魚骨圖fishbone diagram

1、l 魚骨圖(fishbone diagram)原因分析類工具適用于質(zhì)量改進(jìn)的5階段發(fā)散思維又名：因果圖(cause-and-effect diagram)，石川馨圖(Ishikawa diagram)方法演變：原因列舉圖，過程分析圖，延時(shí)魚骨圖，CEDAC（有附加卡片的因果圖），期望-結(jié)果魚骨圖，反向魚骨圖Ø 概述魚骨圖將原因和結(jié)果聯(lián)系起來。它可以用來組織頭腦風(fēng)暴的會(huì)議，并對觀點(diǎn)進(jìn)行有效分類。Ø 適用場合·當(dāng)需要找出可能的原因時(shí)；·當(dāng)組織的思維趨于定式時(shí)。Ø 實(shí)施步驟所需材料：掛紙或者白板、標(biāo)記筆。1確定一個(gè)討論主題（結(jié)果）。在掛紙或白板的正中

2、寫下問題，在問題周圍畫框，然后畫一個(gè)水平的箭頭指向它。2用頭腦風(fēng)暴法討論造成問題原因的主要種類。如果不好決定，可采用一般性種類：方法、機(jī)器（設(shè)備）、人（人力）、材料、測量、環(huán)境。在主箭頭的旁邊畫上分支表示原因的分類。 3用頭腦風(fēng)暴法找出所有可能的原因。提問：“為什么會(huì)這樣？”有了答案后輔導(dǎo)者就在對應(yīng)的原因分支上記下來。如果有多重關(guān)系，子原因可以寫在幾個(gè)地方。 4再對于原因提問：“為什么會(huì)這樣？”在子原因的分支下記下它的子原因。繼續(xù)問“為什么？”以找出更深層次的原因。分支的層次表示原因的關(guān)系。 5當(dāng)找出了所有原因后，集中討論原因較少的部分。Ø 示例 圖表5. 59是ZZ-400用來找出

3、階段性鐵污染原因的魚骨圖，這個(gè)例子是第4章中ZZ- 400改進(jìn)案例中的一部分。小組選用了六個(gè)常用分類，找出了問題的深層原因所在。例如，在“機(jī)器”標(biāo)題下，“建筑材料”顯示了四種設(shè)備及其具體的機(jī)器型號。有些想法出現(xiàn)在兩個(gè)不同的地方?！翱潭取奔瘸霈F(xiàn)在“方法”下，表示分析過程中的一個(gè)因素，也出現(xiàn)在測量”下，表示一種造成誤差的原因?！拌F具”出現(xiàn)在“方法”一項(xiàng)中，作為分析步驟的一個(gè)因素，或者出現(xiàn)在“人力”一項(xiàng)中，作為勞動(dòng)力失誤原因。 另一個(gè)用于表示改進(jìn)過程的魚骨圖請參閱第4章圣魯克醫(yī)院的案例和Medard的案例是構(gòu)造魚骨圖的非傳統(tǒng)的方法。Ø 原因列舉圖( cause enumeration di

4、agram)所需村料：粘貼紙或卡片、標(biāo)記筆、工作裁體（墻、桌子、地板）、掛紙。 1確定一個(gè)討論主題。 2用頭腦風(fēng)暴法找出所有可能的原因（參閱“頭腦風(fēng)暴法”和“NGT"）。在商務(wù)貼或掛紙上記錄下來。繼續(xù)這個(gè)過程直到組員再也找不出原因?yàn)橹埂?3用親和圖將原因分類，并標(biāo)上類別名稱。 4將這些原因按類別標(biāo)在魚骨圖上，并把魚骨圖畫在掛紙上。 5用魚骨圖來激發(fā)更多的想法，特別是那些原因較少的分支。Ø 過程分析魚骨圖( process fishbone） （生產(chǎn)過程分類圖） 所需材料：掛紙、標(biāo)記筆。 1確定要研究的過程，畫出主要步驟的流程圖（最好少于10個(gè)）。在掛紙或白板上畫出一排水平排

5、列的方框，用箭頭連接，將每個(gè)步驟的名稱填入框內(nèi)。 2對過程的每個(gè)步驟畫單獨(dú)的魚骨圖，用頭腦風(fēng)暴法找出影響每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的主要原因。同時(shí)考慮一步到另一步的交接過程以及此過程中可能出現(xiàn)質(zhì)量問題的原因。 3同第一個(gè)實(shí)施步驟，繼續(xù)用頭腦風(fēng)暴法分析子原因。Ø 延時(shí)魚骨圖( timedelay fishbone) 所需材料：掛紙、標(biāo)記筆、膠帶、大的墻面。 1按實(shí)施步驟1-3畫出一個(gè)魚骨圖。 2將魚骨圖放在人們走動(dòng)頻繁的地方，旁邊掛上筆，以便于人們在一個(gè)時(shí)間段內(nèi)（如一兩周）可以對魚骨圖作一些補(bǔ)充。 可以讓更多的人參與到這個(gè)活動(dòng)中，甚至包括那些沒有接觸過魚骨圖的人。Ø 示例 在ZZ-400中

6、，需要由所有人來找出鐵的來源。但同一時(shí)間內(nèi)四個(gè)輪班不可能同時(shí)出現(xiàn)，于是他們就將畫有魚骨同框架的卡片掛在控制室的墻上，讓人們將他們想到的點(diǎn)子寫出來，兩個(gè)星期后就得到了一張?jiān)敿?xì)的魚骨圖。這個(gè)例子是第4章中改進(jìn)案例的一部分。Ø CEDAC（有附加卡片的因果圖）(cause-and-effect diagrarn with the addition of cards) 由Ryuji Fukuda博士所創(chuàng)的CEDAC是圍繞魚骨圖分析的一種解決問題的方法。在明確改進(jìn)的目標(biāo)和方法后，采用頭腦風(fēng)暴法分析原因、進(jìn)行分類并寫在彩色的卡片上，放在魚骨圖中。改進(jìn)的想法也用不同的顏色寫在卡片上并放在魚骨圖中。

7、與延時(shí)魚骨圖相同，把圖放在大家都可以看的到地方，把想法寫下來。研究每個(gè)改進(jìn)的想法對于組織的可能價(jià)值。更多的信息請參閱“資料來源”。Ø 期望結(jié)果魚骨圖( desiredresult fishbone)創(chuàng)意類工具適用于質(zhì)量改進(jìn)的6階段發(fā)散思維 以期望的結(jié)果而不是問題作為討論的主題。然后，用頭腦風(fēng)暴法得出結(jié)果。或者以問題的形式陳述主題，例如“我們?nèi)绾螌?shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)？”。Ø 反向魚骨圖（reverse fishbone diagram）評價(jià)和決策類工具適用于質(zhì)量改進(jìn)的6階段集中思維又名：后向魚骨圖(backward fishbone)，行動(dòng)影響圖(action and effect

8、diagram)AED，解決方案影響圖(solution impact diagram)Ø 使用場合 ·在不同的解決方案之間進(jìn)行選擇時(shí)； ·當(dāng)評估一個(gè)或多個(gè)解決方案或行動(dòng)的潛在結(jié)果時(shí)。Ø 實(shí)施步驟 和基本魚骨圖的基本步驟一樣，但是用建議的解決方案或行動(dòng)來代替談?wù)搯栴}。頭腦風(fēng)暴法提問“這個(gè)將會(huì)有什么影響？”確信考慮到積極的消極的影響，用不同的顏色或者在消極影響周圍畫圖來進(jìn)行區(qū)分。如果有幾個(gè)行動(dòng)需要被砰估，對每個(gè)行動(dòng)做單獨(dú)的圖并對影響進(jìn)行比較。Ø 注意事項(xiàng) ·魚骨圖的方法拓展了小組的思維，我們一般都傾向于定式思維，但是如果事先明確了主要分

9、類或種屬，然后在原因較少的分類下考慮，我們就可以跳出這種定式。 ·常用的分類是5M：方法、機(jī)器、人力、材料、測量。由于它們的英文單詞都以M開頭，所以稱為5M，便于記憶。但是，很多人認(rèn)為“人力”應(yīng)該排除在外。你可以用5M來幫助記住分類，然后和圖表4.32中一樣用人代替人力。在某些情況下，用設(shè)備、設(shè)施或技術(shù)代替機(jī)器，用政策或方針代替方法。 ·全面地考慮問題，將環(huán)境、政策、外部因素考慮在內(nèi)?？紤]所有的原因，而不是僅限于你可以控制的那些。全面地了解這些將對問題十分有幫助。 ·完成一個(gè)魚骨圖最困難的部分是決定將一個(gè)想到的原因?qū)懺谀抢铩Ｕ{(diào)動(dòng)組員來共同討論這個(gè)問題，這可以幫助他們想清原因和結(jié)果之間的關(guān)系；如果成員認(rèn)為它屬于不同的地方，則考察一下它是否是不同的觀點(diǎn)或者是一個(gè)觀點(diǎn)的不同部分。 ·讓一些組外的人來檢查魚骨圖，這樣可以獲得新的觀點(diǎn)。 ·在魚骨圖分析（原因結(jié)果分析）之后，立即使用力場分的，結(jié)合起