院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷RCA分析報告

1、院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷 RCA 分析報告患者姓名：王超發(fā)生地點： EICU 一、事件定義 ： 2021 年 06 月 12 日患者發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷。 本 案例進行 RCA 的判定與理由：1. 風(fēng)險評估：本案傷害程度雖屬輕度， 故SAC評估落在3級。不應(yīng)進行RCA。2. 以系統(tǒng)問題評估：經(jīng) IDT 決策樹評估后，本案屬系統(tǒng)問題， 可以進行 RCA。3. 雖需 SAC 和 IDT 同時具備條件方可進行 RCA ，但此事件預(yù)期后果較嚴重， 發(fā)、事件描述時間事件06-03 18:00病人以“車禍傷入科，意識呈嗜睡狀。護理記錄籠統(tǒng)描述臀部大面積擦 傷。雙下肢無活動及感覺。壓力性損傷風(fēng)險評估： 10分，屬高

2、危，掛標 識牌提示。06-04 08:00檢查氣墊床中央充氣不充足，未做特殊處理。06-09 09:43壓力性損傷風(fēng)險評估：11分，屬高危，掛標識牌提示，繼續(xù)軟枕懸空骶 尾部。06-10 10:00臀部擦傷處局部結(jié)痂，繼續(xù)軟枕懸空骶尾部。06-12 02:00交接班時交班者未訴主要病情，接班者未追問。病室燈光較暗，見臀裂大 面積擦傷處均已結(jié)黑色痂殼，繼續(xù)予以軟枕懸空，未仔細查看傷口。06-12 08:30晨間交接班，觸臀裂結(jié)痂中央有一2*2cm水泡，立即報告護士長，予以水膠體敷料粘貼，軟枕懸空患處，再次宣教。經(jīng)鑒定為2期壓力性損傷。嚴 格交接班，加強翻身。06-12 08:40口頭報告或書面報

3、告不良事件。三、差異分析事件發(fā)生 日期/時 間摘述發(fā)生流 程詳述實際發(fā)生事件經(jīng) 過正確做法標準 流程是否有 差異Y/N失誤問題差異原因 分析近 端原因06-1202:00上、卜夜夜班 交接班病人臀裂擦傷處可見 已結(jié)黑色痂殼，交接班 者未交接病情下肢 無知覺，主管護士不 明病情。未仔細檢查 患處。及時交接患者的 根本情況。易受壓 部位，仔細檢查 傷口愈合情況Y責任護士 未明確交 接班內(nèi)容， 接班不仔 細交接班不 仔細06-1204:00翻身未翻身q2h翻身Y醫(yī)囑未執(zhí) 行慣性思維06-1206:30翻身改變體位枕的位置，未檢查局部皮膚每次翻身均應(yīng)仔 細檢查皮膚變化 情況Y檢查不仔 細工作態(tài)度 不嚴謹06-1208:30晨間床旁交 班夜、白班床旁交接檢查 發(fā)現(xiàn)臀裂結(jié)痂處中央 可見一 2*2cm水泡四、近端原因問題：院內(nèi)壓力性損傷1. 床旁交接班工作人員不仔細，病情交代不詳2. 未q2h行翻身。3. 護理記錄描述不準確，過于籠統(tǒng)4. 氣墊床充氣不充盈，未及時上報處理五、根本原因1. 交接班內(nèi)容不明，缺乏專業(yè)培訓(xùn)。2. 醫(yī)囑執(zhí)行觀念不強，監(jiān)督力度缺乏。3. 醫(yī)療器械故障，未及時報修附件：一、原因樹分析1. 交接班內(nèi)容不明Why慣性思維，以為對方了解Why態(tài)度不嚴謹，未主動找尋問題Why相關(guān)制度職責培訓(xùn)不到位2. 醫(yī)囑執(zhí)行觀念不強Why病人較多，工作人員少Why翻身需消耗較大體力Why監(jiān)督