食管癌的靶區(qū)勾畫及綜合治療

1、四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院食管癌的靶區(qū)勾畫及綜合治療食管癌的靶區(qū)勾畫及綜合治療李 濤 主任醫(yī)師/博士 四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤 北方的廣大農(nóng)村地區(qū)北方的廣大農(nóng)村地區(qū) 四川省四川省 據(jù)報(bào)告，全世界約的食據(jù)報(bào)告，全世界約的食管癌發(fā)生在中國(guó)管癌發(fā)生在中國(guó) 全國(guó)腫瘤防辦的統(tǒng)計(jì)資料顯示，食管全國(guó)腫瘤防辦的統(tǒng)計(jì)資料顯示，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率前列，癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率前列，嚴(yán)重威脅人民健康。嚴(yán)重威脅人民健康。 我國(guó)腫瘤防治重點(diǎn)。我國(guó)腫瘤防治重點(diǎn)。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院

2、目前治療水平：n早期食管癌術(shù)后5年生存率90n病人就診時(shí)可手術(shù)者占20n可手術(shù)者切除率80，術(shù)后5年生存率30四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 放療是食管癌的主要治療手段之一。 80%左右的食管癌主要依靠放療和其他 學(xué)科的綜合治療。 而單純放射治療后5年生存率僅10%左右四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和放射物理學(xué)的發(fā)展，三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療在食管癌的治療上得到了廣泛的應(yīng)用，使得食管癌的單純放射治療的療效得以提高,這也就使食管癌的治療靶區(qū)的研究成為熱點(diǎn)。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)43.

3、1% 其失敗的主要原因其失敗的主要原因 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35.8% 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移21.1%局部：吻合口、食管床和縱隔局部：吻合口、食管床和縱隔淋巴結(jié)：鎖骨上和腹腔淋巴結(jié)：鎖骨上和腹腔 四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 食管癌的壁內(nèi)播散 1. 癌細(xì)胞浸潤(rùn)食管粘膜下層淋巴管后，可沿 食管固有膜及粘膜下層淋巴管浸潤(rùn)播散。 2. 向上播散的距離大于向下播散，超過主病 灶56并不少見，向下播散一般不超過 5。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 3. 癌細(xì)胞沿食管粘膜下播散并非連續(xù)性， 在粘膜下形成的癌灶可以是跳躍式的。 4. 粘膜下有癌浸潤(rùn)播散時(shí)食管粘膜呈蒼白 色結(jié)

4、節(jié)狀，一般肉眼不易分辨，只有鏡 檢才能證實(shí)。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 5. 腫瘤累及食管全層后，常直接浸潤(rùn)出食 管纖維膜而與食管周圍組織或器官粘連 并浸潤(rùn)相鄰的器官。 6. 擴(kuò)散主要沿組織間隙蔓延，同時(shí)也累及 淋巴管、血管。局部常伴有炎癥。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1. 每一段淋巴管上下連通，形成側(cè)副通道， 都可能與靜脈交通，直接注入胸導(dǎo)管。 2. 轉(zhuǎn)移部位與食管引流方向有關(guān)。如頸段 轉(zhuǎn)移多至氣管旁、頸深、鎖骨上，胸段 多至食管旁、肺門，下段多至食管旁、 賁門、胃左淋巴結(jié)。 3. 可同時(shí)向上下兩個(gè)方向轉(zhuǎn)移。四川省腫瘤醫(yī)院四川省

5、腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院淋巴結(jié)分布淋巴結(jié)分布上段（上段（67%）* 中段（中段（51%）* 下段（下段（71%）*胸部淋巴結(jié)胸部淋巴結(jié)上縱隔上縱隔 29.4 11.4 9.8中縱隔中縱隔 27.3 20.7 14.3下縱隔下縱隔 28.6 18 27.4腹腔淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)胃上部淋巴結(jié)胃上部淋巴結(jié) 31.8 32.8 61.5腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié) 0 4.4 21.2肝動(dòng)脈淋巴結(jié)肝動(dòng)脈淋巴結(jié) 0 2.0 9.8脾動(dòng)脈淋巴結(jié)脾動(dòng)脈淋巴結(jié) 0 6.3 15.0四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四

6、川省第二人民醫(yī)院病變部位病變部位 鎖骨上淋巴結(jié)（鎖骨上淋巴結(jié)（%） 縱隔淋巴結(jié)（縱隔淋巴結(jié)（%）隔下淋巴結(jié)（）隔下淋巴結(jié)（%）上段上段 646.3 56.175 940中段中段 635 5355 2546下段下段 438 3852 4274.1四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院n 縱隔淋巴結(jié)解剖特點(diǎn)：縱隔淋巴結(jié)平均數(shù)目為64個(gè)， 大多數(shù)位于氣管，支氣管附近和大血管及食道周圍。 p 主要是位于氣管旁氣管旁的淋巴結(jié)p A 主要是位于大血管旁大血管旁的淋巴結(jié)p 主要是位于支氣管旁支氣管旁的淋巴結(jié)p P 主要是位于食管食管周圍淋巴結(jié)四川省腫

7、瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院l l區(qū)區(qū) 最高位縱隔氣管前淋巴結(jié)最高位縱隔氣管前淋巴結(jié)2 2區(qū)區(qū) 氣管旁淋巴結(jié)氣管旁淋巴結(jié) 3 3區(qū)區(qū) 氣管前、后或后縱隔（氣管前、后或后縱隔（3p3p）和）和 前縱隔（前縱隔（3a3a）淋巴結(jié)）淋巴結(jié) 4 4區(qū)區(qū) 氣管與支氣管交界處淋巴結(jié)氣管與支氣管交界處淋巴結(jié) 5 5區(qū)區(qū) 主動(dòng)脈或主動(dòng)脈或BotalloBotallo淋巴結(jié)淋巴結(jié) 6 6區(qū)區(qū) 升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 7 7區(qū)區(qū) 隆突下淋巴結(jié)隆突下淋巴結(jié) 8 8區(qū)區(qū) 隆突下食管旁淋巴結(jié)隆突下食管旁淋巴結(jié) 9 9區(qū)區(qū) 下肺韌帶淋巴結(jié)下肺韌帶淋巴結(jié) 1010區(qū)區(qū) 肺門（主支氣管）淋巴結(jié)肺門（主支

8、氣管）淋巴結(jié) 1111區(qū)區(qū) 肺葉間淋巴結(jié)肺葉間淋巴結(jié) 1212區(qū)區(qū) 葉（上、中、下葉）支氣管淋巴葉（上、中、下葉）支氣管淋巴 結(jié)結(jié) 1313區(qū)區(qū) 段支氣管淋巴結(jié)段支氣管淋巴結(jié) 1414區(qū)區(qū) 段以下遠(yuǎn)支氣管淋巴結(jié)段以下遠(yuǎn)支氣管淋巴結(jié) 四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院3區(qū)區(qū)氣管前、后或后縱氣管前、后或后縱 隔（隔（3P）和前縱隔）和前縱隔 （3a）淋巴結(jié)）淋巴結(jié)5區(qū)區(qū)主動(dòng)脈或主動(dòng)脈或Botallo淋淋 巴結(jié)巴結(jié) 6區(qū)區(qū)主動(dòng)脈（升主動(dòng)脈）主動(dòng)脈（升主動(dòng)脈） 旁淋巴結(jié)旁淋巴結(jié)四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院頭臂靜脈弓水平頭

9、臂靜脈弓水平頭臂靜脈弓水平主動(dòng)脈弓水平主動(dòng)脈弓水平奇靜脈弓水平奇靜脈弓水平隆突水平隆突水平上葉支氣管開口水平上葉支氣管開口水平下葉支氣管開口水平下葉支氣管開口水平OR 隆突下隆突下cmRRRRLLL-左上葉支氣管開口水平左上葉支氣管開口水平四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院以以1996年年AJCC胸內(nèi)淋胸內(nèi)淋巴結(jié)分組法在巴結(jié)分組法在CT中的中的應(yīng)用：掃描從鎖骨上至應(yīng)用：掃描從鎖骨上至膈上層面，系增強(qiáng)膈上層面，系增強(qiáng)CT掃描，以縱隔窗顯示鎖掃描，以縱隔窗顯示鎖骨上和斜角肌組：為肺骨上和斜角肌組：為肺尖以上位于氣管中線尖以上位于氣管中線兩兩側(cè)的鎖骨上窩內(nèi)和沿斜側(cè)的鎖骨上窩內(nèi)和沿斜角肌

10、排列的淋巴結(jié)。角肌排列的淋巴結(jié)。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院肺尖至左頭臂靜脈弓肺尖至左頭臂靜脈弓橫過中線匯入右頭臂橫過中線匯入右頭臂靜脈之間層面靜脈之間層面,沿氣管沿氣管中線兩側(cè)排列的淋巴中線兩側(cè)排列的淋巴結(jié)結(jié)-為最上縱隔組（分為最上縱隔組（分右側(cè)右側(cè)/左側(cè)，縮寫：左側(cè)，縮寫：1R/L）四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院肺尖至主動(dòng)脈弓上緣層肺尖至主動(dòng)脈弓上緣層面，面，位于主動(dòng)脈弓位于主動(dòng)脈弓3個(gè)主要分個(gè)主要分支支（左鎖骨下、左頸總、（左鎖骨下、左頸總、無名無名動(dòng)脈動(dòng)脈)前方的淋巴結(jié)前方的淋巴結(jié)-為血為血管管前組（前組（3A組）組）位于氣管后方的淋巴結(jié)位于氣管后

11、方的淋巴結(jié)-為為氣管后組（氣管后組（ 3P組）組）四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院頭臂靜脈弓頭臂靜脈弓至主動(dòng)脈弓上，至主動(dòng)脈弓上，沿氣管兩側(cè)的淋巴結(jié)沿氣管兩側(cè)的淋巴結(jié)-為右為右/左上氣管旁組左上氣管旁組2R/L組）組）四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院主動(dòng)脈弓上緣到右主動(dòng)脈弓上緣到右/左上葉左上葉支氣管開口支氣管開口(隆突隆突)之間，位之間，位于氣管周圍的淋巴結(jié)于氣管周圍的淋巴結(jié)-為下為下氣管旁組（氣管旁組（4R/L組）組）還可以奇靜脈弓為界，將還可以奇靜脈弓為界，將右側(cè)（右側(cè)（4R）組分為）組分為4上（上（S）和和4下（下（i）組）組四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院

12、 四川省第二人民醫(yī)院位于動(dòng)脈韌帶、主動(dòng)脈弓左位于動(dòng)脈韌帶、主動(dòng)脈弓左側(cè)，肺動(dòng)脈至左上肺動(dòng)脈之側(cè)，肺動(dòng)脈至左上肺動(dòng)脈之間的淋巴結(jié)間的淋巴結(jié)-為為主動(dòng)脈弓下或主動(dòng)脈弓下或升主動(dòng)脈組（升主動(dòng)脈組（5組）組）四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院位于主動(dòng)脈弓上緣以下，位于主動(dòng)脈弓上緣以下，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓前方升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓前方及兩側(cè)的淋巴結(jié)及兩側(cè)的淋巴結(jié)-為為升主動(dòng)升主動(dòng)脈旁組（脈旁組（6組）組）四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院位于隆突下位于隆突下3cm范圍以范圍以內(nèi)的淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴結(jié)-為隆突下組為隆突下組（7組組 ）四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院位于

13、縱隔胸膜外肺門區(qū)位于縱隔胸膜外肺門區(qū)（包括右側(cè)中間支氣管（包括右側(cè)中間支氣管旁）的淋巴結(jié)旁）的淋巴結(jié)-為右為右/左左肺門組（肺門組（10R/L組）組）四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院位于隆突下位于隆突下3cm范圍以范圍以下，緊鄰食管周圍的淋下，緊鄰食管周圍的淋巴結(jié)巴結(jié)-為食管旁組，分為食管旁組，分右右/左（左（8R/L）組）組四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院位于兩側(cè)肺韌帶附位于兩側(cè)肺韌帶附近（包括兩下肺靜近（包括兩下肺靜脈周圍）的淋巴結(jié)脈周圍）的淋巴結(jié)-為為右右/左肺韌帶組左肺韌帶組（9R/L組）組）位于兩側(cè)肺葉支氣位于兩側(cè)肺葉支氣管之間的淋巴結(jié)管之間的淋巴結(jié)-

14、為為右右/左左葉間組葉間組（11R/L組組）四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院近葉支氣管遠(yuǎn)端的淋巴結(jié)近葉支氣管遠(yuǎn)端的淋巴結(jié)-為為右右/左葉內(nèi)組（左葉內(nèi)組（12R/L組）組）鄰近各肺段支氣管的淋巴鄰近各肺段支氣管的淋巴結(jié)結(jié)-為為右右/左段內(nèi)組（左段內(nèi)組（13R/L組）組）圍繞各亞段支氣管的淋巴圍繞各亞段支氣管的淋巴結(jié)結(jié)-為為右右/左亞段組（左亞段組（14R/L組）組）鄰鄰四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 食管癌的血行轉(zhuǎn)移 1. 食管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見。 2. 尸檢資料中約1/3病人死亡時(shí)腫瘤始終 局限于食管及周圍組織。 3. 轉(zhuǎn)移部位以肝、肺、骨、腎、大網(wǎng) 膜、腹膜

15、、腎上腺多見。 4. 可同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上部位轉(zhuǎn)移。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 T：原發(fā)腫瘤 TX：原發(fā)腫瘤不能確定 T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù) TiS：原發(fā)癌 T1：腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及外膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 N：區(qū)域淋巴結(jié) NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能確定 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義： 1.頸段食管癌：頸淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴 結(jié)。 2.胸段食管癌：縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴 結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋 巴結(jié)。四川省腫瘤醫(yī)院四川省

16、腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的具體劃分: 1.胸上段食管癌：M1a：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2.胸中段食管癌：M1a：不應(yīng)用 M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他 的淋巴結(jié) 3.胸下段食管癌：M1a：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院0 0期期T TisisN N0 0M M0期期T T1N N0M M0aa期期T T2 2N N0 M M0T T3 3N N0M M0bb期期T T1N N1 M M0T T2

17、N N1M M0期期T T3N N1M M0T T4 4任何任何N NM M0期期任何任何T T任何任何N NM M1 1aa期期b期期任何任何T T任何任何T T任何任何N N任何任何N NM M1a1a M M1b1b四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院p較早期食管癌 （臨床 -A期） GTV：以影像學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺 鏡（食管鏡和/或腔內(nèi)超聲）可見的 腫瘤長(zhǎng)度。CT片（縱隔窗和肺窗） 顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小 為GTV。 CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-1.0cm （平面），外方后將解剖屏障包括作調(diào)整。 四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院（

18、3）PTV1：CTV1 + 0.3cm（4）CTV2：包括預(yù)防照射的淋巴引流區(qū) 上段：鎖骨上淋巴引流區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū) 中段：食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴引流區(qū) 下段：食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和15、16、17、18引流區(qū) 病變上下（在GTV上下方向）各外放3cm-5cm（5）PTV2：在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5-0.7cm四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院p95 PTV 60Gy/30 次（ 2Gy 次） + 選擇性腔內(nèi)放療。 p或 95%PTV2 50Gy/25 次 /5 周 + 95%PTV1 10-16Gy 5-8 次。 四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)

19、院 四川省第二人民醫(yī)院p未手術(shù)的中晚期食管癌（b-） GTV：以影像學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和 /或腔內(nèi)超聲）可見的腫瘤長(zhǎng)度。CT片（縱隔窗和肺 窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTV和CT片 顯示的腫大淋巴結(jié)（如腫大淋巴結(jié)遠(yuǎn)離原發(fā)灶或/和 觸診可確定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位如鎖骨上淋巴結(jié)，器 官旁淋巴結(jié)為GTVnd。CTV： 包括GTV和GTVnd+ 預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)（各段食 管癌靶區(qū)勾畫的標(biāo)準(zhǔn)與CTV2 相同）PTV： 在CTV的基礎(chǔ)上各外放0.5cm。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 單一放療劑量： 95 PTV 60 70Gy 30 35 次（ 2Gy 次）

20、推薦中晚期食管癌進(jìn)行同步放化療 建議方案 : PDD 25-30mg m2 3 5 天 5-Fu 450-500mg/m2 5 天（推薦靜脈連續(xù)輸注） 28 天為一周期 2 周期 1 3 月后鞏固化療 3 4 周期 同步放化療時(shí)的放療劑量： 95 PTV 60Gy 30 次（ 2Gy 次） 四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院p完全切除術(shù)后中上段a胸上段CTV：上界：環(huán)甲膜水平；下界：隆突下3厘米包括 吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2 區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū)。胸中段CTV：上界:胸1椎體的上緣包括鎖骨頭水平氣管周 圍的淋巴結(jié)，包括相應(yīng)縱隔淋巴引流區(qū)（如食 管旁

21、、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5 區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū)。下界:瘤床下緣 2-3cmPTV： 在CTV的基礎(chǔ)上均放0.5cm四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 處方劑量： 95 PTV Dt 50 60Gy 25 30 次 5周 6 周 四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院p b-期術(shù)后（推薦同步放化療）上段食管癌CTV：上界：環(huán)甲膜水平；下界：隆突下3cm 包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖 骨上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴引 流區(qū)。中下段食管癌CTV：原發(fā)病變的長(zhǎng)度+ 病變上下各外放5cm+ 相應(yīng)淋巴引流區(qū)。（按此標(biāo)準(zhǔn)勾畫靶區(qū) 時(shí)，中段食管癌患者的

22、上界建議在T1 上緣，便于包括2區(qū)淋巴引流區(qū)PTV： 在CTV基礎(chǔ)上均放0.5cm四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 處方劑量： 95 PTV Dt 50 60Gy 25 次 30 次（ 2Gy 次） 推薦 化療方案： PDD 25-30mg m2 3 5 天 5-Fu 450-500mg/m2 5 天（推薦靜脈連續(xù)輸注） 28 天為一周期 2 周期 1 3 月后鞏固化療 3 4 周期 四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川

23、省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 n 肺平均劑量10Gy，兩肺 V20 20% ，兩肺 V2020% 。n 脊髓劑量：平均劑量10Gy-20Gy和1cc體積劑量45G一/6周。n 心臟：V4050%n 術(shù)后胸胃：V4050%（不能有高劑量點(diǎn)）四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤

24、醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 從這兩個(gè)研究結(jié)果來看，療效有限，失敗的主要原因人是局部復(fù)發(fā)、未控和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，因此廣大醫(yī)務(wù)工作者一直在研究食管癌綜合治療的模式和臨床療效。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 適應(yīng)癥 對(duì)癌已外侵或是與鄰近器官有癌性粘連者,外科手術(shù)都不易做到徹底切除或不能切除 手術(shù)有增加癌擴(kuò)散和種植的危險(xiǎn)四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 優(yōu)點(diǎn) 、可以使瘤體縮小,與周圍器官的癌性粘連轉(zhuǎn)為纖維性粘連而便于切除 、消失局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,使癌體周圍的淋巴管和小靜脈閉合,從而減少手術(shù)后的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移 、大體積的瘤體內(nèi)乏氧的癌細(xì)胞對(duì)放射不敏感,治療后復(fù)發(fā)率高,

25、用外科手術(shù)將瘤體切除,既可減少放射劑量,又可降低局部復(fù)發(fā)(減瘤) 基于此，術(shù)前放療可以提高切除率,降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),從而提高生存率。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 汪楣等報(bào)道418例食管癌隨機(jī)對(duì)照研究,術(shù)前放療組195例，單純手術(shù)組223例 放療方式放療方式：普通放療 前后兩野對(duì)穿照射包括全縱隔及胃左動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū) 放療劑量40y/20分次/4周 結(jié)果：結(jié)果：術(shù)前放療組與單純手術(shù)組比較 術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為22.2%和40.8%(0.01)局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率分別為22.7%和41.4%(0.01)5年生存率分別為42.8%和33.1%(=0.024)。四川省腫瘤醫(yī)院四川省

26、腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 英國(guó)1998年對(duì)全世界可信度最高的5隨機(jī)分組試驗(yàn)資料進(jìn)行薈萃(Meta)分析顯示： 術(shù)前放射治療可以使2年生存率從30%提高到34%,5年生存率從15%提高到18%;與單純手術(shù)組相比,綜合治療組的危險(xiǎn)度為0.89,其結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.06)。 作者認(rèn)為如果說術(shù)前放療提高生存率,那么這種益處也只有3%4%。就其原因可能是：由于放射治療和外科手術(shù)均屬局部治療,而大多數(shù)病人后期死亡多由于全身轉(zhuǎn)移所致。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 因此,術(shù)前放療目前僅適用于： 癌已外侵或是與鄰近器官有癌性粘連者，外科手術(shù)不易做到徹底切除或不能切除者 通過術(shù)前放

27、射治療可以使一部分不適宜手術(shù)的病人重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 首先,放化療同時(shí)可以兼顧腫瘤局部和可能存在的微轉(zhuǎn)移灶。 其次一些化療藥如順鉑、氟尿嘧啶等具有放射增敏作用,同期使用可減少放療劑量以減低毒副作用,提高治療的依從性和療效。 所以,術(shù)前放化療與手術(shù)的綜合治療理論上成為提高食管癌療效的最佳模式。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 同時(shí)，三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療在臨床上得以應(yīng)用，放射治療并發(fā)癥明顯降低，使得同步放化療得以廣泛應(yīng)用，這為術(shù)前同步化放療治療食管癌提供了基礎(chǔ)。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 近年來術(shù)前

28、同步放化療的非隨機(jī)研究很多, 大多數(shù)的結(jié)果都認(rèn)為,術(shù)前同步化放療與手術(shù)的綜合治療可以提高食管癌患者的生存率,其中： 2年生存率為15%42%, 3年生存率為28%41% 5年生存率為16%40% 其中主要的幾組試驗(yàn)的結(jié)果如表所示四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 在非隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果的推動(dòng)了一系列的前瞻性臨床隨機(jī)分組研究,來證實(shí)術(shù)前化放療的優(yōu)越性。 目前已有5組隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果正式發(fā)表，其結(jié)果見表2。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 臨床資料：臨床資料： 2003年年3月

29、月2005年年11月月連續(xù)收治符合入組條件的局部晚期食連續(xù)收治符合入組條件的局部晚期食管鱗癌管鱗癌8 80例，均行食管吞鋇，胸部例，均行食管吞鋇，胸部CT，腹部腹部B超及食管鏡并活檢等檢查。超及食管鏡并活檢等檢查。四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院 化療方案：化療方案：DDP 30mg/mDDP 30mg/m2 2 iV d1-3, iV d1-3, 5-Fu 0.3/ m 5-Fu 0.3/ m2 2 d1-3 d1-3 ， 另外另外2020例為泰素例為泰素+DDP,+DDP, Taxol 40 mg/m Taxol 40 mg/

30、m2 2 d1 d1、d8d8、d15d15， DDP DDP同前，同前， 化療在放射治療開始的前化療在放射治療開始的前1 1周五開始使周五開始使用，用，21-2821-28天為天為1 1周期共完成周期共完成2 2周期。周期。 放射治療放射治療 采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)DT=38-45GY/20-23F/4-5W(IMRT)DT=38-45GY/20-23F/4-5W 放化療同步進(jìn)行。放化療同步進(jìn)行。 四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院 四川省第二人民醫(yī)院四川省