附錄A表：上海市施工安全監(jiān)理規(guī)程(DGTJ08-2035-2021-附表)

1、a類表工程監(jiān)理單位用表D-a1監(jiān)理工作聯(lián)系單D-a2 監(jiān)理月報(bào)平安信息D-a3監(jiān)理通知單D-a4監(jiān)理報(bào)告D-a5工程暫停令D-a6-1危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程巡視檢查記錄D-a6-2施工平安監(jiān)督通用巡視檢查記錄D-a7 工程復(fù)工令b類表施工單位用表D-b1施工組織設(shè)計(jì)/專項(xiàng)施工方案報(bào)審表D-b2危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程確認(rèn)報(bào)審表D-b3施工單位資格報(bào)審表D-b4分包單位資格報(bào)審表D-b5施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表D-b6建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表D-b7平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案報(bào)審表D-b8平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請表D-b9監(jiān)理通知回復(fù)單D-b10工程復(fù)工報(bào)審表

2、D-b11 備案登記表D-b12建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施報(bào)審資料核查表D-b13節(jié)假日、夜間臨時(shí)加班報(bào)審表致:發(fā)文單位負(fù)責(zé)人簽字日期 參建單位人員到崗情況分包單位合同備案情況施工進(jìn)度信息重點(diǎn)描述危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程施工進(jìn)度現(xiàn)場平安審核情況平安行為平安問題其他總監(jiān)理工程師 施工平安監(jiān)督人員 日期 致：施工工程經(jīng)理部事由：內(nèi)容:工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期D-a4 監(jiān)理報(bào)告工程名稱：編號：致： 主管部門由施工單位施工的 工程部位，存在平安事故隱患。我方已于 年_月日發(fā)出編號為 的?監(jiān)理通知單?或?工程暫停令? ，但施工單位未整改或停工。特此報(bào)告。附件：匚監(jiān)理通知單工程暫停令 其他：

3、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師 日期D-a5工程暫停令致：施工工程經(jīng)理部由于原因，現(xiàn)通知你方于年月日時(shí)起，暫停部位工序施工，并 按下述要求做好后續(xù)工作。要求：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師 簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章日期D-a6-1危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程巡視檢查記錄工程名稱：惠南鎮(zhèn)東城區(qū) G-C2-2地塊新建住宅工程編號：危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程名稱每日巡視次巡視內(nèi)容： 執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性條文的巡視口 按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工的巡視口 施工單位工程經(jīng)理、專職平安生產(chǎn)管理人員到崗工作的巡視口 抽查相關(guān)特種作業(yè)人員證書口 建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施裝拆、加節(jié)、升降過程中，施工單位專職平安生產(chǎn)管理人員現(xiàn) 場管理的巡視

4、口 裝拆、加節(jié)、升降過程中，警戒線設(shè)置的巡視口 裝拆、加節(jié)、升降過程中，專人監(jiān)護(hù)情況的巡視口 裝拆、加節(jié)、升降過程中，作業(yè)人員平安防護(hù)情況的巡視口 其他問題口存在問題：處理意見:工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期D-a6-2施工平安監(jiān)督通用巡視檢查記錄編號:工程名稱：惠南鎮(zhèn)東城區(qū)G-C2-2地塊新建住宅工程 巡視檢查工程:巡視檢查記錄:存在問題:處理意見:工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員. 日期 D-a7工程復(fù)工令工程名稱：編號：致： 施工單位工程經(jīng)理部我方發(fā)出的編號為 ?工程暫停令?，要求暫停部位工序施工，經(jīng)查已具備復(fù)工條件。經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于 年月日時(shí)起恢復(fù)施工。附件：復(fù)工報(bào)審表工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)蓋章總監(jiān)

5、理工程師簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章日期D-b1 施工組織設(shè)計(jì)/專項(xiàng)施工方案報(bào)審表工程名稱：編號：致:工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方已完成 工程施工組織設(shè)計(jì)或?qū)ｍ?xiàng)施工方案的編制，并按規(guī)定完成相關(guān)審批手續(xù)，請予以審查。附件：施工組織設(shè)計(jì)專項(xiàng)施工方案施工方案施工工程經(jīng)理部工程經(jīng)理日期審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章日期審批意見：僅對超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案建設(shè)單位建設(shè)單位代表日期D-b2危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱：編號:致：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)方案，現(xiàn)將我單位確認(rèn)的以下危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程和需經(jīng)專家組論證審查的

6、危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程上報(bào)，請予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào) 調(diào)整的危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程清單。危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位方案施工日期專業(yè)分包單位疋否需要專豕組論 證審查是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口施工單位工程經(jīng)理日期審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 施工平安監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師日期D-b3施工單位資格報(bào)審表編號:工程名稱：致：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級平安生產(chǎn)許可證有效期工程經(jīng)理崗位證書平安生產(chǎn)考核合格證書編號專職平安生

7、產(chǎn)管理人員崗位證書平安生產(chǎn)考核合格證書編號附：上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書口 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、平安生產(chǎn)許可證 工程經(jīng)理崗位證書、 平安生產(chǎn)考核合格證書口 專職平安生產(chǎn)管理人員平安生產(chǎn)考核合格證書口 其他：施工單位工程經(jīng)理日期審查意見:施工平安監(jiān)督人員日期 審核意見:工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-b4分包單位資格報(bào)審表致：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的分包單位具有承當(dāng)以下工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合冋第條款的約定進(jìn)行施工或安裝。分包后，我方仍承當(dāng)本工程施工合冋的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱部位分包工程量分包工程合同額合計(jì)附：1.分包單位資質(zhì)材料2. 分

8、包單位業(yè)績材料3. 分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書4. 施工單位對分包單位的管理制度施工工程經(jīng)理部 工程經(jīng)理日期審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期工程名稱:編號:致：上海百通工程管理咨詢工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)經(jīng)我單位審查，以下特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。工種操作證號有效期限發(fā)證機(jī)關(guān)工作單位崔艷南焊工202147上海市城鄉(xiāng)建設(shè) 和交通委員會上海明唐消防工程設(shè)備附：特種作業(yè)操作證 1份施工單位工程經(jīng)理日期審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 施工平安監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期D-b6 建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱：編號:致：工程監(jiān)理機(jī)

9、構(gòu)根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)方案，現(xiàn)將我單位確認(rèn)的以下建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。建筑起重機(jī)械和自升 式架設(shè)設(shè)施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù) 量使用號房/部 位方案施工日 期專業(yè)分包單 位自管或租賃施工單位工程經(jīng)理日期審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 施工平安監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期工程名稱：編號:致:工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)將我單位平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案上報(bào)，請予以審核。 附：平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案口施工單位 工程經(jīng)理 日期審查意見：施工平安監(jiān)督人員 專業(yè)工程師日期審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師 日期 D

10、-b8平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請表工程名稱：編號：致：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)我單位已按照平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案，完成了平安防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年 月日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣萬元，請予以審查。附：平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單口平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄口施工單位工程經(jīng)理日期 審查意見：施工平安監(jiān)督人員 專業(yè)工程師日期審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-b9 監(jiān)理通知回復(fù)工程名稱：惠南鎮(zhèn)東城區(qū) G-C2-2地塊新建住宅工程編號：致：上海百通工程管理咨詢工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方接到編號為 050的監(jiān)理通知后，已按要求完成相關(guān)工作，請

11、予以復(fù)查。已組織施工班組長開會，并做到責(zé)任到人，對發(fā)現(xiàn)問題嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)理要求整改。具體事宜 如下：1、現(xiàn)場欄桿施工為總包單位的施工班組。2、特種作業(yè)操作證已報(bào)審。3、新工人進(jìn)場已做平安三級教育技術(shù)交底。4、現(xiàn)場用電方面違章電器設(shè)備已做退場處理。5、15#樓采光井部位欄桿已做好保護(hù)措施。施工單位工程經(jīng)理日期2021.12.5復(fù)查意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期致:工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)編號為工程暫停令?所停工的 部位，現(xiàn)已滿足復(fù)工條件，我方申請于 年月 日復(fù)工，請予以審批。附：證明文件資料施工單位 工程經(jīng)理 日 期審核意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日 期審批意見：建設(shè)單位建設(shè)單位代表日 期致：工

12、程監(jiān)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)將報(bào)送，請予以備案附：平安生產(chǎn)管理制度 平安生產(chǎn)管理體系認(rèn)證書 施工單位與建設(shè)單位簽訂的平安生產(chǎn)協(xié)議書 施工單位與分包單位簽訂的平安生產(chǎn)協(xié)議書 施工單位工程經(jīng)理帶班代崗備案 其他：施工單位工程經(jīng)理日 期備案意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 施工平安監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師 日期 施工單位使用部位設(shè)備名稱型號/編號安裝單位撤除單位建筑起重機(jī)械備案建筑起重機(jī)械備案證明口安裝拆 卸刖1上海市建筑起重機(jī)械設(shè)備統(tǒng)一編號牌復(fù)印件口2經(jīng)安裝拆卸單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的建筑施工起重機(jī)械安裝與撤除方案口3經(jīng)安裝拆卸單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的安裝與撤除過程中的事故應(yīng)急救援預(yù) 案口4安裝撤除單位、使用單位安裝撤

13、除工作技術(shù)交底口5安裝撤除單位資質(zhì)證書復(fù)印件口6安裝撤除單位平安生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件口7安裝撤除單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝拆卸的專業(yè)技術(shù)人員資格證書復(fù)印件口8安裝撤除單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝拆卸的專職平安管理人員考核證書復(fù)印件口9安裝撤除單位安裝撤除過程中特種作業(yè)人員名單及操作證復(fù)印件含司機(jī)、指 揮司索工及電工、維修工等口10安裝撤除單位與施工單位使用單位簽訂的平安協(xié)議書原件口11施工單位負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝撤除的專職平安管理人員考核證書復(fù)印件口12進(jìn)場及安裝前對根底、金屬結(jié)構(gòu)件、平安裝置及主要部件的驗(yàn)收資料口13安裝前對根底的驗(yàn)收資料根底制作符合說明書要求或已經(jīng)計(jì)算并通過相關(guān)方審批，基 礎(chǔ)隱蔽工程驗(yàn)收，混凝土的強(qiáng)度符合要求口加節(jié)升 降 刖1經(jīng)加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位審批的建筑施工起重機(jī)械加節(jié)方案2經(jīng)加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位審批的加節(jié)過程中的事故應(yīng)急救援預(yù)案口 3加節(jié)升降單位加節(jié)工作技術(shù)交底口4加節(jié)升降單位資質(zhì)證書復(fù)印件口5加節(jié)升降單位平安生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件口6加節(jié)升降單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝的專職平安管理人員考核證書復(fù)印件口7加節(jié)升降單位加節(jié)過程中特種作業(yè)人員操作證復(fù)印件口8加節(jié)升降單位與施工單位使用單位簽訂的安裝合同及平安協(xié)議書原件口9施工單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械加節(jié)升降的專職平安管理人員考核證書復(fù)印件口10進(jìn)場及安裝前對金屬結(jié)構(gòu)件、平安裝置及主要部件的驗(yàn)收資