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文檔簡介
1、多發(fā)性損傷的護(hù)理概述 隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化,創(chuàng)傷對(duì)人類提隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化,創(chuàng)傷對(duì)人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國,創(chuàng)傷死亡是出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國,創(chuàng)傷死亡是44歲歲以下首位死因。在我國城市,創(chuàng)傷是第五位以下首位死因。在我國城市,創(chuàng)傷是第五位死因,在農(nóng)村則為第四位死因,可見創(chuàng)傷對(duì)死因,在農(nóng)村則為第四位死因,可見創(chuàng)傷對(duì)人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此,傷后盡快開始處理傷員對(duì)傷員的存活至此,傷后盡快開始處理傷員對(duì)傷員的存活至關(guān)重要。關(guān)重要。主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、多發(fā)傷的概念一、多發(fā)傷的概念二、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)二、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)三、多發(fā)傷的臨床診斷三、多
2、發(fā)傷的臨床診斷四、多發(fā)傷的評(píng)估四、多發(fā)傷的評(píng)估五、多發(fā)傷的救治五、多發(fā)傷的救治六、多發(fā)傷的急救護(hù)理六、多發(fā)傷的急救護(hù)理七、有關(guān)多發(fā)傷的新進(jìn)展七、有關(guān)多發(fā)傷的新進(jìn)展 一、概 念同一致傷因子同一致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中任何一處損傷都可危及生命其中任何一處損傷都可危及生命 多多 發(fā)發(fā) 傷傷. 易混淆的概念復(fù)合傷:兩個(gè)復(fù)合傷:兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷或兩個(gè)以上致傷因子相繼作用于因子相繼作用于人體所造成的損人體所造成的損傷。傷。 聯(lián)合傷:是聯(lián)合傷:是指創(chuàng)傷造成膈肌指創(chuàng)傷造成膈肌破裂,既有胸部破裂,既有胸部傷,又有腹部傷。傷,又有腹部傷。又稱胸腹聯(lián)合傷。又
3、稱胸腹聯(lián)合傷。二、臨床特點(diǎn) (一)從病理生理上:應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈強(qiáng)烈免疫功能混亂免疫功能混亂高代謝高高代謝高分解狀態(tài)分解狀態(tài)休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高容易發(fā)生容易發(fā)生MODS二、多發(fā)傷的特點(diǎn)六六 大大 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 發(fā)生率高,多為健康有勞動(dòng)力的青壯年發(fā)生率高,多為健康有勞動(dòng)力的青壯年應(yīng)激反應(yīng)重,傷情變化快,死亡率高應(yīng)激反應(yīng)重,傷情變化快,死亡率高病情復(fù)雜,容易漏診、誤診病情復(fù)雜,容易漏診、誤診傷后并發(fā)癥多,感染率高傷后并發(fā)癥多,感染率高處理復(fù)雜,常易顧此失彼處理復(fù)雜,常易顧此失彼傷情重,常有嚴(yán)重低氧血癥,傷情重,常有嚴(yán)重低氧血癥,休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高(二)(二) 易發(fā)生多器官功
4、能衰竭,死亡率高易發(fā)生多器官功能衰竭,死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開始多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多,死亡率越肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多,死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì),一個(gè)臟器衰竭死亡率為高。據(jù)統(tǒng)計(jì),一個(gè)臟器衰竭死亡率為2525,兩個(gè)臟,兩個(gè)臟器衰竭死亡率為器衰竭死亡率為5050,三個(gè)臟器衰竭死亡率為,三個(gè)臟器衰竭死亡率為7575,四個(gè)以上臟器衰竭無一生存。四個(gè)以上臟器衰竭無一生存。 容易漏診容易漏診 多發(fā)損傷兩個(gè)部位以上,開放傷與閉合傷,明多發(fā)損
5、傷兩個(gè)部位以上,開放傷與閉合傷,明顯外傷與閉合外傷并存,在同一部位又可發(fā)生多臟顯外傷與閉合外傷并存,在同一部位又可發(fā)生多臟器傷,加之外傷史不明,時(shí)間緊迫,臨床醫(yī)師的經(jīng)器傷,加之外傷史不明,時(shí)間緊迫,臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限等,容易發(fā)生漏診。驗(yàn)受限等,容易發(fā)生漏診。 休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣,失血量大,創(chuàng)傷的應(yīng)由于多發(fā)傷損傷范圍廣,失血量大,創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈,易發(fā)生低血容量性休克,有時(shí)可與心激反應(yīng)劇烈,易發(fā)生低血容量性休克,有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。源性休克同時(shí)存在。 感染發(fā)生率高感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制,傷口污染嚴(yán)重,創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制,傷口污染嚴(yán)重
6、,腸道細(xì)菌移位,以及侵入性導(dǎo)管的使用,感染腸道細(xì)菌移位,以及侵入性導(dǎo)管的使用,感染 發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì),創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì),創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的亡的78。多發(fā)傷感染多為混合感染,菌群包括革。多發(fā)傷感染多為混合感染,菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。 嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高,可高達(dá)多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高,可高達(dá)90,尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者,尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者,PaO2可可降至降至3040mmHg。臨床特點(diǎn)(三) 三大死亡高峰:出現(xiàn)在傷后出現(xiàn)在傷后6-48h之內(nèi),這
7、一之內(nèi),這一時(shí)間稱為搶救的時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間黃金時(shí)間”。如。如迅速及時(shí),搶救迅速及時(shí),搶救措施得當(dāng),大部措施得當(dāng),大部分病人可免于死分病人可免于死亡。這類病人是亡。這類病人是搶救的主要對(duì)象搶救的主要對(duì)象出現(xiàn)在傷后數(shù)分出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi),為即時(shí)死鐘內(nèi),為即時(shí)死亡。死亡原因主亡。死亡原因主要為腦、腦干、要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂,脈等大血管撕裂,往往來不及搶救。往往來不及搶救。 出現(xiàn)在傷后數(shù)出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周,死天或數(shù)周,死亡原因?yàn)閲?yán)重亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功感染或器官功能衰竭能衰竭。123臨床特點(diǎn)(四) 易出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”臨床特
8、點(diǎn)(五) 不同致傷部位的損傷不同致傷部位的損傷1. 頭顱傷:顱骨骨折伴有昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷頭顱傷:顱骨骨折伴有昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷2. 頸部傷:頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷頸部傷:頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷3. 胸部傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱膈、胸部傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱膈、 心臟、大血管心臟、大血管 和氣管破裂和氣管破裂4. 腹部傷:腹內(nèi)出血,腹內(nèi)臟器破裂,腹膜后大血腫腹部傷:腹內(nèi)出血,腹內(nèi)臟器破裂,腹膜后大血腫5.泌尿生殖系統(tǒng)損傷:腎破裂,膀胱破裂,子宮破裂,泌尿生殖系統(tǒng)損傷:腎破裂,膀胱破裂,子宮破裂, 尿道斷裂,陰道破裂尿道斷裂,陰道
9、破裂臨床特點(diǎn)(五) 不同致傷部位的損傷不同致傷部位的損傷:6. 復(fù)雜性骨盆骨折復(fù)雜性骨盆骨折7. 脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷,或多發(fā)脊椎骨折脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷,或多發(fā)脊椎骨折8. 上肢肩胛骨、長骨骨折,上肢離斷上肢肩胛骨、長骨骨折,上肢離斷9. 下肢長管狀骨骨折,下肢離斷下肢長管狀骨骨折,下肢離斷10.四肢廣泛皮膚撕脫傷四肢廣泛皮膚撕脫傷三、臨床診斷 多發(fā)傷是可以發(fā)生在機(jī)體任何部位的一多發(fā)傷是可以發(fā)生在機(jī)體任何部位的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)多發(fā)傷的診斷必須簡捷,即種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)多發(fā)傷的診斷必須簡捷,即不能耽誤必要的搶救,又必須全面,不遺漏不能耽誤必要的搶救,又必須全面,不遺漏任何隱蔽的致命傷。任何
10、隱蔽的致命傷。(一)迅速判斷傷員有無威脅生命的征(一)迅速判斷傷員有無威脅生命的征象象-初步評(píng)估初步評(píng)估1、在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時(shí),應(yīng)首先對(duì)傷員在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時(shí),應(yīng)首先對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查,注意病人的神志、面色、進(jìn)行快速全面的粗略檢查,注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況,排除病人有無呼呼吸、血壓、脈搏、及出血情況,排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者,應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。停者,應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 2 2、應(yīng)對(duì)心排出量作出估計(jì),有時(shí)時(shí)間不允許測量、應(yīng)對(duì)心排出量作出估計(jì),有時(shí)時(shí)間不
11、允許測量血壓,要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充血壓,要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)來估計(jì)血壓和組織灌注情況。盈試驗(yàn)來估計(jì)血壓和組織灌注情況。 3 3、評(píng)估脈搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏、評(píng)估脈搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感,如脈率每分鐘大于感,如脈率每分鐘大于120120次,應(yīng)考慮有血容量次,應(yīng)考慮有血容量不足,但要排除情緒、疼痛、環(huán)境的影響。不足,但要排除情緒、疼痛、環(huán)境的影響。4 4、評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、評(píng)估意識(shí)狀態(tài)5 5、評(píng)估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光反、評(píng)估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光反 射是否存在射是否存在 (二)進(jìn)一步檢查(二)進(jìn)一步檢查 在傷員的致
12、命征象,如窒息、休克及大出血等在傷員的致命征象,如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查,包括病史得到初步控制后,需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查,包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查,以獲得采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查,以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷,進(jìn)行有效的治療。盡可能準(zhǔn)確的診斷,進(jìn)行有效的治療。(三)多發(fā)傷的再估計(jì)(三)多發(fā)傷的再估計(jì) 多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來,導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來,導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此,初期全身檢查得出的結(jié)論是不傷及并發(fā)癥。因此,初期全身檢查得
13、出的結(jié)論是不全面的,必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有:腹全面的,必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。四、多發(fā)傷評(píng)估 (一)初步評(píng)估(一)初步評(píng)估頸椎制動(dòng)和氣道頸椎制動(dòng)和氣道開放開放檢查呼吸和通氣檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和檢查循環(huán)和控制出血控制出血暴露暴露/環(huán)境控制環(huán)境控制檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀況況意識(shí)水平意識(shí)水平四、多發(fā)傷評(píng)估 (二)進(jìn)一步評(píng)估腹部腹部頭面部頭面部脊椎脊椎胸部胸部病史損傷機(jī)制病史損傷機(jī)制骨盆、四肢骨盆、四肢頸部頸部進(jìn)
14、一步評(píng)估進(jìn)一步評(píng)估四、多發(fā)傷評(píng)估法 簡明創(chuàng)傷分度法(簡明創(chuàng)傷分度法(AISAIS)和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法()和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法(ISSISS)頭頭AIS評(píng)分評(píng)分將損傷的嚴(yán)重度分為09度面面頸頸胸胸腹腹脊柱脊柱上肢上肢下肢下肢體表體表9個(gè)部位個(gè)部位四、多發(fā)傷評(píng)估法 ISS將每一個(gè)部位的傷情依嚴(yán)重度分為六個(gè)程度ISS評(píng)分評(píng)分輕度創(chuàng)傷輕度創(chuàng)傷中度創(chuàng)傷中度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷嚴(yán)重度創(chuàng)傷嚴(yán)重度創(chuàng)傷危重創(chuàng)傷危重創(chuàng)傷極重創(chuàng)傷極重創(chuàng)傷四、創(chuàng)傷評(píng)估法四、創(chuàng)傷評(píng)估法按按Crash planCrash plan順序檢查:順序檢查: C=cardiacC=cardiac(心臟)(心臟) R=respiratoryR=re
15、spiratory(呼吸)(呼吸) A=abdomenA=abdomen(腹部)(腹部) S=spineS=spine(脊柱)(脊柱) H=headH=head(頭顱)(頭顱) P=pelvisP=pelvis(骨盆)(骨盆) L=limbsL=limbs(四肢)(四肢) A=arteriesA=arteries(動(dòng)脈)(動(dòng)脈) N=nervesN=nerves(神經(jīng))(神經(jīng))結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)(胸腹腔、心包穿刺)及現(xiàn)有的醫(yī)結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)(胸腹腔、心包穿刺)及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備(療設(shè)備(CTCT、MRIMRI、X X線照片、線照片、B B超等)快速準(zhǔn)確診斷并評(píng)超等)快速準(zhǔn)確診斷并評(píng)價(jià)傷情,為臨
16、床急救處理提供依據(jù)。價(jià)傷情,為臨床急救處理提供依據(jù)。 q不易注意到的傷勢(shì)往往比容易注意到不易注意到的傷勢(shì)往往比容易注意到的傷勢(shì)更加嚴(yán)重或危及生命。的傷勢(shì)更加嚴(yán)重或危及生命。q 不要把注意力僅放在明顯的傷勢(shì)上,不要把注意力僅放在明顯的傷勢(shì)上,如下肢骨折。如下肢骨折。五、多發(fā)傷的救治 (一)現(xiàn)場急救(一)現(xiàn)場急救骨折固定骨折固定包扎止血包扎止血抗休克抗休克心肺心肺復(fù)蘇復(fù)蘇開放開放氣道氣道五、多發(fā)傷救治 (二)院內(nèi)急救先治療,后診斷先治療,后診斷邊治療,邊診斷邊治療,邊診斷迅速危及生命,迅速危及生命,又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)先處理情況應(yīng)先處理五、多發(fā)傷救治 (三)牢記VIPCO程序oper
17、ation 確定性手術(shù)治療確定性手術(shù)治療control bleeding 控制出血控制出血pulsation 心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇infusion 輸液抗休克輸液抗休克ventilation 通氣通氣五、多發(fā)傷的救治 (四)速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂 黃金黃金1小小時(shí)是從創(chuàng)傷到時(shí)是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理予確定性處理的的“理想理想”時(shí)時(shí)間間. 包括緊急包括緊急呼救、現(xiàn)場搶呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院、急救部和院、急救部和確定性手術(shù)確定性手術(shù). 縮短院內(nèi)縮短院內(nèi)處理時(shí)間是提處理時(shí)間是提高救治水平的高救治水平的關(guān)鍵關(guān)鍵.五、多發(fā)
18、傷救治 (五)進(jìn)一步治療 多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷病人一般具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位,多發(fā)傷病人一般具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位,手術(shù)順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)成立手術(shù)順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)成立一個(gè)創(chuàng)傷搶救小組,由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)一個(gè)創(chuàng)傷搶救小組,由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等專師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等專科醫(yī)師,根據(jù)對(duì)病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。科醫(yī)師,根據(jù)對(duì)病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。六、多發(fā)傷的急救護(hù)理六、多發(fā)傷的急救護(hù)理(一)呼吸道護(hù)理(一)呼吸道
19、護(hù)理 保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施?;颊邅碓汉蟪R蜓骸I吐物等堵塞氣道的措施。患者來院后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道, ,保持患者呼吸道通暢,及時(shí)吸除口鼻腔分泌物、血保持患者呼吸道通暢,及時(shí)吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等,將患者頭偏向一側(cè),雙腔鼻導(dǎo)管或面液、污物等,將患者頭偏向一側(cè),雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧,有舌后墜患者放置口咽通氣管,呼吸困難罩給氧,有舌后墜患者放置口咽通氣管,呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機(jī)械輔助呼吸,者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機(jī)械輔助呼吸,根據(jù)氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整氧濃度、給氧方式及根據(jù)氧飽和度及血?dú)庵?/p>
20、標(biāo)調(diào)整氧濃度、給氧方式及給氧時(shí)間,以保證患者重要臟器的氧供。給氧時(shí)間,以保證患者重要臟器的氧供。(二)迅速止血(二)迅速止血 開放性出血傷口:無菌敷料敷蓋,加壓包扎,壓迫開放性出血傷口:無菌敷料敷蓋,加壓包扎,壓迫止血,變開放傷口為閉合傷口。止血,變開放傷口為閉合傷口。 骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血,可使用抗休克方骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血,可使用抗休克方案,壓迫止血,固定骨折,提高血壓案,壓迫止血,固定骨折,提高血壓 ,提高全身提高全身血液供應(yīng)血液供應(yīng) 。 抬高傷肢,增加回心血量。抬高傷肢,增加回心血量。 體內(nèi)臟器大出血,在抗休克同時(shí),做好術(shù)前準(zhǔn)備。體內(nèi)臟器大出血,在抗休克同時(shí),做好術(shù)前準(zhǔn)
21、備。 備好各種夾板,固定骨折,控制休克,防止繼發(fā)備好各種夾板,固定骨折,控制休克,防止繼發(fā)性損傷,如血管損傷。性損傷,如血管損傷。 (三)(三) 建立有效靜脈通路建立有效靜脈通路 盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵?;颊叩皆汉?,應(yīng)立即建立患者到院后,應(yīng)立即建立2 2條以上靜脈通路,使得患條以上靜脈通路,使得患者失代償后血壓下降可以及時(shí)補(bǔ)充血容量。穿刺靜者失代償后血壓下降可以及時(shí)補(bǔ)充血容量。穿刺靜脈時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等脈時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈,保證補(bǔ)液速度,骨折等肢體損傷部位不可進(jìn)靜脈,保證補(bǔ)液速度,骨
22、折等肢體損傷部位不可進(jìn)行靜脈穿刺,骨盆骨折時(shí)選擇上肢靜脈注射,測量行靜脈穿刺,骨盆骨折時(shí)選擇上肢靜脈注射,測量血壓肢體不可進(jìn)行靜脈注射。穿刺時(shí)多采用靜脈留血壓肢體不可進(jìn)行靜脈注射。穿刺時(shí)多采用靜脈留置針,時(shí)間允許予以中心靜脈置管,以便及時(shí)補(bǔ)充置針,時(shí)間允許予以中心靜脈置管,以便及時(shí)補(bǔ)充血容量。選擇液體:晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。血容量。選擇液體:晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。(四)(四) 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 給予患者心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測患者血壓、脈搏、血給予患者心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度,觀察患者皮膚溫度、濕度,中心靜脈置氧飽和度,觀察患者皮膚溫度、濕度,中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測管的患
23、者可以監(jiān)測CVPCVP,根據(jù),根據(jù)CVPCVP與血壓的關(guān)系來了與血壓的關(guān)系來了解患者的失血及心功能狀況。解患者的失血及心功能狀況。(五)留置導(dǎo)管(五)留置導(dǎo)管 搶救過程中及時(shí)留置尿管。留置尿管,觀察患搶救過程中及時(shí)留置尿管。留置尿管,觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì),了解患者有無泌尿系統(tǒng)者尿液的顏色、量、性質(zhì),了解患者有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胃管并予以胃腸減空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胃管并予以胃腸減壓,觀察引流液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷壓,觀察引流液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應(yīng)
24、及時(shí)留置胸腔閉式引流,觀察引流液的色、的患者應(yīng)及時(shí)留置胸腔閉式引流,觀察引流液的色、質(zhì)、量,改善肺通氣狀況。質(zhì)、量,改善肺通氣狀況。(六)遵醫(yī)囑正確使用藥物(六)遵醫(yī)囑正確使用藥物 1. 1.抗生素:創(chuàng)傷嚴(yán)重或傷口污染者,應(yīng)合理使用抗生素:創(chuàng)傷嚴(yán)重或傷口污染者,應(yīng)合理使用 2. 2.血管活性藥物:小劑量多巴胺具有擴(kuò)血管、改善血管活性藥物:小劑量多巴胺具有擴(kuò)血管、改善灌注(現(xiàn)已經(jīng)證實(shí)不存在)、利尿等作用;大劑灌注(現(xiàn)已經(jīng)證實(shí)不存在)、利尿等作用;大劑量多巴胺具有縮血管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)量多巴胺具有縮血管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。節(jié)好合適的劑量。3.3.堿性藥物:慎用。寧酸勿堿
25、原則。長時(shí)間休克者,堿性藥物:慎用。寧酸勿堿原則。長時(shí)間休克者,可遵囑少量使用。可遵囑少量使用。 (七)并發(fā)癥的觀察和預(yù)防(預(yù)見性護(hù)理)(七)并發(fā)癥的觀察和預(yù)防(預(yù)見性護(hù)理)1. 1. 多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進(jìn)性的,常因患者昏迷而多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進(jìn)性的,常因患者昏迷而掩蓋,應(yīng)密切觀察。掩蓋,應(yīng)密切觀察。2. 2. 積極預(yù)防感染:創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制,傷口污積極預(yù)防感染:創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制,傷口污染嚴(yán)重,腸道細(xì)菌異位。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,染嚴(yán)重,腸道細(xì)菌異位。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,早期、足量抗生素應(yīng)用。早期、足量抗生素應(yīng)用。3. 3. 脊髓休克:伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點(diǎn):
26、脊髓休克:伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點(diǎn):如皮膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。如皮膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4. 4. 在多發(fā)傷的整個(gè)護(hù)理過程中,既要考慮到多發(fā)傷對(duì)在多發(fā)傷的整個(gè)護(hù)理過程中,既要考慮到多發(fā)傷對(duì)每個(gè)創(chuàng)傷部位的影響,也要考慮到創(chuàng)傷部位對(duì)整個(gè)每個(gè)創(chuàng)傷部位的影響,也要考慮到創(chuàng)傷部位對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響,對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥(如機(jī)體的影響,對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥(如ARDSARDS、腎衰、腎衰、心衰、心衰、MODSMODS等)應(yīng)采取積極有效的觀察護(hù)理措施,等)應(yīng)采取積極有效的觀察護(hù)理措施,以防止其發(fā)生。以防止其發(fā)生。(八)(八) 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 在第一時(shí)間內(nèi)為患者留取血標(biāo)本
27、,以便做交叉在第一時(shí)間內(nèi)為患者留取血標(biāo)本,以便做交叉配血試驗(yàn)及其他血液檢查。及時(shí)做好備皮、皮試等配血試驗(yàn)及其他血液檢查。及時(shí)做好備皮、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備,急救時(shí)患者應(yīng)禁食、禁水,為手術(shù)爭取術(shù)前準(zhǔn)備,急救時(shí)患者應(yīng)禁食、禁水,為手術(shù)爭取時(shí)間。時(shí)間。七、新進(jìn)展七、新進(jìn)展- -液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對(duì)于低血容多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對(duì)于低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇,有關(guān)專家提出了新的爭量性休克患者的液體復(fù)蘇,有關(guān)專家提出了新的爭議。議。 1. 1. 充分復(fù)蘇充分復(fù)蘇 or or 限制復(fù)蘇?限制復(fù)蘇? 2. 2. 即刻復(fù)蘇即刻復(fù)蘇 or or 延遲復(fù)蘇?延遲復(fù)蘇?七、
28、液體復(fù)蘇七、液體復(fù)蘇 (一):充分復(fù)蘇(一):充分復(fù)蘇 or or 限制復(fù)蘇?限制復(fù)蘇? 1. 1. 充分液體復(fù)蘇:傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分液體復(fù)蘇:傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)充分進(jìn)行液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)正常水平,保證臟器和組織的灌注。正常水平,保證臟器和組織的灌注。 2. 2. 限制復(fù)蘇:在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇,限制復(fù)蘇:在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇,只給予基礎(chǔ)的液體維持機(jī)體的基本需求,在充分止只給予基礎(chǔ)的液體維持機(jī)體的基本需求,在充分止血后才給予充分的液體復(fù)蘇。血后才給予充分的液體復(fù)蘇。七、液體復(fù)蘇七、液體復(fù)蘇
29、 1. 1. 充分復(fù)蘇缺陷:充分復(fù)蘇缺陷: (1 1)在未控制出血時(shí),快速提升血壓使保護(hù)性血)在未控制出血時(shí),快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除,血管擴(kuò)張,加重出血。管痙攣解除,血管擴(kuò)張,加重出血。 (2 2)大量輸液可稀釋或分解凝血因子,而使出血)大量輸液可稀釋或分解凝血因子,而使出血加重。加重。 (3 3)血液過渡稀釋,血紅蛋白降低,不利益氧攜)血液過渡稀釋,血紅蛋白降低,不利益氧攜帶和運(yùn)送。帶和運(yùn)送。 (4 4)容易導(dǎo)致)容易導(dǎo)致“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”七、液體復(fù)蘇七、液體復(fù)蘇 (二)即刻復(fù)蘇(二)即刻復(fù)蘇 or or 延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇 1. 1. 即刻復(fù)蘇:傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,低血量容量性休克應(yīng)即刻復(fù)蘇:傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,低血量容量性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇,并應(yīng)用血管活性藥物,以盡快立即進(jìn)行液體復(fù)蘇,并應(yīng)用血管活性藥物,以盡快提升血壓。提升血壓。 2. 2. 延遲復(fù)蘇:目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對(duì)創(chuàng)傷延遲復(fù)蘇:目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克,特別是有活動(dòng)性出血的休克患者,不失血性休克,特別是有活動(dòng)性出血的休克患者,不主張給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇,而主張?jiān)趶氐字鲝埥o予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇,而主張?jiān)趶氐字寡?,僅予少量的
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