一標三實采集總表

1、單位調查表社區(qū)名稱：責任區(qū)：編號:*單位名稱：單位俗稱：*地 址城鎮(zhèn)：街路巷號（附號）棟單元樓號俗稱：農村：鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村組號（附號）俗稱：房 屋 信 息*產(chǎn)權單位個人 產(chǎn)權不明單位產(chǎn)權*單位名稱*單位負責人姓名負責人聯(lián)系個人 產(chǎn)權*產(chǎn)權人姓名*公民身份證號碼聯(lián)系*房屋使用權自用一般租借用其它租借用閑置 其它*房屋用途（可多選）居住 生產(chǎn)經(jīng)營辦公倉儲其它單位 信 息法人（個體工 商戶）姓名證件號碼聯(lián)系負責人姓名證件號碼聯(lián)系保衛(wèi)負責人姓名證件號碼聯(lián)系營業(yè)執(zhí)照號經(jīng)營范圍*單位分類（根據(jù)實 際可多選）行 業(yè) 分 類旅店 未辦證留宿住所印刷 印章刻制 舊貨 廢舊金屬回收報廢機動車回收寄賣 典當 拍賣 金銀

2、珠寶開鎖汽車租賃機動車修理物流餐飲行業(yè)場 所 分 類娛樂服務場所歌舞娛樂經(jīng)營性上網(wǎng)服務場所非經(jīng)營性上網(wǎng)服務場所游戲電玩公共服 務場所桑拿洗浴美容美發(fā)按摩浴足茶館棋牌影音經(jīng)營酒吧咖啡館度假村農家樂公共體育場所體育場（館）保齡球館 臺球館 高爾夫球場賽馬場健身房射擊場游泳池溜冰場其它公共場所學校幼兒園醫(yī)院診所集貿市場黨政機關金融機構風景旅游宗教場所車站港口機場社會團體群防群治組織其它單位屬性（可多選）內保單位涉危涉爆單位涉外單位是否有監(jiān)控是 否*單位性質國有 口 集體私營 外資中外合資合伙企業(yè) 個人獨資企業(yè)個體工商戶有限責任公司股份其它序號*姓名*證件號碼聯(lián)系現(xiàn)住址保衛(wèi)人員般從業(yè)人員職務 類別*查

3、訪日期:年 月曰*被查訪人：*查訪民警:*注：表中*號標注的項目必入戶調查表社區(qū)：責任區(qū)：編號:*地址城鎮(zhèn)：街路巷號（附號）棟單元樓號俗稱：農村：鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村組號（附號）俗稱：房屋 信 息*產(chǎn)權類型單位個人 產(chǎn)權不明單位 產(chǎn)權*單位名稱*單位負責人姓名負責人聯(lián)系個人 產(chǎn)權*產(chǎn)權人姓名*公民身份證號聯(lián)系*產(chǎn)權類型自用 一般租借用 其他租借用 閑置 其它*房屋用途居住生產(chǎn)經(jīng)營辦公倉儲其它*房屋類型單元樓筒子樓別墅 自建小樓 獨立平房四合院平房 臨時工棚其它*房屋結構類型框架磚混土墻立材夾壁其它房屋面積平方米房屋間數(shù)間居住人員信息序號*姓名*證件號碼聯(lián)系備注備注*被查訪人：*查訪民警：*查訪日期：年

4、月 日注：表中*號標準的項目必填?！耙粯硕崱毙畔⒚准霊舻怯洷韰^(qū)（縣）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)居（村）委會實 有 房 屋 信 息房屋地址街路巷門號小區(qū)幢單兀號街路巷名稱是否為非正式命名：是否門樓牌是否臨時是否居住現(xiàn)狀自用 租用 自住/租用 借用 空置 O家庭租住 O群租是否簽訂治安責任書安全設施是否到位是否是否房屋類別單元（公寓）樓筒子樓 別墅 平房 自建樓 四合院 其他房屋間數(shù)間房屋面積平方米房屋用途住宅 工業(yè)（交通、倉儲）商業(yè)（金融、信息）辦公 文化（娛樂、體育）教育（醫(yī)療、衛(wèi)生、科研）其他房屋性質國有房產(chǎn)集體所有房產(chǎn)私有房產(chǎn)聯(lián)營企業(yè)房產(chǎn)居?。◤臉I(yè)）人數(shù)：人 股份制企業(yè)房產(chǎn) 港澳臺胞房產(chǎn) 涉外房

5、產(chǎn) 其他 居?。◤呢藬?shù)人境內：人；境外人；無戶口人房東姓名公民身份號碼聯(lián)系方式代管人姓名公民身份號碼聯(lián)系方式租賃人姓名公民身份號碼聯(lián)系方式實有 單位 信息單位名稱單位 類別機關團體 事業(yè)單位 企業(yè)單位 其他組織機構代碼聯(lián)系是否有職工宿舍：是 否 是否有外來務工人員：是 否法定代表人（負 責人）姓名公民身份號碼證件 種類證件號碼聯(lián)系實有 人員 信息姓名公民身份號碼戶籍地址與戶主關系服務處所聯(lián)系采集人:采集時間:年 月日審核人:內地居民采集表填表單位*房屋編碼*房屋地址*信息采集員*采集時間*首次錄入人首次錄 入時間有無證件*有無身份證 號碼*姓名*性別*出生年月*名族*身高cm戶籍地址*戶籍詳細地址*在深戶主姓名本人戶主身份證號碼與戶主關系婚姻狀況*文化程 度*戶籍地 址類型*住所類別*居住事由*在本市 受教育行業(yè)*政治面貌*居住方 式*職稱是否疑 似殘疾