呼吸機(jī)常用模式和應(yīng)用

1、呼吸機(jī)常用模式和應(yīng)用呼吸機(jī)常用模式目錄一、通氣機(jī)工作原理二、機(jī)械通氣的目的三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)四、機(jī)械通氣的禁忌證五、人- 機(jī)的連接六、呼吸機(jī)模式選擇七、呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整八、機(jī)械通氣時的監(jiān)測九、不同呼吸衰竭的機(jī)械通氣原則呼吸機(jī)行業(yè)的2013年發(fā)展非?？欤钟心男┖粑鼨C(jī)品牌進(jìn)入了十大品牌的行列呢， 讓我們一起拭目以待呼吸機(jī)品牌吧。 有關(guān)呼吸機(jī)的用法已經(jīng)很多的ppt文檔，本文由北京康邁思科技有限公司，豐臺區(qū)豐 益橋西國貿(mào)A8-3007室康邁思呼吸機(jī)商城 編輯提供，介紹了呼吸機(jī)的 使用方法,呼吸機(jī)的使用步驟和注意事項。-、通氣機(jī)工作原理一、機(jī)械通氣基本原理通氣呼吸機(jī)-氣道壓力差氣體流量

2、順著壓力差流動氧合改善通氣/血流比值擴(kuò)張肺泡減少肺毛細(xì)血管-肺泡靜水壓二、機(jī)械通氣的目的1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥 3、降低呼吸功消耗4、預(yù)防和治療肺不張 5、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障6、穩(wěn)定胸壁三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時， 應(yīng)使用機(jī)械通氣。 如果延遲實(shí)施機(jī)械通氣，患者因嚴(yán)重缺氧和二氧化碳（CO0潴留而出現(xiàn)多器 官功能受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。? 符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：? 經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；? 意識障礙呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>354歐/min或<68次/min ,節(jié)律異常，

3、自主呼吸微弱或消失；?血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙：PaO2c 50mmHg,尤其是充分氧療后仍< 50mmHg; PaCO2s行性升高，pH動態(tài)下降.成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)呼吸頻率>3歇/min每分通氣量<3或 >20L/min最大吸氣壓< 20cmWO（絕對值）肺活量<15ml/kg氣體交換<50mmHgPaO2(FiO2>0.6)PaCO>5060mmHg<200PaO2/FiO2P(A-a)Q(FiO2=1.0)>350450mmHg四、機(jī)械通氣的禁忌證沒有絕對，只有相對禁忌證?氣胸沒有引流?肺內(nèi)大出血?

4、急性心肌梗死?休克?肺大泡五、人-機(jī)的連接面（鼻）罩_品創(chuàng)於圈經(jīng)氣管插管人 經(jīng)口或經(jīng)鼻） 腐創(chuàng)心巡穌 和氣管切開口/無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇近年倡用NIPPV減少并發(fā)癥，減少住院時間和費(fèi)用；即使昏迷 病人也可試用，0.51h內(nèi)清醒。NIPP獷效與操作者經(jīng)驗(yàn)和床旁調(diào)節(jié)相 關(guān)，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。應(yīng)用后血流動力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識狀 態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及時改用氣管插管。 經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點(diǎn)比較六、呼吸機(jī)模式選擇通氣模式1.輔助通氣、控制通氣、輔助-控制通氣控制通氣( Controlled Ventilation ， CV)定義：CVi稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時觸

5、發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說,患者的呼吸方式 ( 呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速)完全由呼吸機(jī)控制由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。無吸氣觸發(fā) ,壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)(包括壓力上升坡度,峰壓,下降坡度以及吸、氣時間)一致,表明為時間指令性通氣。(1)患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停,如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。(2)可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。(3)為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持,以減少呼吸用力緩解急性冠狀動脈缺血。(4)在實(shí)施 “非生理性 ”特殊通氣方式 ,如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣

6、以及在閉合性顱腦損傷時 ,為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。(5)對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEER潮氣末CQ濃度、呼吸功等，只有在CV空制通氣時測定才準(zhǔn)確可靠 輔助通氣（ Assisted Ventilation AV ）定義：AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力 ）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1

7、3L/min 。觸發(fā)靈敏度過高可導(dǎo)致自動切換（Self-Cycling。）AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的 20%30%。AV靠患者吸氣來啟動，無觸發(fā)就不提供通氣輔助，故常與控制模 式聯(lián)用。輔助 -控制通氣（ Assist-control Ventilation,A-CV）定義：結(jié)合AV和CV勺特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV勺預(yù)設(shè)頻率 作為備用。A-CV1式大多以容量切換型通氣來實(shí)行，應(yīng)用容量切換A-CV寸，需 預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、 潮氣量（VT） 、 頻率 （備用頻率）、 吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來實(shí)現(xiàn)A-CV。 此時需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)

8、敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）在每次壓力- 時間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。 出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（ flow-by） ，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。2.間歇指令通氣、同步間歇指令通氣synchronized intermittent mandatory ventilation SIMVSIMV的優(yōu)點(diǎn) 降低平均氣道壓； 呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用,使呼吸肌功能得到維持和鍛煉,避免呼吸肌萎縮 ,有利于適時脫機(jī)； 改善 V/Q 比例；應(yīng)用SIMV,自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜

9、劑的需要；SIMV勺優(yōu)點(diǎn) 增加患者的舒適感； 能較好維持酸堿平衡,減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；可根據(jù)患者需要,提供不同的通氣輔助功 ,并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。SIMV的缺點(diǎn)指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行,并沒有得到機(jī)械輔助， 需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。 如果通過功能不佳的 按需閥持久應(yīng)用SMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán) 功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支 持。臨床上應(yīng)用IMV和SIMV,主要是在撤機(jī)時，作為控制通氣到完全 自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長 期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。3. 壓力支

10、持通氣(PSV)定義： 患者吸氣觸發(fā)后 ,呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào),可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整 PSK平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好,通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低,可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。每次通氣由患者觸發(fā) ,觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓,通氣頻率由患者自己決定,潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波,觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后,成指數(shù)減至基線。在常用通氣模式中，PSV勺人-機(jī)協(xié)調(diào)性最好；?近年開發(fā)的許多智能代通氣模式，均以PS味實(shí)施；?對

11、PSV勺最新改進(jìn)，是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。PSV勺主要缺點(diǎn)? 當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時,如不及時增加PS水平 ,就不能保證足夠潮氣量,因此 ,呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSM止匕外，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用 PSV。為保證PSV寸的安全，必須設(shè)置 窒息通氣”作后備。Esteban (Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU,用機(jī)1638例,所用通氣模式七、呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整6 吸氧濃度(FiO2)7 . 呼氣末正壓(PEEP)8吸氣流速(VI)9 濕化器溫度10報警范

12、圍1 通氣模式2 潮氣量 (VT)3 頻率 (f)4 .吸氣時間(Ti)或吸呼比5 觸發(fā)敏感度(一)PaQ目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整? 急性呼吸衰竭在FiQ<0.6情況下，PaQ>60mmHg, SaQ>90%。慢性呼吸衰竭在FiQ<0.6情況下，PaQ> 50mmHg, SaC2>85%。機(jī)械通氣時影響PaQ的因素肺 疾?。悍置谖镤罅?、感染、支氣管痙攣、肺不張、ARDS充血性心衰、液體過度負(fù)荷心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2 降低藥物：血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉）氣 道 壓：平均氣道壓、 PEEP吸氧濃度：糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施1 .增力口FiO2,盡快使PaQ和SaQ

13、達(dá)目標(biāo)值，再逐漸降低2 .加用PEEPR35cmHO開始逐漸增加，直至達(dá)目標(biāo)值，一般ARDS寸872cm建。，非 ARDS35cmH2O；3 .延長Ti,增加I: E比，直至反比通氣4 .增加 VT5 .降低氧耗（止驚 ,高溫者退熱,煩躁者給予鎮(zhèn)靜）6 .增加氧輸送量（糾正嚴(yán)重貧血、糾正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量）（二）PaCO和pH目標(biāo)值的參數(shù)調(diào)整（三）病人 -呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整主要原因 措 施Trig不當(dāng)增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)F過高或過低改變峰流速，試用不同波形、試用 PC娥PSVVTM大或過小試用較高或較低的VtI:或f不當(dāng)重置通氣頻率煩躁不安給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜八、機(jī)

14、械通氣時的監(jiān)測機(jī)械通氣病人常用監(jiān)測參數(shù)1 .血?dú)猓簞用}血?dú)?，脈搏血氧飽和度，經(jīng)皮 O2和經(jīng)皮CQ測定2 .氣道壓：峰壓，平臺壓，PEEP（卜加和內(nèi)生），壓力波形3 .呼吸方式：每分通氣量，潮氣量，呼吸頻率4 .血流動力學(xué)：血壓，尿量，心輸出量，肺動脈楔壓5 .胸片：氣管插管位置，氣壓傷或肺炎征象九、不同呼吸衰竭的機(jī)械通氣原則_ARDSg甬氣原則1 .以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)：應(yīng)設(shè)法維持 PaQ和SaO2的目標(biāo)值；2 .易引起VALI,故需實(shí)施肺保護(hù)策略：允許高碳酸血癥和肺開放；3 .選擇最佳PEEPT法；4 .必要時應(yīng)用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、俯臥位通氣、 高頻通氣、液體通氣、表面活性物質(zhì)替代療法、吸入 NO!?;5 .恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。危重型哮喘的通氣原則1 .準(zhǔn)確掌握通氣適應(yīng)證；2 .實(shí)施允許高碳酸血癥策略；3 .避免氣體陷閉和過高的PEEPj4 .恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。COPD勺通氣原則1 .正確應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣；2 .準(zhǔn)確掌握有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證；3 .保持pH正常，避免忽酸忽堿；4 .適時撤機(jī)。急性心源性肺水腫1 .可先用NIPPV®CPAP必要時改用有創(chuàng)通氣；2