血?dú)夥治雠c酸堿平衡

1、 1 酸與堿酸與堿H2CO3H+HCO3-機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制：機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制：緩沖系統(tǒng)細(xì)胞緩沖系統(tǒng)細(xì)胞 內(nèi)外離子交換內(nèi)外離子交換呼吸機(jī)制呼吸機(jī)制 腎機(jī)制腎機(jī)制 pH=Pk+lg HCO3-H2CO3pH=Pk+lgHCO3- PCO2pH=6.1+lg241.220 1PH=7.4腎慢肺快 1)血液緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng) 重碳酸鹽緩沖系統(tǒng)（重碳酸鹽緩沖系統(tǒng)（50%） 磷酸鹽緩沖系統(tǒng)磷酸鹽緩沖系統(tǒng)(5%) 血漿蛋白緩沖系統(tǒng)血漿蛋白緩沖系統(tǒng)(7%) 血紅蛋白緩沖系統(tǒng)血紅蛋白緩沖系統(tǒng)(35%) 2)腎臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié) 泌酸、泌酸、Na+-H+交換、交換、 泌氨、泌氨、H2CO3-再吸收再吸收NaHCO3H2

2、CO3Na2HPO4NaH2PO4Na-prH-prK-HbO2H-HbO2 3）離子交換：）離子交換： H+K+交換交換 HCO3-Cl-交換（氯移動(dòng)）交換（氯移動(dòng)） 4）肺的調(diào)節(jié)：）肺的調(diào)節(jié)： 通過通過PaCO2和和PaO2的變化，作用于中樞及的變化，作用于中樞及周圍的化學(xué)感受器，以調(diào)節(jié)通氣量增加或周圍的化學(xué)感受器，以調(diào)節(jié)通氣量增加或減少減少CO2的排出。的排出。 1 動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）；）；95100mmHg 60mmHg為呼吸衰竭為呼吸衰竭 PaO2=100.1-(年齡年齡0.323) 輕度輕度6055；中度；中度5540；重度；重度40 臨界呼衰臨界呼衰75mmH

3、g 2 動(dòng)脈血氧飽和度：動(dòng)脈血氧飽和度：（SaO2）9597% 3 動(dòng)脈血氧含量：動(dòng)脈血氧含量：（CaO2）1921ml/dl 4 動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓：（PaCO2）3545mmHg， 45mmHg為通氣不足為通氣不足 35mmHg 為通氣過度為通氣過度 50mmHg為呼衰為呼衰 高碳酸血癥：高碳酸血癥： 輕度輕度 50 中度中度 70 重度重度 90 5 pH值：值：7.357.45 7.35為失代償性酸中毒為失代償性酸中毒 7.45為失代償性堿中毒為失代償性堿中毒 6 堿過剩（堿過剩（BE）：02.3mmol/L 是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)是人體代謝性酸堿失衡的定量指

4、標(biāo) 7 緩沖堿緩沖堿 (BB)：45mmol/L 8 實(shí)際重碳酸鹽（實(shí)際重碳酸鹽（AB）：2227mmol/L 平均平均24 mmol/L 9 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）： 2227mmol/L平均平均24 mmol/L ABSB CO2潴留潴留 ABSB CO2低于正常低于正常 診斷程序診斷程序 病史病史 病期病期 分清原發(fā)或繼發(fā)變化分清原發(fā)或繼發(fā)變化 根據(jù)預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算根據(jù)預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算 電解質(zhì)電解質(zhì) 酸堿失衡定義：酸堿失衡定義：原發(fā)性原發(fā)性HCO 3-增加或減少：代堿或代酸增加或減少：代堿或代酸原發(fā)性原發(fā)性PaCO2增加或減少：呼酸或呼堿增加或減少：呼酸或呼堿繼發(fā)性繼發(fā)性HC

5、O 3-或或PaCO2改變：代償改變：代償pH=腎腎/肺肺 SchwartzSchwartz學(xué)派學(xué)派 HCO HCO 3 3- -的可信限作為判斷標(biāo)準(zhǔn)：的可信限作為判斷標(biāo)準(zhǔn)： 體內(nèi)與試管內(nèi)體內(nèi)與試管內(nèi)COCO2 2滴定曲線不同滴定曲線不同 BB BB或或BEBE不受呼吸影響僅適用于急性呼衰不受呼吸影響僅適用于急性呼衰 AstrupAstrup學(xué)派：學(xué)派： 用用BEBE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)“細(xì)胞外液細(xì)胞外液BE”BE”概念概念 AG可判斷六型酸堿失衡：可判斷六型酸堿失衡： 高高AG代酸代酸 代堿并高代堿并高AG代酸代酸 混合性代酸混合性代酸 呼酸并高呼酸并高AG代酸代酸 呼堿并高呼堿并高AG

6、代酸代酸 三重酸堿失衡三重酸堿失衡 注意點(diǎn)：注意點(diǎn)： 同步測(cè)定血?dú)夂碗娊橘|(zhì)排除誤差同步測(cè)定血?dú)夂碗娊橘|(zhì)排除誤差 結(jié)合臨床結(jié)合臨床 AG升高（升高（16mmol/L） 基本原理：電中和原理基本原理：電中和原理 高高AGAG代酸：代酸： HCOHCO3 3- - = = AGAG 高高CICI- -性代酸：性代酸：HCOHCO3 3- - = = ClCl （呼堿時(shí)也符合）（呼堿時(shí)也符合） 代堿：代堿： HCOHCO3 3- - = = ClCl （呼酸時(shí)也符合）（呼酸時(shí)也符合） 一旦一旦均應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能均應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能 混合性代酸：混合性代酸： HCOHCO3 3- -

7、= = ClCl + AGAG 代堿代堿+ +高高AGAG代酸：代酸： HCOHCO3 3- - AGAG其差值應(yīng)考慮代堿其差值應(yīng)考慮代堿 TABD TABD ： HCOHCO3 3- - AG AG HCOHCO3 3- - ClCl HCOHCO3 3- - AG+ AG+ ClCl 1 診斷步驟：診斷步驟： 1）同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)）同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì) 2）計(jì)算）計(jì)算AG 3）計(jì)算酸堿紊亂的代償預(yù)計(jì)值）計(jì)算酸堿紊亂的代償預(yù)計(jì)值 4）比較血漿）比較血漿Na+與與Cl-濃度濃度 AG與與HCO3-濃度濃度 Cl-與與HCO3-濃度濃度 2 單純性酸堿紊亂和混合性酸堿紊亂的單純性酸堿紊亂和混

8、合性酸堿紊亂的鑒別：鑒別： pH、PaCO2、HCO3-“三量三量”相關(guān)方程式相關(guān)方程式所求得的所求得的HCO3-值是分析的客觀指標(biāo)。值是分析的客觀指標(biāo)。 單純性酸堿紊亂；單純性酸堿紊亂； 實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值基本相符實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值基本相符 混合性酸堿紊亂：混合性酸堿紊亂： 實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值不相符實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值不相符 3 單純性代謝性酸堿紊亂和混合性代謝單純性代謝性酸堿紊亂和混合性代謝性酸堿紊亂的鑒別：性酸堿紊亂的鑒別： 代酸病人可能合并代堿代酸病人可能合并代堿 代堿病人可能合并代酸代堿病人可能合并代酸 代酸加代堿患者如通氣不足或通氣過度，代酸加代堿患者如通氣不足或通氣過度，可合并呼酸或呼堿，為可合并

9、呼酸或呼堿，為三重性酸堿紊亂三重性酸堿紊亂。 判斷高判斷高AG代酸是否合并代堿：代酸是否合并代堿： AG=HCO3-為單純性為單純性AG代酸代酸 AG HCO3-為高為高AG代酸加代堿代酸加代堿 AG HCO3-為代酸加代堿為代酸加代堿酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式的應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式的應(yīng)用 代償公式代償公式 代償極限代償極限代酸：代酸： PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5 HCO HCO3 3- -)+8)+82 10mmHg2 10mmHg代堿：代堿： PaCOPaCO2 2=0.9=0.9 HCOHCO3 3- -5 55mmHg 5 55mmHg 慢性呼衰：慢性呼衰：HCOHCO3

10、 3- -= =PaCOPaCO2 20.350.355.58 425.58 4245mmol/L45mmol/L急性呼衰：急性呼衰：HCOHCO3 3- -= =PaCOPaCO2 20.2 0.2 2.5 18mmol/L2.5 18mmol/L代償極限：代償極限：指單純性酸堿失衡代償所能達(dá)到的最大值或最小值指單純性酸堿失衡代償所能達(dá)到的最大值或最小值有有為變化值為變化值 無無為絕對(duì)值為絕對(duì)值 1 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒： 病因：中樞及神經(jīng)肌肉病變、胸廓疾患、病因：中樞及神經(jīng)肌肉病變、胸廓疾患、COPD等造成通氣或換氣功能障礙，造成等造成通氣或換氣功能障礙，造成CO2潴留。潴留。 血?dú)?/p>

11、特點(diǎn)：血?dú)馓攸c(diǎn)：pH N或或 、PaCO2、BE病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE慢性呼衰慢性呼衰 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7慢性呼衰慢性呼衰 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6 酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=PaCO20.2 (急性呼衰急性呼衰) 通暢氣道，解除通暢氣道，解除CO2潴留潴留 補(bǔ)堿性藥物原則：補(bǔ)堿性藥物原則：pH7.2時(shí)時(shí) 可補(bǔ)可補(bǔ)5%SB4060ml，后根據(jù)血?dú)舛ê蟾鶕?jù)血?dú)舛?酸血癥對(duì)機(jī)體的危害：酸血癥對(duì)機(jī)

12、體的危害：（1）心肌收縮力下降）心肌收縮力下降（2）心肌室顫閾下降）心肌室顫閾下降（3）外周血管對(duì)心血管活性藥物敏感性下降）外周血管對(duì)心血管活性藥物敏感性下降（4）支氣管解痙藥物的敏感性下降）支氣管解痙藥物的敏感性下降（5）注意高鉀對(duì)心臟的損害）注意高鉀對(duì)心臟的損害 2 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 病因：中樞神經(jīng)疾患；肝昏迷、高熱、病因：中樞神經(jīng)疾患；肝昏迷、高熱、哮喘、肺炎、肺纖維化、甲亢、機(jī)械通哮喘、肺炎、肺纖維化、甲亢、機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)?。氣不?dāng)?shù)取?血?dú)馓攸c(diǎn)：血?dú)馓攸c(diǎn)： pH N或或 、PaCO2、BE或或N 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘哮喘 7.54 18.0

13、 124.4 15.7 -4.4 酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）HCO3-=PaCO20.22 (急性呼堿急性呼堿)HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼堿慢性呼堿) 呼堿不需特殊處理呼堿不需特殊處理 伴有伴有HCO3-下降，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)堿造成醫(yī)源性下降，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)堿造成醫(yī)源性代堿代堿 3 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 病因：病因： 糖尿病酮癥、腎衰、膽瘺、腸瘺等糖尿病酮癥、腎衰、膽瘺、腸瘺等 血?dú)馓攸c(diǎn)：血?dú)馓攸c(diǎn)： pH 、PaCO2、 HCO3- 4 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 病因：利尿劑、堿性藥物和激素的應(yīng)用，病因：利尿劑、堿性藥物和激素的應(yīng)用，胃液

14、喪失，呼衰治療不當(dāng)?shù)?。胃液?jiǎn)适В羲ブ委煵划?dāng)?shù)取?血?dú)馓攸c(diǎn)：血?dú)馓攸c(diǎn)： pH 、PaCO2 、 HCO3- 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE尿毒癥尿毒癥 7.142 13.0 119.0 4.2 -23.5呼衰治療后呼衰治療后 7.503 42.3 52.2 33.3 9.1 K+2.1 Cl- 76酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式：（毛寶齡）PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸代酸)PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代堿代堿) 1 呼酸加代酸：呼酸加代酸： 血?dú)馓攸c(diǎn)：血?dú)馓攸c(diǎn)： pH 、PaCO2、 BE N 或負(fù)值、或

15、負(fù)值、 K+ 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE 哮喘哮喘 7.19 83.7 89.8 31.3 0.9 伴肺腦伴肺腦HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=15.29 5.58 HCO3-=24+ 15.29 5.58=39.295.58判斷為呼酸加代酸判斷為呼酸加代酸2 呼酸加代堿呼酸加代堿病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Na+ Cl-哮喘哮喘 7.49 71.5 26.9 55.3 25.8 2.5 129 88HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=11.025 5.58

16、 HCO3-=24+ 11.025 5.58=35.0255.58判斷為呼酸合并代堿判斷為呼酸合并代堿3 呼堿加代酸呼堿加代酸病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘哮喘1天天 7.48 22.8 100.3 16.9 -4.5HCO3-=PaCO20.22 (急性呼堿急性呼堿)HCO3-=3.44HCO3-= 24-3.44 2 =20.36 2 4 代酸加呼堿代酸加呼堿病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Cl-尿毒癥尿毒癥 7.34 18.2 90.4 9.7 -15.5 5.0 102PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸代酸)PaC

17、O2=22.5525 代堿加呼堿代堿加呼堿病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Cl-絨癌化療絨癌化療 7.69 24.1 97.6 30.3 8.9 3.2 98PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代堿代堿)PaCO2=36.272 嚴(yán)重堿中毒當(dāng)嚴(yán)重堿中毒當(dāng)pH 7.65時(shí)，病死率在時(shí)，病死率在85%以上以上 補(bǔ)堿原則：補(bǔ)堿原則： 混合性酸堿紊亂不需處理，糾正原發(fā)病?；旌闲运釅A紊亂不需處理，糾正原發(fā)病。 對(duì)混合性酸堿紊亂代堿的處理以預(yù)防為主，對(duì)混合性酸堿紊亂代堿的處理以預(yù)防為主，慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、激素，注意慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、激素，注意補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀

18、。 可適當(dāng)使用精氨酸和醋氮酰胺?？蛇m當(dāng)使用精氨酸和醋氮酰胺。6 代酸加代堿代酸加代堿病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.42 40 25 28 AG=28-16=12依電中性原理依電中性原理 HCO3-= AG=12HCO3-=24-12=12，而實(shí)測(cè)而實(shí)測(cè)HCO3-為為25 提示代堿提示代堿 潛在潛在HCO3-概念：概念： 如高如高AG代酸消耗代酸消耗HCO3-數(shù)和代堿數(shù)和代堿HCO3-增增加數(shù)相等時(shí)，必將導(dǎo)致等量加數(shù)相等時(shí)，必將導(dǎo)致等量AG升高，升高， “潛在潛在”HCO3-=實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3-+ AG 如實(shí)測(cè)如實(shí)測(cè)HCO3- 32，AG 25 潛在潛在HCO3-=

19、32+（25-16）=41 “潛在潛在”HCO3-=實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3-+ AG（1）確定呼吸性酸堿失衡的類型）確定呼吸性酸堿失衡的類型（2）計(jì)算）計(jì)算AG判斷是否并發(fā)高判斷是否并發(fā)高AG代酸代酸（3）應(yīng)用潛在）應(yīng)用潛在”HCO3-公式判斷代堿公式判斷代堿 特點(diǎn)：特點(diǎn)： PaCO2 原發(fā)性下降原發(fā)性下降 ， HCO3- 下降、正常或升高，潛在下降、正常或升高，潛在HCO3- 必須大必須大于預(yù)計(jì)值于預(yù)計(jì)值 pH升高或正常升高或正常 血血K+下降或正常下降或正常 血血Cl-升高、正?；蛳陆瞪?、正?；蛳陆?血血Na+下降或正常下降或正常 AG升高升高呼堿型三重酸堿紊亂（呼堿型呼堿型三重酸堿紊亂（呼堿

20、型TABD）病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.55 28 25 26提示：代酸提示：代酸AG升高數(shù)升高數(shù)= HCO3- 降低數(shù)降低數(shù)AG=26-16=10 HCO3- =24-10=14 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)2514 提示：代堿提示：代堿pH、 PaCO2 提示呼堿提示呼堿方程式：方程式：HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼堿慢性呼堿) HCO3-=（28-40）0.5 2=6 2預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO3-=正常正常HCO3-HCO3-=24-62 =18 2實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- 25182 判斷為呼堿加代堿判斷為呼堿加代堿“潛在潛在” HCO3-=25+（26-16）=35 182 判斷為代堿判斷為代堿結(jié)論：呼堿型結(jié)論：呼堿型 代酸代酸+代堿代堿即呼堿型即呼堿型TABD 特點(diǎn)特點(diǎn) PaCO2 原發(fā)性升高原發(fā)性升高 HCO3- 正常或升高，潛在正?；蛏?，潛在HCO3- 必須大于預(yù)計(jì)值必須大于預(yù)計(jì)值 pH下降或正常下降或正常 血血K+正?；蛏哒；蛏?血血Cl-正?；蛳陆嫡；蛳陆?血血Na+下降或正常下降或正常 AG升高升高 呼酸型三重酸堿紊亂（呼酸型呼酸型三重酸堿紊亂（呼酸型TABD）病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.26 70 32 25 (呼酸、高呼酸、高AG）HCO3-=Pa