西寧市公共自行車辦卡申請表(正反面)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上青海省西寧市公共自行車借車卡申請表重要提醒：請您在填寫本表前認真閱讀城市公共自行車辦卡需知、租用合約及其各項管理制度，并如實填寫本表。填寫內容要真實詳盡，字跡要清晰工整。 基本資料 ： 姓 名性 別出生日期 年 月 日證件名稱身份證 軍官證 士兵證 護 照 港澳臺胞證 其 他證件號碼是否本地是 否單位或住址手 機聯(lián)系電話健康狀況有無妨礙獨立乘用自行車的疾病或肢體缺陷有 無 臨時聯(lián)系人（18-65周歲）與您的關系配偶 子女 父母 親戚 其他姓 名單位或住址手 機聯(lián)系電話申請人聲明：本人已閱讀、了解并自愿遵守青海省西寧市公共自行車租用合約及相關管理規(guī)定。青海省西寧市公共自

2、行車管理服務機構工作人員也給本人詳盡解釋了合約的使用條款、免責約定及相關管理規(guī)定。無論本申請獲批與否，本人均同意此申請表及所附文件、信息由本地區(qū)公共自行車管理機構留存。申請人（簽名）： 年 月 日以下由發(fā)卡單位填寫：借車卡號碼： 收款收據(jù)編號： 經辦人（簽名：） 年 月 日青海省西寧市公共自行車租用合約（試行）公共自行車借車卡（以下稱“自行車卡”） 申請人（以下稱“乙方”）基于知悉并理解本卡各項使用章程，自愿申領，經與北京中城永安環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵路Q“甲方”）協(xié)商一致，就借車卡的申請和使用等相關事宜定如下合約：一、乙方保證向甲方提供的申請材料真實、準確、合法、有效，同意甲方根據(jù)管理工作需要

3、，向有關部門、機構或個人了解乙方的身份及信用情況，同意甲方依法搜集、處理、傳遞和使用乙方公共自行車租用申請所需的相關個人資料。 二、乙方在租用自行車過程中，應當自覺遵守交通法規(guī)，愛護公共財物。對乙方在自行車租用期間所發(fā)生的各類糾紛或損失，均由乙方自行承擔，乙方不得據(jù)此拒絕履行本合約的相關約定。乙方租車期間造成自行車丟失或損毀的，按照管理規(guī)定進行賠償。三、乙方單次租用自行車時間不得超過24小時，超過24小時的，扣除一顆誠信借車積分，累計扣分達到3分的，甲方有權暫停乙方借車卡使用，乙方如重新開通需攜帶本人身份證原件及復印件至公共自行車管理服務中心根據(jù)有關規(guī)定申請重新開通。四、乙方借車卡丟失的，應當

4、及時向甲方申請掛失。在掛失前所造成的一切損失均由乙方自行承擔。但因甲方原因造成乙方不能及時掛失所造成的損失，應由甲方承擔。掛失后所產生的損失，由甲方承擔。五、有下列情形之一的，甲方有權中止乙方所持有的借車卡的使用權：1.使用偽造的身份證件取得借車卡的；2.自行車損毀未修復還車的；3.自行車丟失未按規(guī)定賠償?shù)模?.借車卡轉借、轉讓給他人使用的；5.申請退卡，批準后未交回借車卡的；6.年齡未滿16周歲，已超過65周歲的；7.出現(xiàn)有妨礙獨立乘用自行車的疾病或肢體缺陷情形的；8.有義務配合，但拒不配合甲方或有關部門就自行車租用相關事項開展調查的；9.其他需要中止借車卡使用權的情形；10.一人辦卡只限一張，如個人辦卡超過一張以上的。六、甲方如變更通訊方式，應及時予以公布。否則由此導致乙方不能及時掛失所造成的損失，由甲方承擔。乙方如變更申請資料所列內容的，應及時告知甲方。七、本合約適用國家有關法律法規(guī)。甲乙雙方在履行本合約時所發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商辦理。協(xié)商不成的，任何一方都有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。八、本合約未盡事宜，應當依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。