社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議模板

1、編號(hào)： FB-HT-05021社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議Community Health Service Agreement甲方： _乙方： _簽訂日期： _年_月_日編訂：原創(chuàng)設(shè)計(jì)原創(chuàng)合同系列編號(hào) FB-HT-05021社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議說(shuō)明：本協(xié)議書(shū)適用于權(quán)利人明確其責(zé)任和義務(wù)的履行，闡明權(quán)利雙方在期限內(nèi)進(jìn)行的事項(xiàng)，可用于電子版存檔或?qū)嶓w印刷，使用時(shí)請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀條款。甲方： _乙方： _丙方： _為提高居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立 _市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生?，F(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請(qǐng)甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：一、乙方全家

2、共 _人，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為全家或家庭成員（ _）的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。二、甲方職責(zé)甲方須為服務(wù)對(duì)象提供以下服務(wù)：1免費(fèi)物理體檢（每年一次，包括內(nèi)科、外科、第2頁(yè)/總4頁(yè)原創(chuàng)合同系列編號(hào) FB-HT-05021婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗(yàn)）；2免費(fèi)發(fā)放健康教育資料；3免費(fèi)建立健康檔案；424 小時(shí)免費(fèi)接受電話咨詢， 進(jìn)行健康、營(yíng)養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；5幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院， 電話預(yù)約門(mén)診， 向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預(yù)約專家會(huì)診；6上門(mén)初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗(yàn)單上門(mén)；7聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。三、甲方在接到乙

3、方的求助電話后，須及時(shí)上門(mén)服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)丙方指派其他醫(yī)師上門(mén)服務(wù)。四、乙方在聘請(qǐng)家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費(fèi)每人每年 _元，共 _元。五、其它服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用按有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（收第3頁(yè)/總4頁(yè)原創(chuàng)合同系列編號(hào) FB-HT-05021費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件）。六、丙方須加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協(xié)議書(shū)的要求做好工作。乙方對(duì)甲方不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書(shū)與附件具有同等法律效力，有效期一年。八、本協(xié)議一式三份， 甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。甲方（簽字）：_乙方（簽字）：_年_月_日_年_月_日丙方（