加用UK 12萬萬U，5ml，12次次/日，日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次次編輯ppt基本療法及實施步驟n1.抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓n高滲脫水劑、利尿劑，高滲脫水劑、利尿劑，6h左右，交替，左右，交替，半量，防電解質紊亂及過度脫水；半量，防電解質紊亂及過度脫水；CSF引流，減壓術引流，減壓

10、術n2.腦保護腦保護n改善營養(yǎng)代謝及血液循環(huán)改善營養(yǎng)代謝及血液循環(huán)編輯ppt基本療法及實施步驟n全身情況全身情況n一般處理：安靜、護理、營養(yǎng)、防治合并癥一般處理：安靜、護理、營養(yǎng)、防治合并癥n調控血壓：維持腦適當灌注壓，調控血壓：維持腦適當灌注壓，200/130mmHg，緩和，短效，易中和及調控，緩和，短效，易中和及調控n糾正生化異常：高血糖，電解質紊亂，酸中毒糾正生化異常：高血糖，電解質紊亂，酸中毒編輯ppt穩(wěn)定內(nèi)臟功能：n心、呼吸、腎等 編輯ppt基本療法及實施步驟n病因：注意尋找病因及相應處理病因：注意尋找病因及相應處理n康復：早期，生命體征穩(wěn)定，循序漸進康復：早期，生命體征穩(wěn)定，循序漸

11、進 編輯ppt腦出血分型治療n手術適應證手術適應證n1. 1.血腫的部位、大小、血腫的部位、大小、CSFCSF受影響程度，即血腫類受影響程度，即血腫類型起關鍵作用，為早期選擇治療方法的重要依據(jù)型起關鍵作用，為早期選擇治療方法的重要依據(jù)n2. 2.原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)高壓，腦原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)高壓，腦損害征象加重，應施行手術，中度損害患者行血損害征象加重，應施行手術，中度損害患者行血腫穿刺術，腦室積血則施引流術，重度病例應開腫穿刺術，腦室積血則施引流術，重度病例應開顱手術。小腦血腫顱手術。小腦血腫2cm 2cm 一般需手術，一般需手術， 3cm3cm必必須手術。淺層血腫

12、，指征可放寬。須手術。淺層血腫，指征可放寬。編輯ppt決定外科的指征n主要影像上血腫的位置。近年研主要影像上血腫的位置。近年研究顯示顱內(nèi)高壓需治療，癥狀好究顯示顱內(nèi)高壓需治療，癥狀好轉，靜滴甘露醇或甘油后，體感轉，靜滴甘露醇或甘油后，體感誘發(fā)電位或聽覺腦干反應出現(xiàn)改誘發(fā)電位或聽覺腦干反應出現(xiàn)改善，則應行外科治療。善，則應行外科治療。編輯ppt適應癥確定的具體條件n觀察治療，同時做好手術準備觀察治療，同時做好手術準備n嗜睡，雙瞳孔等大，光反應存在嗜睡，雙瞳孔等大，光反應存在n血腫量血腫量3060mln中線移位中線移位0.51cmn急癥手術（具備其中急癥手術（具備其中2條）條）n淺昏迷或昏迷淺昏迷

13、或昏迷n雙側瞳孔不等大，光反應遲鈍雙側瞳孔不等大，光反應遲鈍n血腫血腫60mln中線結構位移中線結構位移1cm編輯ppt不宜手術n深昏迷，雙瞳孔散大，去大腦強直n肝、腎等臟器損害或消化道出血編輯ppt殼核出血n內(nèi)科療法：內(nèi)科療法：n血腫血腫 30mL、腦干池正常、腦干池正常n手術治療手術治療n血腫血腫 30mL、腦干池受壓；、腦干池受壓；n、型：錐顱穿刺引流；型：錐顱穿刺引流；n、型：開顱清除術；型：開顱清除術；n破入腦室，尚可加腦室引流破入腦室，尚可加腦室引流編輯ppt丘腦出血n內(nèi)科療法：血腫小，內(nèi)科療法：血腫小，10mL以內(nèi)，無明以內(nèi)，無明 顯顯癥狀癥狀n手術治療：血腫手術治療：血腫 15

14、mL，癥狀進行性加，癥狀進行性加重，鉆顱穿刺引流或開顱清除術；重，鉆顱穿刺引流或開顱清除術；n破入腦室可行腦室引流。破入腦室可行腦室引流。n血腫血腫 30mL，腦干無嚴重受壓，開顱清，腦干無嚴重受壓，開顱清除術。除術。編輯ppt腦葉出血n內(nèi)科療法內(nèi)科療法: 血腫血腫30mLn手術治療手術治療:n血腫血腫3150mL，錐顱穿刺引流；，錐顱穿刺引流；n血腫血腫50mL，尤其腦室受壓明顯，開，尤其腦室受壓明顯，開顱清除術顱清除術編輯ppt小腦出血n大多數(shù)須手術，除非癥狀大多數(shù)須手術，除非癥狀輕，出血量輕，出血量10mL，可暫，可暫行內(nèi)科治療，伴破入腦室行內(nèi)科治療，伴破入腦室者，可同時腦室引流。者，可

15、同時腦室引流。編輯ppt腦干出血n大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血者，大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血者，可行腦室引流。有條件者，爭取手術，可行腦室引流。有條件者，爭取手術，血腫血腫5mL為宜。為宜。編輯ppt分期治療n依據(jù)：發(fā)生依據(jù)：發(fā)生 進展進展 高高峰峰 穩(wěn)定穩(wěn)定 減輕、恢復減輕、恢復編輯ppt基礎治療：n血壓調控，良好的內(nèi)臟功能，血壓調控，良好的內(nèi)臟功能，改善腦營養(yǎng)代謝等，保證顱改善腦營養(yǎng)代謝等，保證顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定編輯ppt急性期（11.5個月）n血腫位置、大小，繼發(fā)腦損害 確定主要措施n內(nèi)科基礎治療：小血腫，無明顯顱內(nèi)高壓，活血去瘀中藥n脫水療法：腦水腫、顱內(nèi)高壓n手術治療：按分型原則，爭取早期或超早期（6h）手術，（血腫起啟動，關鍵作用，缺血水腫可達數(shù)