心血管內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)2015中國指南

1、3 型：心臟性猝死心臟性伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果。4a 型：冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在 PCI 后 cTn 升高超過正常上限 5 倍；或基線 cTn 增高的患者，PCI 術(shù)后 cTn 升高20%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)表現(xiàn)。4b 型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少

2、 1 次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。5 型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死基線 cTn 正?；颊撸珻ABG 后 cTn 升高超過正常上限 10 倍，同時發(fā)生：（1）新的病理性 Q 波或阻滯；（2）造影提示新的橋或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)。本指南主要闡述 1 型心肌梗死（即缺血相關(guān)的自發(fā)性 STEMI）的和治療。二、STEMI 的和分層（一）臨床評估1病史（略）2體格檢查（略）（二）檢查1心電圖對疑似 STEMI 的胸痛患者，首次醫(yī)療接觸（FMC）后 10 min 內(nèi)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做 V3RV5R

3、和V7V9 導(dǎo)聯(lián)。典型的 STEMI 早期心電圖表現(xiàn)為 ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性 Q 波、R 波減低（正后壁心肌梗死時，ST 段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的 T 波。首次心電圖不能明確時，需在 1030 min 后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于。阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2血清心肌損傷標(biāo)志物cTn 是STEMI 癥狀發(fā)生后 24 h 開心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通始升高，1024 h 達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高 714 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對心肌壞

4、死的臨床特異性較高，STEMI 時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時 CK-MB 峰值前移（14 h 以內(nèi)）。CK-MB 測定也適于再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于 STEMI 早期，但特異性較差。3影像學(xué)檢查超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別和分層 （，C）。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確STEMI 的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。STEMI 應(yīng)與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重樣疼痛伴有呼吸或暈厥，但無典型的 STEMI

5、 心電圖變化者，應(yīng)警惕主動脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn) PR 段壓低、ST 段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI 癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn) STEMI 的心電圖特點和演變過程。（三）分層續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip 分級分層是級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音

6、、收縮壓100 mmHg、心率100 次/min、cTn 明顯升高等是 STEMI 患者風(fēng)險增加的。溶栓治療失敗、伴有梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI 患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為 STEMI 風(fēng)險分層提供重要信息。STEMI 患者三、STEMI 的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是STEMI 患者預(yù)后的關(guān)鍵。1縮短自發(fā)病至 FMC 的時間應(yīng)通過健康教育和宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至F

7、MC 的時間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯STEMI 的預(yù)后 （，A）。2縮短自FMC 至開通梗死相關(guān)動脈的時間和規(guī)范化胸痛中心是縮短 FMC 至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效建立區(qū)域協(xié)同救治（，B）。有條件時應(yīng)盡可能在 FMC 后 10 min 內(nèi)完成首份心電圖將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院 （，B）。，并提前通知或無線系統(tǒng)確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病 12 h 內(nèi)的 STEMI 患者送至可行直接 PCI 的醫(yī)院（特別是 FMC 后90 min 內(nèi)能實施直接 PCI 者）（，A），并盡可能繞過接將患者送入心導(dǎo)管室行直接 PCI。室和冠心病監(jiān)護(hù)或普通心臟直對已經(jīng)到達(dá)無直接 PCI 條件醫(yī)院的患者，若能在FMC

8、 后 120 min 內(nèi)完成轉(zhuǎn)運 PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行 PCI 的醫(yī)院實施直接 PCI（，B）（圖 1）。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有 PCI 設(shè)備但不能進(jìn)行PCI 的醫(yī)院進(jìn)行直接 PCI（b，B）。公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。圖 1 STEMI 患者急救流程四、入院后一般處理所有STEMI 患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。合并衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或插管并機(jī)械通氣 （，C）。STEMI 伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射3

9、mg，必要時間隔 5 min 重復(fù) 1 次，總量不宜超過 15 mg。但可引起低血壓和呼吸抑制，并降低 P2Y12 受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。五、再灌注治療（一）溶栓治療1總體考慮溶栓治療快速、簡便，在不具備 PCI 條件的醫(yī)院或因各種使FMC 至 PCI 時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI 患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病 3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接 PCI 基本相似；有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療 （a，A）。但目前我國大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行

10、。決定是否溶栓治療時，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、風(fēng)險、證和預(yù)期 PCI 延誤時間。傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并梗死）患者溶栓獲益較大。2適應(yīng)證（1）發(fā)病 12 h 以內(nèi)，預(yù)期 FMC 至 PCI 時間延遲大于 120 min，無溶栓證 （，A）；（2）發(fā)病 1224 h 仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少 2 個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高0.1 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接 PCI 條件，溶栓治療是合理的 （a，C）；（3）計劃進(jìn)行直接 PCI 前不推薦溶栓治療 （，A）；（4）ST 段壓低的患者（除正后壁

11、心肌梗死或合并 aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（，B）；（5）STEMI 發(fā)病超過 12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療 （，C）。3證絕對證 包括：（1）既往腦不明的卒中；（2）已知腦結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)；（4）3內(nèi)缺血性卒中（不包括 4.5 h 內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性或素質(zhì)（不包括來潮）；（7）3內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未應(yīng)。的高血壓收縮壓180 mmHg 和（或）舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反相對證 包括：（1）75 歲；（2）3前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3）或持續(xù)10 mi

12、n 心肺復(fù)蘇；（4）3接受過大手術(shù)；（5）4有內(nèi)臟；（6）近期（2）不能止血部位的大穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，風(fēng)險越大。4溶栓劑選擇建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動脈再阻塞需應(yīng)用肝素（2448 h）。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗

13、原性和過敏反應(yīng)（表 2）。表 2 不同溶栓特征的比較5劑量和用法阿替普酶 ：90 min給藥法：首先靜脈推注 15 mg，隨后 0.75 mg/kg 在 30 min 內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過 50 mg），繼之 0.5 mg/kg 于 60 min 持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過 35mg）。半量給藥法：50 mg 溶于 50 ml溶劑，首先靜脈推注 8 mg，其余 42 mg 于 90 min。替酶 ：3050 mg 溶于 10 ml 生理鹽水中，靜脈推注（如體質(zhì)量60 kg，劑量為 30 mg；體質(zhì)量每增加 10 kg，劑量增加 5 mg，最大劑量為 50 mg）。尿激酶 ：150

14、萬 U 溶于 100 ml 生理鹽水，30 min 內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后 12 h 皮下注射普通肝素 7 500 U 或低肝素，共 35 d。重組人尿激酶原 ：20 mg 溶于 10 ml 生理鹽水，3 min 內(nèi)靜脈推注，繼以 30 mg 溶于 90 ml 生理鹽水，30 min 內(nèi)靜脈滴完。6療效評估溶栓開始后 60180 min 內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖 ST 段變化及心律失常。再通的間接判定指標(biāo) 包括：（1）6090 min 內(nèi)心電圖抬高的 ST 段至少回落 50%。（2）cTn 峰值提前至發(fā)病 12 h 內(nèi)，CK-MB 酶峰提前到 14 h 內(nèi)。（3）2 h 內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解

15、。（4）23 h 內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如性室性心律、傳導(dǎo)阻滯（AVB）、滯突然或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性動過緩、傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述 4，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn) ：心肌梗死溶栓（TIMI）2 或 3 級血流表示再通，TIMI 3 級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)持續(xù)閉塞（TIMI 01 級）。7溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床是否再通，均應(yīng)早期（324 h 內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后 PCI 的最佳時機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI 條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有 PCI 條件的醫(yī)院 （，A

16、）。8并發(fā)癥及其處理，尤其是顱內(nèi)（0.9%1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往溶栓治療的主要風(fēng)險是腦疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)的主要。一旦發(fā)生顱內(nèi)，應(yīng)立即停止溶栓和治療；進(jìn)行CT 或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h 內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1 mg 魚精蛋白中和 100 U 普通肝素）；時間異常可酌情輸入 68 U 血小板。（二）介入治療開展介入的心導(dǎo)管室每年 PCI 量100 例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年完成PCI50 例。開展

17、min。直接 PCI 的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取 STEMI 患者首診至直接 PCI 時間901直接 PCI根據(jù)以下情況作出直接PCI 決策。類推薦（1）發(fā)病 12 h 內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平 A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過 12 h 者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平 A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平 B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。a 類推薦（1）發(fā)病 1224 h 內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平 B）；（2）除心原性休克或梗死相關(guān)動脈 PCI 后仍有持續(xù)性缺血外，PCI（證據(jù)水平

18、B）；對梗死相關(guān)動脈病變行直接（3）冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平 B）；（4）直接 PCI 時首選洗脫支架（DES）（證據(jù)水平 A）。類推薦（1）無血液動力學(xué)患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)進(jìn)行PCI（證據(jù)水平 C）；（2）發(fā)病超過 24 h、無心肌缺血、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接 PCI（證據(jù)水平C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平 A）；（4）不主張常規(guī)使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（證據(jù)水平 C）。2溶栓后 PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有 PCI 條件的醫(yī)院，溶栓者于 324 h 進(jìn)行冠狀動脈造影和血運重建治療 （a，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性

19、 PCI（a，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急 PCI（，C）。3FMC 與轉(zhuǎn)運 PCI若 STEMI 患者首診于無直接 PCI 條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計 FMC 至 PCI 的時間延遲120 min 時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接 PCI 條件的醫(yī)院 （，B）；如預(yù)計FMC 至 PCI 的時間延遲120 min， 則應(yīng)于 30 min 內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有 PCI 設(shè)備的醫(yī)院行直接 PCI（時間120 min）（b，B）。4未接受早期再灌注治療 STEMI 患者的 PCI（癥狀發(fā)病24 h）病變適宜 PCI 且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌

20、缺血或心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行 PCI 治療 （，B）。室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行 PCI（a，C）；STEMI 急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后慮行 PCI（a，C）。室功能尚可（LVEF0.40）的患者也應(yīng)考對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病 24 h 后行 PCI（b，C）。對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的 12 支病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病 24 h 后常規(guī)行 PCI（，B）。5STEMI 直接 PCI 時無復(fù)流的防治綜合分析臨床因素和測定結(jié)果，有利于檢出直接

21、 PCI 時發(fā)生無復(fù)流的高?；颊摺?yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管 （a，B）、避免支架置入后過度擴(kuò)張、冠狀動脈內(nèi)注射替班、鈣拮抗劑等（b，B）有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP 有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)。（三）CABG當(dāng) STEMI 患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行 PCI 或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇CABG。六、治療STEMI 的主要是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要 （，A）。（一）抗血小板治療1阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2減少，達(dá)到抗血小板的作用。所有無證的STEMI 患

22、者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林 300 mg（，B），繼以 75100mg/d 長期維持 （，A）。2P2Y12 受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡為前體，需肝臟細(xì)胞色素P450 酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12 受體不可逆結(jié)合。替和具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受多態(tài)性的影響。STEMI 直接 PCI（特別是置入 DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替180 mg，以后 90 mg/次，2 次，至少 12（，A）。（，B）；或氯吡600 mg 負(fù)荷量，以后 75 mg/次，1 次，至少12腎功能不全（腎小球濾過率60 ml/min）患者無需調(diào)整 P2Y12 受體

23、抑制劑用量。STEMI 靜脈溶栓患者，如75 歲，應(yīng)給予氯吡300 mg 負(fù)荷量，以后 75 mg/d，維持 12（，A）。如75 歲，則用氯吡75 mg，以后 75 mg/d，維持 12（，A）。挽救性 PCI 或延遲 PCI 時，P2Y12 抑制劑的應(yīng)用與直接 PCI 相同。未接受再灌注治療的 STEMI 患者可給予任何一種 P2Y12 受體抑制劑，例如氯吡75 mg、1次/d，或替90 mg、2 次/d，至少 12（，B）。正在服用P2Y12 受體抑制劑而擬行CABG 的患者術(shù)前停用 P2Y12 受體抑制劑，擇期CABG 需停用氯吡24 h（，B）。至少 5 d，時至少 24 h（，B）

24、；替需停用 5 d，時至少停用STEMI 合并房顫需持續(xù)75 mg（a，B）。治療的直接 PCI 患者，建議應(yīng)用氯吡600 mg 負(fù)荷量，以后每天3血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a 受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及治療情況下，不推薦STEMI 患者造影前常規(guī)應(yīng)用 GPb/a 受體拮抗劑 （b，B）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量 P2Y12 受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅依替巴肽 （a，B）。非直接 PCI 時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替心肌微循環(huán)灌注 （b，B）。班有助于減少無復(fù)流、（二）治療1直接 PCI 患者靜脈推注普通肝素（70100 U/kg），維持活化凝

25、血時間（ACT）250300 s。使用 GPb/a 受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（5070 U/kg），維持 ACT 200250 s（，B）?；蛘哽o脈推注比伐0.75 mg/kg，繼而 1.75 mgkg1h1 靜脈滴注（合用或不合用替班）（a，A），并維持至 PCI 后 34 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險。風(fēng)險高的STEMI 患者，單獨使用比伐（a，B）。優(yōu)于使用普通肝素和 GPb/a 受體拮抗劑使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨用作 PCI 時的選擇 （，C）。2靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受 48 h治療（最多 8

26、 d 或至血運重建）（，A）。建議：（1）靜脈推注普通肝素 4 000 U，繼以 1 000 U/h 滴注，維持 APTT 1.52.0 倍（約 5070s）（，C）；（2）根據(jù)、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrCl）給予肝素。75 歲的患者，靜脈推注 30mg，繼以每 12 h 皮下注射 1 mg/kg（前 2 次最大劑量 100 mg）（，A）；75 歲的患者僅需每 12 h 皮下注射 0.75 mg/kg（前 2 次最大劑量 75 mg）。如 CrCl30 ml/min，則不論皮下注射 1 mg/kg。，每 24 h（3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉 2.5 mg，之后每天皮下注射 2.5 mg（，B）。

27、如果CrCl30ml/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉。3溶栓后 PCI 患者可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù) ACT 結(jié)果及是否使用 GPb/a 受體拮抗劑調(diào)整劑量 （，C）。對已使用適當(dāng)劑量肝素而需 PCI 的患者，若最后一次皮下注射在 8 h 之內(nèi)，PCI 前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在 812 h 之間，則應(yīng)靜脈注射肝素 0.3 mg/kg（，B）。4發(fā)病 12 h 內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12 h 的患者須盡快給予治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低和再梗死，而不增加并發(fā)癥 （，B）。5預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VASc 評分2 的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華治療，但須注

28、意（，C）。治療是合理的 （a，C）。合并無癥狀室附壁血栓患者應(yīng)用華DES 后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華時應(yīng)INR 在 2.02.5（b，C）。加氯吡治療 （a，B）。風(fēng)險大的患者可應(yīng)用華七、其他治療（一）抗心肌缺血1 受體阻滯劑有利于縮肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無證的STEMI 患者發(fā)病后 24 h 內(nèi)常規(guī)口服 受體阻滯劑（，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，23 d 后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。以下情況時需暫緩或減量使用 受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克

29、高?；颊撸?0 歲、收縮壓120 mmHg、率110 次/min）；（3）其他相對證：P-R 間期0.24 s、二度或三度 AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有 受體阻滯劑使用證的 STEMI 患者，24 h 后重新評價并盡早使用（，C）；STEMI 合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用 受體阻滯劑（，C）；STEMI 合并頑固性多形性室性心動過速（室速），同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈受體阻滯劑治療（，B）。2硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類用于緩解缺血性胸痛、高血壓或減輕肺水腫（，B）。如患者收縮壓90 mmHg 或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴(yán)重心動過緩（5

30、0 次/min）或心動過速（100 次/min）、擬診梗死的 STEMI 患者不應(yīng)使用硝酸酯類（，C）。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量（510 g/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每 510 min 增加 510 g），直至癥狀 、收縮壓降低 10 mmHg（血壓正常者）或 30 mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓（尤其大劑量應(yīng)用時），如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓90mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為 27 mg/h，初始劑量為 30g/min，如滴注 30 min 以上無不良反應(yīng)則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服維持。使用

31、硝酸酯類時可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動過速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類造成血壓下降而限制 受體阻滯劑的應(yīng)用時，則不應(yīng)使用硝酸酯類。此外，硝酸酯類會引起青光眼患者眼壓升高；24 h 內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑（治療功能）的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免使用。3鈣拮抗劑不推薦 STEMI 患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無室收縮功能不全或 AVB 的患者，為緩解心肌缺血、房顫或心房撲動的快速心室率，如果 受體阻滯劑無效或使用（如支哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（a，C）。STEMI 后合并難以的心絞痛時，在使用 受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（a，C）。STEMI 合并難以的高血壓患者，可在緊張素轉(zhuǎn)

32、換酶抑制劑（ACEI）或類鈣拮抗劑（b，C）。緊張素受體阻滯劑（ARB）和 受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶（二）其他治療1ACEI 和ARBACEI 主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低率。所有無證的STEMI 患者均應(yīng)給予 ACEI 長期治療（，A）。早期使用 ACEI 能降低率，高危患者臨床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有室功能不全的患者獲益最大。在無證的情況下，即可早期開始使用 ACEI，但劑量和時限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受 ACEI 者用ARB 替代（，B）。不推薦常規(guī)應(yīng)用 ACEI 和 ARB；可耐受 ACEI 的患者，不推薦常規(guī)

33、用 ARB替代 ACEI。ACEI 的證包括：STEMI 急性期收縮壓90 mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐265mol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對 ACEI 過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。2醛固酮受體拮抗劑通ACEI 治療的基礎(chǔ)上使用。對 STEM 后 LVEF0.40、有心功能不全或，無明顯腎功能不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血鉀5.0 mmol/L的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（，A）。3類除調(diào)脂作用外，類還具有抗炎、內(nèi)皮功能、抑制血小板的多效性，因此，所有無證的 STEMI 患

34、者入院后應(yīng)盡早開始醇水平（，A）。類治療，且無需考慮八、梗死梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為 V4R）ST 段抬高0.1 mV 高度提示梗死，所有下壁 STEMI 的患者均應(yīng)右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于。梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預(yù)防和治療原則是維持有效的前負(fù)荷，避免使用利尿劑和擴(kuò)張劑。若補(bǔ)液 5001 000 ml 后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注酚丁胺或胺）。合并房顫及AVB 時應(yīng)盡早治療，維持活性藥（例如律和同步十分重要。梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。九、并發(fā)癥及處理（一）心力衰竭急性 STEMI 并發(fā)心力衰竭患者臨常表現(xiàn)呼吸（嚴(yán)重時可

35、端坐呼吸，咯粉紅色痰）、動過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。應(yīng)給予吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血氣測定、心電監(jiān)護(hù)。X 線胸片可估價肺淤血情況。超聲心動圖除有助于外，還可了解心肌損害的范圍和可能的機(jī)械并發(fā)癥（如二尖瓣反流或室間隔穿孔）（，C）。輕度心力衰竭（Killip級）時，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)（，C）。如2040 mg 緩慢靜脈注射，必要時 14 h 重復(fù) 1 次。合并腎功能衰竭或長期應(yīng)用利尿劑者可能需加大劑量。無低血壓患者可靜脈應(yīng)用硝酸酯類（，C）。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者開始應(yīng)用 ACEI（，A），不能耐受時可改用 ARB（，B）。24 h 內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭（Kil

36、lip級）或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣（，C）。適量應(yīng)用利尿劑（，C）。無低血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10 g/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當(dāng)血壓明顯降低時，可靜脈滴注胺（515 gkg1min1）（b，C）和（或）酚丁胺（a，B）。如腎灌注不良時，可使用小劑量胺（3 gkg1min1）。STEMI 合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運重建治療（，C）。STEMI 發(fā)病 24 h 內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常用胺碘酮治療。合并快速房顫時可選（二）心原性休克通常由于大面積心肌壞死或合并嚴(yán)

37、重機(jī)械性并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、肌斷裂）所致。心原性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓90 mmHg 或平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降30 mmHg）伴室充盈壓增高（肺毛細(xì)嵌入壓1820 mmHg，舒張末期壓10 mmHg），心臟指數(shù)明顯降低（無循環(huán)支持時1.8 Lmin1m2，輔助循環(huán)支持時2.02.2 Lmin1m2）。須排除其他引起的低血壓。心原性休克可為 STEMI 的首現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。心原性休克的近期預(yù)后與患者血液動力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。需注意除外其他導(dǎo)致的低血壓，如低血容量、導(dǎo)致的低血壓、心律失常、心臟

38、壓塞、機(jī)械并發(fā)癥或梗死。除 STEMI 一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。胺3gkg1min1 可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時靜脈滴注胺的劑量為 515 gkg1min1，必要時可同時靜脈滴注酚丁胺（310 gkg1min1）。大劑量甲腎上腺素 28 g/min。胺無效時也可靜脈滴注去血運重建治療（包括直接 PCI 或CABG）可STEMI 合并心原性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（，B），直接 PCI 時可行多支介入干預(yù)3,68。STEMI 合并機(jī)械性并發(fā)癥時，CABG 和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低率。不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（，B），但靜脈溶栓治療的開通率低，住院期病

39、死率高。血運重建治療術(shù)前置入 IABP 有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，但對遠(yuǎn)期率的作用尚有爭論（b，B）。室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、的血液供應(yīng)，但其治療的有效性、安全性以及是否可以普遍推廣等相關(guān)研究證據(jù)仍較少。（三）機(jī)械性并發(fā)癥1室游離壁破裂室游離壁破裂占心肌梗死住院率的 15%，患者表現(xiàn)為循環(huán)""伴電機(jī)械分離，且數(shù)分鐘內(nèi)。亞急性室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口）患者常發(fā)生突然血液動力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時典型的心臟壓塞體征，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（），宜立即手術(shù)治療。2室間隔穿孔表現(xiàn)為臨床情況突然，并出現(xiàn)胸前

40、區(qū)粗糙的收縮期雜音。彩色超聲心動圖檢查可室間隔缺損和評估分流的嚴(yán)重程度。如無心原性休克，擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）IABP 輔助循環(huán)有助于癥狀。外科手術(shù)為對 STEMI 合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機(jī)會。對某些選擇性患者也可行導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)。3肌功能不全或斷裂常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動力學(xué)，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重（房壓急劇增高也可使雜音較輕）；X 線胸片示肺淤血或肺水腫；彩色超聲心動圖可診斷和定量二尖瓣反流。肺動脈導(dǎo)管表現(xiàn)肺毛細(xì)嵌入壓曲線巨大 V 波。擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）IABP 輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。（四）心律失常1室性心律失

41、常STEMI 急性期持續(xù)性和（或）伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常需要及時處理。心室顫動（室顫）或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫。性室速伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定或療效不滿意時，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。室顫增加STEMI 患者院內(nèi)病死率，但與遠(yuǎn)期病死率無關(guān)。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用 受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低 STEMI 患者 48 h 內(nèi)室顫發(fā)生率。除非是尖端扭室性心動過速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低率，因此不建議在STEMI 患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。對于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮 受體后不需長期應(yīng)用抗心律失常，但長期口服 受體阻滯劑將提阻滯劑治療。室

42、性心律失常處理高 STEMI 患者遠(yuǎn)期生存率。對無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間30 s）和性室性自不需要預(yù)防性使用抗心律失常。2房顫STEMI 時房顫發(fā)生率為 10%20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快心室率或恢復(fù)律。但禁用C 類抗心律失常轉(zhuǎn)復(fù)房顫。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率過程中應(yīng)充分重視治療。3AVBSTEMI 患者 AVB 發(fā)生率約為 7%，持續(xù)滯發(fā)生率為 5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB 通常為一過性，其逸搏位點較高，呈現(xiàn)窄 QRS 波逸搏心律，心室率的頻率往往40 次/min。前壁心肌梗死引起AVB 通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的 QRS 波群，逸搏頻

43、率低且不穩(wěn)定。STEMI 急性期發(fā)生影響血液動力學(xué)的 AVB 時應(yīng)立即行臨時起搏術(shù)。STEMI 急性期后，性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏-浦傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度 AVB，或希氏-浦結(jié)下二度或三度AVB 患者，合并相關(guān)系統(tǒng)交替系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB（，B）；一過性的滯，如果阻滯部位不明確，生理檢查（，B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度 AVB 患者（，C）；沒有癥狀的結(jié)水平的持續(xù)二度或三度 AVB 患者（b，B）。下列情況不推薦起搏器治療（，B）：無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過性 AVB；僅左前分支阻滯的一過性 AVB；無 AVB 的新發(fā)傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯；合并傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度AV

44、B。十、出院前評估冠狀動脈病變嚴(yán)重性、室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI 患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或風(fēng)險具有重要的價值。建議急性期未行冠狀動脈造影的 STEMI 患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動脈血運重建治療。超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI 患者的常規(guī)檢查（，B）。心肌存活性測定對 STEMI 后持續(xù)室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預(yù)后評估。心肌缺血的評價方法包括運動心電圖（踏車或平板運動試驗）、或運動負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動圖檢查等。正電子發(fā)射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特

45、異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對于檢測心肌化具有很高的準(zhǔn)確性，但這些技術(shù)價格昂貴且費時，建議根據(jù)患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血則冠狀動脈造影。動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。對心肌梗死后顯著室功能不全伴寬 QRS 波心動過速不明或反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死 2448 h 后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴(yán)重血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預(yù)后意義。LVEF0.40、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)性室速是 STEMI 患者發(fā)生心臟性猝死的。T 波交替、心率變異性、QT 離散度、的持續(xù)性反射敏感性、信號疊加心電圖等可用于評價STEMI 后的心律失常，但心臟性猝死的價值有待證實。十一、預(yù)防與康復(fù)STEMI 患者出院前，應(yīng)根據(jù)具體情況制定詳細(xì)、清晰的出院后隨訪計劃，包括治療的依從性和劑量調(diào)整、定期