醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治實施方案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上XXXX醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治實施方案（2020版）靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥(PE)和深靜脈血栓形成(DVT)兩種主要形式，是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一。國內(nèi)外研究顯示，無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者，40%60%存在VTE風(fēng)險，且高危人群的預(yù)防比例較低。早期識別高?；颊?，及時采取預(yù)防干預(yù)措施，可明顯減少院內(nèi)VTE的發(fā)生。原衛(wèi)生部2011年頒布的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(2011版)將深靜脈血栓和深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生率納入手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的評價指標(biāo)。根據(jù)中國血栓性疾病防治指南、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議、肺血栓栓塞癥診治

2、與預(yù)防指南等相關(guān)規(guī)定，為加強我院靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治工作，提高院內(nèi)VTE評估和預(yù)防意識，構(gòu)建院內(nèi)VTE防治管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，并結(jié)合醫(yī)院實際，特制訂本方案。一、工作目標(biāo)建立院內(nèi)VTE綜合防治體系，在全院范圍內(nèi)開展VTE風(fēng)險評估、高危因素及疾病早期篩查、VTE綜合預(yù)防、VTE規(guī)范化治療等工作，指導(dǎo)臨床科學(xué)有效進行VTE防治，達到降低院內(nèi)VTE發(fā)生率，降低醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。2、 組織管理(一)成立醫(yī)院VTE防治管理委員會醫(yī)院VTE防治管理委員會下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)部，負責(zé)日常管理工作。(二)醫(yī)院VTE快速反應(yīng)團隊(RRT)(三)高危科室VTE防治管理小

3、組高危科室：骨科、重癥醫(yī)學(xué)科、婦產(chǎn)科、燒傷科、腫瘤科、放療科、泌尿外科、胸外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科、心血管內(nèi)科、急診科、介入科等科室。高危科室應(yīng)成立科室VTE防治管理小組。組成人員:科主任、護士長、VTE質(zhì)控員。組成本科室的VTE防治管理小組，負責(zé)本科室PE和DVT的預(yù)防、診斷、治療工作。三、工作職責(zé)(一)醫(yī)院VTE防治管理委員會工作職責(zé)VTE防治管理委員會是醫(yī)院層面負責(zé)VTE規(guī)范防治工作的決策與咨詢機構(gòu)，主要責(zé)任包括但不局限于：1.制定醫(yī)院VTE防治管理工作開展的規(guī)劃和相關(guān)制度，協(xié)調(diào)醫(yī)院VTE防治管理方案實施過程中遇到的問題；2.對醫(yī)院VTE防治管理方案的實施過程進行監(jiān)督，定期召開

4、管理委員會會議，對相關(guān)工作開展情況進行匯總，并提出持續(xù)改進措施；3.根據(jù)最新修訂的指南、專家共識、政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀，定期修訂與更新管理制度與工作流程；4.明確各有關(guān)部門在防治工作中的責(zé)任，建立和完善多學(xué)科參與的高危急性病例診治綠色通道；5.對疑難病例進行會診和救治，對各級人員開展VTE相關(guān)培訓(xùn)和教育。(二)醫(yī)院VTE快速反應(yīng)團隊(RRT)職責(zé)1.在醫(yī)院VTE防治管理委員會辦公室的指導(dǎo)下，參與院內(nèi)VTE綠色通道的診治工作。2.協(xié)助院內(nèi)各個科室完成VTE防治診療過程。3.提出院內(nèi)VTE防治管理工作制度與流程的建議。4.完成醫(yī)院VTE防治管理委員會辦公室的其他任務(wù)。(三)高危科室VTE防治管理

5、小組職責(zé)1.科主任為本科室內(nèi)VTE防治管理第一負責(zé)人。2.高危科室VTE防治管理小組負責(zé)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)本科特點制定VTE管理制度，對所有住院病人實施VTE風(fēng)險評估和出血風(fēng)險評估，對中、高危患者制定預(yù)防策略和實施預(yù)防措施。3.對患者和家屬進行VTE預(yù)防知識宣教和指導(dǎo)。4.對VTE事件及早識別和及時處理。四、工作要求和措施(一)完善醫(yī)院VTE防控管理體系建設(shè)，全面實施VTE防治在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)部、護理部、信息科及相關(guān)臨床、醫(yī)技科室等多部門共同參與，建立院內(nèi)VTE防治管理體系，組建院內(nèi)多學(xué)科VTE綜合防治管理團隊，實現(xiàn)多層面、多學(xué)科共同協(xié)作，有效開展醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防，減少VTE發(fā)生，降低醫(yī)

6、療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。(2) 制訂和完善管理制度及工作流程，規(guī)范VTE臨床管理制訂VTE防治工作手冊，內(nèi)容包括患者VTE風(fēng)險評估、出血風(fēng)險評估、預(yù)防實施、質(zhì)量監(jiān)控等。各部門切實履行職責(zé)確保各項防控措施執(zhí)行到位，取得全覆蓋、高效率、高水平的VTE防控成效。(三)實施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的VTE防治1.完善醫(yī)院內(nèi)VTE的評估和預(yù)防。VTE風(fēng)險評估是動態(tài)過程覆蓋患者入院、轉(zhuǎn)科、病情變化、出院全過程。所有患者入院時均需進行VTE風(fēng)險評估，對所有需要進行VTE預(yù)防的住院患者均進行出血風(fēng)險和其他可能影響預(yù)防的因素評估。在充分評估VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險的基礎(chǔ)上，選擇個性化預(yù)防措施，并根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果調(diào)整預(yù)防策略。2.規(guī)范醫(yī)院內(nèi)VTE的診斷和治療。嚴格按照深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PE)的診療流程對醫(yī)院內(nèi)VTE進行臨床識別和處理。(四)利用信息系統(tǒng)完善醫(yī)院內(nèi)VTE防治的質(zhì)量控制將VTE防治納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制訂VTE防治質(zhì)量控制指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，依托信息數(shù)據(jù)平臺支撐，從預(yù)防、診斷治療、轉(zhuǎn)歸等各環(huán)節(jié)對VTE防控效果進行全面監(jiān)測、分析和反饋，落實整改，動態(tài)完善，實現(xiàn)VTE防治持續(xù)改進。(5) 加強VTE防治培訓(xùn)有計劃、有步驟、有層次進行VTE防治培訓(xùn)