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北京大學(xué)羅氏基金會羅定邦獎學(xué)金申請表院系：填表日期：年月日姓名性別出生年月昭八、片籍貫民族學(xué)號院系專業(yè)家庭通訊地址宿舍E-mail現(xiàn)住址手機(jī)號簡歷時間學(xué)習(xí)或工作單位職務(wù)上學(xué)年度學(xué)習(xí)成績課程名稱成績課程名稱成績以上課程的平均成績?yōu)檎堃苑謹(jǐn)?shù)形式去現(xiàn)：審核上述成績屬實(shí)。教務(wù)章：教務(wù)員簽字：曾獲何種獎勵:掌握何種外語，程度如何:有何特長班級鑒定：班主任簽字：年月日本人保證于2005年9月至2006年8月之間不兼領(lǐng)其他機(jī)構(gòu)、團(tuán)體的獎助學(xué)金，如有不符，同意按照“北京大學(xué)2005年度羅氏基金會羅定邦獎學(xué)金申請通知上的相關(guān)要求執(zhí)行。簽字：院、系研究所、中心意見：同意申請羅氏基金會羅定邦獎學(xué)金獎學(xué)金院系主管學(xué)生工作指導(dǎo)簽字：公章評審委員會意見:負(fù)責(zé)人簽字:年公章月日

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