上消化道出血的教學查房

1、上消化道出血的教學查房主要內(nèi)容病史匯報臨床表現(xiàn)病因概念實驗室及檢查診斷要點護理診斷、措施治療要點病史匯報 7床，周東林，男，71歲，住院號：1516433，患者因“腹脹一月余，嘔血2次”于2015.10.12 21:10由急診擬上消化道出血收住我科?；颊咭恍r前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血，呈咖啡色，共嘔2次，總量約600ml，伴有頭暈，心悸，出汗，無暈厥。入科時：T 36.5 P 91次/分 R 23次/分 BP 108/57mmHg，神志淡漠，發(fā)育正常，重度貧血貌，查體配合，瞳孔等大等圓直徑，對光反射靈敏。入科血氣分析PH: .入科后遵醫(yī)囑予以重癥監(jiān)護，氧氣5L/min雙鼻導管吸入，給予對癥治療

2、患者一月前無顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，無轉(zhuǎn)移痛，無放射痛，上個月就診于合肥市第一人民醫(yī)院，診斷為“肝硬化、胃癌、腹膜炎、癌性腹水”給予相應治療后家屬要求自動出院回家休養(yǎng)，病程中無意識障礙，肢體抽搐，否認既往慢性病史，否認肝炎結(jié)核病史，否認外傷手術(shù)史，否認藥物食物過敏史。初步診斷：初步診斷： 2.2.肝硬化（失代償）肝硬化（失代償） 3. 3.胃癌胃癌 4.4.自發(fā)性腹膜炎、腹水自發(fā)性腹膜炎、腹水 5. 5.糖尿病糖尿病 6.6.低蛋白低蛋白10.12 23：30 患者突發(fā)心率下降至35次/分，血壓降至65/40mmHg，遵醫(yī)囑予以腎上腺素，異丙腎上腺素，巴曲亭，聚明膠肽，多巴胺應用10.13 1:

3、00 患者出現(xiàn)黑便 3:30 患者嘔吐血性液體10.14 1:00 患者大便轉(zhuǎn)黃色10.17 9:30 患者轉(zhuǎn)消化內(nèi)科進一步治療概念概念概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血病因 消化性潰瘍消化性潰瘍 急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害 食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌胃癌 膽道出血膽道出血 胰腺疾病胰腺疾病 全身性疾病：血液病、尿毒癥、血管性疾全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、血管性疾病、風濕性疾病、應激相關胃粘膜損傷病、風濕性疾病、應激相關胃粘膜損傷一、嘔血與黑便一、嘔血與黑便二、失血性周圍循環(huán)衰

4、竭二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱四、發(fā)熱五、血象五、血象1 1、是上消化道出血、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)的特征性表現(xiàn)2 2、均有黑糞，但不、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度出血部位、量及速度3 3、嘔血多為咖啡色、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊鮮紅色或伴血凝塊4 4、需與下消化道出、需與下消化道出血及其他原因引起的血及其他原因引起的黑便相鑒別黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱四、發(fā)熱五、血象五、血象1 1、是上

5、消化道大出、是上消化道大出血最重要的臨床表血最重要的臨床表現(xiàn)現(xiàn)2 2、程度隨出血量多、程度隨出血量多少而異少而異3 3、表現(xiàn)：脈搏細速、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓血壓下降，收縮壓在在10.7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；以下，呈休克狀態(tài)；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)二、失血性周圍循環(huán)三、氮質(zhì)血癥三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱四、發(fā)熱五、血象五、血象1 1、可分腸源性、腎前性、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腎性氮質(zhì)血癥2 2、出血后數(shù)小時血尿素氮、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，開始上升，2424

6、4848小時達小時達高峰（），高峰（），3 34 4天后恢復天后恢復正常。正常。3 3、在補足血容量的情況下，、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停示有繼續(xù)出血或出血未停止。止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱四、發(fā)熱五、血象五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過不超過38.538.5，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天；2 2、機制：循環(huán)血量減、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致少、周圍循環(huán)衰竭，致體

7、溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；貧血、基礎代謝增高；3 3、若發(fā)熱超過、若發(fā)熱超過3939，持續(xù)持續(xù)7 7天以上，應考慮天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱四、發(fā)熱五、血象五、血象1 1、失血性貧血、正細胞正、失血性貧血、正細胞正色素性色素性2 2、出血、出血3 34 4小時以上才出小時以上才出現(xiàn)貧血；現(xiàn)貧血；3 3、出血、出血2424小時內(nèi)網(wǎng)織紅細小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出

8、血后、出血后2 25 5小時，白細小時，白細胞可達（胞可達（10102020）10109 9 /L/L，血止后，血止后2 23 3天恢復正天恢復正常；常；臨床表現(xiàn)實驗室及檢查 實驗室檢查實驗室檢查 有助于估計失血量及動態(tài)觀察有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。因診斷。 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 是上消化道出血定位、定性診斷是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法的首選檢查方法 X X線鋇餐造影檢查線鋇餐造影檢查 對明確病因亦有價值。對明確病因亦有價值。治療要點 ( (一）一般急救措施一）一般急救措施（二）補充血容量（二）補充血容量

9、（三）止（三）止 血血（四）治療并發(fā)癥（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)?。ㄎ澹┲委熢l(fā)?。ㄒ唬┮话慵本却胧? 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3 3、環(huán)境、環(huán)境4 4、保持呼吸道通暢，必要吸氧、保持呼吸道通暢，必要吸氧5 5、嚴密監(jiān)測：、嚴密監(jiān)測：BpBp、P P、R R、尿量、神志、嘔血尿量、神志、嘔血與黑糞量、與黑糞量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。（二）補充血容量放在一切治療措施之首。放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征緊急輸血指征： （1 1）體位

10、改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或較基礎壓下降（或較基礎壓下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb30毫升每小時。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡 6.出血量的估計：根據(jù)嘔血與黑便估計：糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60

11、毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引起嘔血 7.休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量 8.安全的護理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便。但應注意有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導病人坐起、站起進動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應多巡視，用床欄加以保護 9.生活護理：限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次