呼吸機(jī)波形分析及臨床應(yīng)用

1、呼吸機(jī)波形分析及臨床應(yīng)用 如果沒有波形分析反饋信息的幫助如果沒有波形分析反饋信息的幫助 管理病人是一件困難的事情管理病人是一件困難的事情 目的：是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征目的：是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征, 來(lái)指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的通氣參數(shù)來(lái)指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的通氣參數(shù), 如通氣如通氣 模式是否合適、人機(jī)對(duì)抗、氣道阻塞、呼吸回路有無(wú)漏氣、評(píng)估機(jī)械通氣模式是否合適、人機(jī)對(duì)抗、氣道阻塞、呼吸回路有無(wú)漏氣、評(píng)估機(jī)械通氣 時(shí)效果、用支氣管擴(kuò)張劑的療效和呼吸機(jī)等時(shí)效果、用支氣管擴(kuò)張劑的療效和呼吸機(jī)等.基本波形基本波形v流速流速-時(shí)間波形時(shí)間波形v壓力壓力-時(shí)間波形時(shí)間波形v容量容量-時(shí)間波形時(shí)間波形v壓力壓

2、力-容量環(huán)容量環(huán)v流速流速-容量環(huán)容量環(huán)容量控制通氣容量控制通氣1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-Time Curves壓力控制通氣壓力控制通氣1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-Time Curves流速流速-時(shí)間波形時(shí)間波形 A.指數(shù)遞減波 B.方波 C.線性遞增波 D.線性遞減波 E.正弦波 F.50%遞減波 G.50%遞增波 H.調(diào)整正弦波原理原理 流速流速時(shí)間曲線反映了吸氣相和呼氣相各自的流時(shí)間曲線反映了吸氣相和呼氣相各自的流速變化，流速的單位為升速變化，流速的單位為升/ /分（縱軸），而時(shí)間單位為秒（橫分（縱

3、軸），而時(shí)間單位為秒（橫軸），橫軸上的曲線為吸氣流速，橫軸下的曲線為呼氣流速，軸），橫軸上的曲線為吸氣流速，橫軸下的曲線為呼氣流速，呼吸機(jī)輸送的容量是流速在時(shí)間上積分計(jì)算而得且等于流速曲呼吸機(jī)輸送的容量是流速在時(shí)間上積分計(jì)算而得且等于流速曲線下面積。線下面積。 流速流速LPM時(shí)間時(shí)間14532圖圖1 流速曲線（方波）流速曲線（方波）-機(jī)械呼吸機(jī)械呼吸 吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相PIF決定了潮氣量大小、吸氣時(shí)間長(zhǎng)短和壓力上升時(shí)間快慢.預(yù)設(shè)時(shí)間巳達(dá)到患者觸發(fā) 3流速切換時(shí)間切換 方 波: 是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi)所輸送的氣體流量均按設(shè)置值恒定不變, 故 吸氣開始即達(dá)到峰流速, 且恒定不變持續(xù)到吸氣結(jié)

4、束才降為0. 故形態(tài)呈方形 遞減波: 是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi), 起始時(shí)輸送的氣體流量立即達(dá)到峰流速, 然后逐漸遞減至0 (吸氣結(jié)束), 以壓力為目標(biāo)的如定壓型通氣(PCV)和壓力支持(PSV=ASB)均采用遞減波. 遞增波: 與遞增波相反, 目前基本不用. 正弦波: 是自主呼吸的波形. 吸氣時(shí)吸氣流速逐漸達(dá)到峰流速而吸氣末遞減至0.1、Airway Obstruction 氣道阻塞氣道阻塞 表現(xiàn)：呼氣峰流速降低、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)表現(xiàn)：呼氣峰流速降低、呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 常見原因：氣道阻力增加（氣管內(nèi)黏液增加或分泌物聚集）常見原因：氣道阻力增加（氣管內(nèi)黏液增加或分泌物聚集）2、Air trapping

5、氣體陷閉氣體陷閉and auto-PEEPv（1）黃色為正常波形：呼氣流速回到基線（下一次吸氣之前）黃色為正常波形：呼氣流速回到基線（下一次吸氣之前）v（2）紅色為異常波形：呼氣流速未回到基線，表明存在氣體陷閉和）紅色為異常波形：呼氣流速未回到基線，表明存在氣體陷閉和auto-PEEP。呼氣不完全、或呼氣時(shí)間不足夠、或呼氣時(shí)氣道不穩(wěn)定或。呼氣不完全、或呼氣時(shí)間不足夠、或呼氣時(shí)氣道不穩(wěn)定或陷閉，這種現(xiàn)象非常常見，尤其陷閉，這種現(xiàn)象非常常見，尤其COPD病人病人容量容量-時(shí)間波形時(shí)間波形原理原理 容量容量時(shí)間曲線中，時(shí)間曲線中，上升支代表了容量輸送到病人，上升支代表了容量輸送到病人，下降支代表了總

6、的呼出潮氣量。典型的呼出容量等于吸入容下降支代表了總的呼出潮氣量。典型的呼出容量等于吸入容量，除非存在著漏氣。量，除非存在著漏氣。VTLITERSAB吸時(shí)間吸時(shí)間呼時(shí)間呼時(shí)間TIME1、Air Leak 漏氣漏氣v表現(xiàn)：呼氣容積不能回到基線表現(xiàn)：呼氣容積不能回到基線v常見原因：回路或氣管內(nèi)插管漏氣常見原因：回路或氣管內(nèi)插管漏氣2、Active Exhalation主動(dòng)呼氣主動(dòng)呼氣 v正常：呼氣降到基線水平正常：呼氣降到基線水平v異常：呼氣降到基線水平以下。異常：呼氣降到基線水平以下。 常見原因主動(dòng)呼氣常見原因主動(dòng)呼氣壓力壓力-時(shí)間波形時(shí)間波形壓力壓力- -時(shí)間曲線的時(shí)間曲線的原理原理 A至至B

7、點(diǎn)的壓力明顯增加是由于從點(diǎn)的壓力明顯增加是由于從呼吸機(jī)至肺整個(gè)系統(tǒng)的阻力所致，此壓力即為克服阻力的壓力。呼吸機(jī)至肺整個(gè)系統(tǒng)的阻力所致，此壓力即為克服阻力的壓力。 C點(diǎn)為點(diǎn)為峰壓代表充氣壓力，對(duì)抗氣流的壓力和肺擴(kuò)張的壓力。峰壓代表充氣壓力，對(duì)抗氣流的壓力和肺擴(kuò)張的壓力。 D至至E點(diǎn)平臺(tái)壓點(diǎn)平臺(tái)壓力，需要擴(kuò)張肺泡的壓力。平臺(tái)期無(wú)氣體供應(yīng)到肺，吸氣流速是零。力，需要擴(kuò)張肺泡的壓力。平臺(tái)期無(wú)氣體供應(yīng)到肺，吸氣流速是零。 E點(diǎn)呼氣開始。點(diǎn)呼氣開始。F點(diǎn)呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平點(diǎn)呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平 1、Increased Resistance 阻力增加阻力增加v表現(xiàn)：峰壓升高、平

8、臺(tái)壓不變表現(xiàn)：峰壓升高、平臺(tái)壓不變v原因：氣管插管阻塞或分泌物聚集原因：氣管插管阻塞或分泌物聚集2、Decreased Compliance 順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低v表現(xiàn)：峰壓和平臺(tái)壓均升高表現(xiàn)：峰壓和平臺(tái)壓均升高v原因：順應(yīng)性降低（原因：順應(yīng)性降低（ARDS）壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán) 流速流速-容量環(huán)容量環(huán)原理原理 壓力壓力容量曲線（容量曲線（PVPV環(huán)）容量與壓力的關(guān)系，反環(huán)）容量與壓力的關(guān)系，反映了順應(yīng)性（映了順應(yīng)性（C CVVPP），橫軸代表壓力，正壓代表機(jī)），橫軸代表壓力，正壓代表機(jī)械正壓通氣，負(fù)壓代表自發(fā)呼吸力?？v軸代表潮氣量械正壓通氣，負(fù)壓代表自發(fā)呼吸力?？v軸代表潮氣量 強(qiáng)制通氣的強(qiáng)

9、制通氣的P-V環(huán)環(huán)PAWcmH2OABVTLITERS壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán)ControlledAssistedSpontaneousVol (ml)Paw (cm H2O)I: InspirationE: ExpirationIEEEII壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán)High and Low Compliance 順應(yīng)性順應(yīng)性 容量控制通氣時(shí)，順應(yīng)性容量控制通氣時(shí)，順應(yīng)性增加，輸出增加，輸出lower PIP ；順應(yīng)；順應(yīng)性降低，輸出性降低，輸出higher PIP 壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán)High Resistance 容量控制通氣時(shí)，容量恒容量控制通氣時(shí)，容量恒定，壓力依據(jù)阻力和順應(yīng)性而定，壓力依

10、據(jù)阻力和順應(yīng)性而變化變化 當(dāng)阻力增加時(shí)，當(dāng)阻力增加時(shí)， PIP 上升上升（A-B），）， PV loops 變寬。變寬。該種該種PV loop，稱為滯后，稱為滯后（Hysteresis）壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán)Overdistention過度膨脹過度膨脹 當(dāng)潮氣量達(dá)到肺總?cè)萘繒r(shí)當(dāng)潮氣量達(dá)到肺總?cè)萘繒r(shí)發(fā)生過度膨脹。表現(xiàn)發(fā)生過度膨脹。表現(xiàn)PIP 增加增加（A-B）時(shí)，潮氣量改變不明）時(shí)，潮氣量改變不明顯。降低潮氣量能夠修正這種顯。降低潮氣量能夠修正這種現(xiàn)象現(xiàn)象壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán)Air Leak 漏氣漏氣表現(xiàn)：呼氣支不能回到表現(xiàn)：呼氣支不能回到0點(diǎn)點(diǎn)原因：回路或氣管內(nèi)插管漏氣原因：回路或氣管內(nèi)插管

11、漏氣流速流速-容量環(huán)容量環(huán)1、Flow-Volume Loop 橫軸橫軸容積；縱軸容積；縱軸流速流速上環(huán)上環(huán)吸氣；下環(huán)吸氣；下環(huán)呼氣呼氣A點(diǎn)：吸氣開始點(diǎn)：吸氣開始B點(diǎn)：吸氣峰流速，伴容積增大點(diǎn)：吸氣峰流速，伴容積增大C點(diǎn)；潮氣量輸出結(jié)束，流速降為點(diǎn)；潮氣量輸出結(jié)束，流速降為0，呼氣開始呼氣開始D點(diǎn)：呼氣峰流速點(diǎn)：呼氣峰流速A點(diǎn)：流速降低至點(diǎn)：流速降低至0，肺排空結(jié)束，肺排空結(jié)束，呼氣結(jié)束，下一次吸氣開始呼氣結(jié)束，下一次吸氣開始A-C：潮氣量：潮氣量流速流速-容量環(huán)容量環(huán)2、Increased resistance氣道阻力增加氣道阻力增加表現(xiàn)：呼氣峰流速降低，呼氣表現(xiàn)：呼氣峰流速降低，呼氣軌跡內(nèi)

12、陷。支氣管擴(kuò)張劑可軌跡內(nèi)陷。支氣管擴(kuò)張劑可以修正這種現(xiàn)象以修正這種現(xiàn)象常見：哮喘常見：哮喘流速流速-容量環(huán)容量環(huán)3、Air trapping and auto-PEEP 表現(xiàn)：呼氣末流速未能表現(xiàn)：呼氣末流速未能回到回到0基線，從而產(chǎn)生基線，從而產(chǎn)生氣體陷閉和氣體陷閉和auto-PEEP 。流速流速-容量環(huán)容量環(huán)4、Air Leak表現(xiàn)：呼氣末流速不能回到表現(xiàn)：呼氣末流速不能回到0 容積水平（回到容積水平（回到0基線）?；€）。 可以定量可以定量常見：回路或氣管內(nèi)插管漏氣常見：回路或氣管內(nèi)插管漏氣各種模式下的波形各種模式下的波形 、CPAP ModevCPAP mode :自主呼吸模自主呼吸模式

13、，僅有式，僅有Pressure-Time Curves中設(shè)定基線水平中設(shè)定基線水平v觀察觀察:基線水平基線水平5 cm H2O 、以及病人的觸發(fā)以及病人的觸發(fā)triggering、Assisted-Mode (Volume-targeted ventilation)v主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)： “assisted” 意指病人觸發(fā)意指病人觸發(fā)v注意：在注意：在Flow-time 和和 Volume-time curves 形態(tài)形態(tài)相似；相似；Pressure-time curve表明病人的觸發(fā)（微表明病人的觸發(fā)（微小的負(fù)折回）小的負(fù)折回）、SIMV ModevSIMV mode ：提供兩種呼吸形式：提

14、供兩種呼吸形式（自主和指令），通常為兩次指令呼吸（自主和指令），通常為兩次指令呼吸中出現(xiàn)自主呼吸中出現(xiàn)自主呼吸v觀察：觀察： Flow-time curve 中自主呼吸呈典型的中自主呼吸呈典型的正弦波形正弦波形 Pressure-time curve 中微小負(fù)折回提中微小負(fù)折回提示自主呼吸的觸發(fā)示自主呼吸的觸發(fā)Volume-time curve 提示自主呼吸的提示自主呼吸的volume 低于輔助的低于輔助的volume、SIMV + PSVvPressure support：常附著于：常附著于SIMV模式，增大自主呼吸的能力模式，增大自主呼吸的能力 ，而不受指，而不受指令呼吸的影響令呼吸的影響

15、v觀察：觀察：Flow-time curve：自主呼吸的形態(tài)呈自主呼吸的形態(tài)呈遞減波遞減波decelerating （非正弦波（非正弦波rounded-shape ）Pressure-time curve ：吸氣期，設(shè)定：吸氣期，設(shè)定PS水平保持不變，以及存在微小負(fù)折回水平保持不變，以及存在微小負(fù)折回、SIMV+PS+PEEPflow-time 和和 volume-time curves基本相似于基本相似于SIMV+PS模式模式Pressure-time curves 的的基線抬高。提示附加了基線抬高。提示附加了 PEEP意義意義v流速流速- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線1.1.鑒別呼吸類型鑒別呼吸類型2.2.判斷是否存在判斷是否存在a auto-PEEP3.3.衡量病人對(duì)支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)衡量病人對(duì)支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)4.4.評(píng)估評(píng)估PCV通氣時(shí)吸氣時(shí)間通氣時(shí)吸氣時(shí)間5.5.檢查流速觸發(fā)時(shí)回路泄漏速度檢查流速觸發(fā)時(shí)回路泄漏速度v壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線1.1.鑒別呼吸類型鑒別呼吸類型2.2.壓力支持通氣壓力支持通氣3.3.估算平臺(tái)壓估算平臺(tái)壓4.4.評(píng)估吸氣觸發(fā)評(píng)估吸氣觸發(fā)5.5.評(píng)價(jià)整個(gè)呼吸時(shí)相，調(diào)節(jié)峰流速評(píng)價(jià)整個(gè)呼吸時(shí)相，調(diào)節(jié)峰流速6.6.測(cè)算靜態(tài)呼吸力學(xué)參數(shù)（測(cè)算靜態(tài)呼吸力學(xué)參數(shù)（C、R）v容量容量-時(shí)間曲線時(shí)間曲線1