腦出血高玉鳳

1、腦出血腦出血 高玉鳳高玉鳳 亞洲國家亞洲國家ICHICH占腦卒中患者的占腦卒中患者的25%-55%25%-55% 歐美國家歐美國家ICHICH占腦卒中患者的占腦卒中患者的10%-15%10%-15% ICH1ICH1月死亡率高達(dá)月死亡率高達(dá)32-52%32-52% 6 6個(gè)月個(gè)月80%80%左右患者遺留殘疾左右患者遺留殘疾指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，亦稱指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，亦稱自發(fā)性腦出血。自發(fā)性腦出血。概念概念高血壓高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化3腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈畸形畸形動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤血液病血液病腦淀粉樣血管腦淀粉樣血管病病moyamoyamoyamoya病病抗凝和溶拴治療

2、抗凝和溶拴治療瘤卒中瘤卒中2145678是最常是最常見的病見的病因因常見病因常見病因高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.長期高血壓長期高血壓：導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈：導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變性、小動(dòng)脈瘤壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變性、小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。高血壓引起遠(yuǎn)端血管痙攣、入腦組織形成血腫。高血壓引起遠(yuǎn)端血管痙攣、導(dǎo)致小血管缺氧、壞死及血栓形成。導(dǎo)致小血管缺氧、

3、壞死及血栓形成。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2.主要出血部位主要出血部位：腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，：腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織均少，且中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織均少，且缺乏外彈力層，隨年齡增長及病變加缺乏外彈力層，隨年齡增長及病變加重，腦內(nèi)小動(dòng)脈變得彎曲呈螺旋狀，重，腦內(nèi)小動(dòng)脈變得彎曲呈螺旋狀，使深穿支動(dòng)脈；自大腦中動(dòng)脈近端呈使深穿支動(dòng)脈；自大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出的豆紋動(dòng)脈，受高壓血流沖直角分出的豆紋動(dòng)脈，受高壓血流沖擊易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤，是腦出血最擊易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤，是腦出血最好發(fā)部位，故其外側(cè)支被稱為出血?jiǎng)雍冒l(fā)部位，故其外側(cè)支被稱為出血?jiǎng)用}。脈。病病 理理n 高血壓性腦出血發(fā)生部位高血壓性腦出

4、血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦葉/腦干腦干/小腦齒狀核各小腦齒狀核各10% 殼核出血?dú)ず顺鲅Ｇ址竷?nèi)囊及破入側(cè)腦室常侵犯內(nèi)囊及破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔血液充滿腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血丘腦出血常破入第三腦室及側(cè)腦室常破入第三腦室及側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊向外損傷內(nèi)囊 腦橋及小腦出血腦橋及小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔及第直接破入蛛網(wǎng)膜下腔及第 四腦室四腦室 高血壓性腦出血常發(fā)生于高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲歲, 男性略男性略多多 活動(dòng)活動(dòng)/激動(dòng)時(shí)發(fā)病激動(dòng)時(shí)發(fā)病, 多無預(yù)兆多無預(yù)兆 劇烈頭痛劇烈頭痛/嘔吐嘔吐/血壓明顯升高血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰

5、臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)r 癥狀癥狀/體征因出血部位及出血量而異體征因出血部位及出血量而異r 輕偏癱是基底節(jié)輕偏癱是基底節(jié)/丘腦丘腦/內(nèi)囊出血常見的早內(nèi)囊出血常見的早期癥狀期癥狀r 約約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性常為局灶性r 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊與昏迷重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊與昏迷殼核與丘腦殼核與丘腦高血壓性腦出血高血壓性腦出血2個(gè)最常個(gè)最常見部位見部位臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕型輕型 多為殼核或丘腦的小量出血，表現(xiàn)為多為殼核或丘腦的小量出血，表現(xiàn)為“三偏三偏”一、基底節(jié)區(qū)出血一、基底節(jié)區(qū)出血 重型重型 多為殼核或丘腦的大量出血，血腫侵及內(nèi)多為殼核或丘腦

6、的大量出血，血腫侵及內(nèi)囊或破入腦室，病情兇險(xiǎn)，出現(xiàn)意識障礙囊或破入腦室，病情兇險(xiǎn)，出現(xiàn)意識障礙極重型極重型 可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙攣可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙攣臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、殼核出血?dú)ず顺鲅合刀辜y動(dòng)脈尤其是其外側(cè)：系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。支破裂所致。 突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，雙眼球向病灶對側(cè)同和同向性偏盲，雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球可有失語；出向凝視不能，主側(cè)半球可有失語；出血最大可有意識障礙。出血量較小可血最大可有意識障礙。出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺障礙，不伴頭僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死

7、不易區(qū)分。痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、丘腦出血丘腦出血 由于丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所由于丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致。表現(xiàn)內(nèi)囊性三偏癥狀即突發(fā)對側(cè)偏癱、致。表現(xiàn)內(nèi)囊性三偏癥狀即突發(fā)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。偏身感覺障礙、偏盲。 丘腦與殼核出血不同之處是：丘腦與殼核出血不同之處是：（1）上下肢癱瘓均等或基本均等，）上下肢癱瘓均等或基本均等，深淺感覺障礙，深感覺障礙突出；深淺感覺障礙，深感覺障礙突出；（2）特征性眼征：如上視障礙或凝）特征性眼征：如上視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等；眼

8、球會(huì)聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、丘腦出血丘腦出血（3）意識障礙：多見且較重，出血波及下丘）意識障礙：多見且較重，出血波及下丘腦或破入第三腦室則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔縮腦或破入第三腦室則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔縮小、去皮層強(qiáng)直等。小、去皮層強(qiáng)直等。（4）小量出血或出血局限于丘腦內(nèi)側(cè)：癥狀）小量出血或出血局限于丘腦內(nèi)側(cè)：癥狀較輕；較輕；（5）丘腦中間腹側(cè)核受累：運(yùn)動(dòng)性震顫、帕）丘腦中間腹側(cè)核受累：運(yùn)動(dòng)性震顫、帕金森綜合征表現(xiàn)；金森綜合征表現(xiàn)；（6）丘腦底核或紋狀體受累：偏身舞蹈）丘腦底核或紋狀體受累：偏身舞蹈-投擲投擲樣運(yùn)動(dòng)；樣運(yùn)動(dòng)；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、丘腦出血丘腦出血（7）優(yōu)勢側(cè)丘腦出血

9、：丘腦性失語）優(yōu)勢側(cè)丘腦出血：丘腦性失語(語音低沉、語音低沉、緩慢、無自發(fā)語言、聽覺及閱讀理解能力障緩慢、無自發(fā)語言、聽覺及閱讀理解能力障礙、語言流暢性減低、錯(cuò)語、重復(fù)言語礙、語言流暢性減低、錯(cuò)語、重復(fù)言語)；（8）情感淡漠、欣快、視聽幻覺，以及定向、）情感淡漠、欣快、視聽幻覺，以及定向、計(jì)算、記憶障礙以及情緒低落等；計(jì)算、記憶障礙以及情緒低落等；（9）出血量大使殼核和丘腦受累：難以區(qū)分）出血量大使殼核和丘腦受累：難以區(qū)分出血起始部位出血起始部位,稱為基底節(jié)區(qū)出血。稱為基底節(jié)區(qū)出血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3、丘丘尾狀核頭出血：尾狀核頭出血： 屬基底帶區(qū)出血，較少見；屬基底帶區(qū)出血，較少見； 臨床表

10、現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似，僅有腦臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似，僅有腦膜刺激征而無明顯癱瘓，頭痛、嘔吐及輕度膜刺激征而無明顯癱瘓，頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、頸強(qiáng)、Kernig征，可有對側(cè)中樞性面舌癱；征，可有對側(cè)中樞性面舌癱；或僅有頭痛而在或僅有頭痛而在CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，臨床檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。上往往容易被忽略。殼核殼核出血出血?dú)ず顺鲅獨(dú)ず顺鲅鹉X丘腦出血出血丘腦內(nèi)囊殼核臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(2) (2) 腦葉出血腦葉出血 頂葉出血頂葉出血常見常見, 偏身感覺障礙偏身感覺障礙/空間構(gòu)空間構(gòu)象障礙象障礙 額葉出血額葉出血偏癱偏癱/Broca失語失語/摸索等摸索等 顳葉出血顳葉出血We

11、rnicke失語失語/精神癥狀精神癥狀 枕葉出血枕葉出血對側(cè)偏盲對側(cè)偏盲 腦葉腦葉出血出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(3) (3) 腦橋出血腦橋出血n 小量出血小量出血 交叉性癱瘓與共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱交叉性癱瘓與共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹與核間性眼肌麻痹兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹與核間性眼肌麻痹 可無意識障礙可無意識障礙, 可恢復(fù)較好可恢復(fù)較好臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3、血血腦橋出血腦橋出血 約占腦出血的約占腦出血的10%，多出基底動(dòng)脈腦，多出基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致。出血灶多位于腦橋基橋支破裂所致。出血灶多位于腦橋基底與被蓋部之間。底與被蓋部之間。 大量出血大量出血(血腫血腫5ml)累及雙側(cè)被蓋和累及雙側(cè)被

12、蓋和基底部。常破入第四腦室，迅即進(jìn)入基底部。常破入第四腦室，迅即進(jìn)入昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、胃內(nèi)容物、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(3) (3) 腦橋出血腦橋出血n 大量出血大量出血(血腫血腫5ml)累及腦橋雙側(cè)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷/四肢癱四肢癱/去大腦強(qiáng)直發(fā)作去大腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔與固定正中位雙側(cè)針尖樣瞳孔與固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱（軀干中樞性高熱（軀干39 C以上而四肢不熱）以上而四肢不熱） 中樞性呼吸障礙與眼

13、球浮動(dòng)（雙眼下跳性移動(dòng)）中樞性呼吸障礙與眼球浮動(dòng)（雙眼下跳性移動(dòng)） 通常在通常在48小時(shí)內(nèi)死亡小時(shí)內(nèi)死亡腦橋出血腦橋出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(4) (4) 小腦出血小腦出血 輕型輕型: 眩暈眩暈/嘔吐嘔吐/共濟(jì)失調(diào)與眼震共濟(jì)失調(diào)與眼震 重型重型:顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡成而死亡小腦出血小腦出血+ 占腦出血的占腦出血的3%5%+ 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血室管膜下動(dòng)脈破裂出血(5) (5) 腦室出血腦室出血n 小量腦室出血小量腦室出血(多數(shù)多數(shù)) 頭痛頭痛/嘔吐嘔吐/腦膜刺激征腦膜刺激征/血性血性CSF 無意識障

14、礙與局灶神經(jīng)體征無意識障礙與局灶神經(jīng)體征 酷似酷似SAH, 可完全恢復(fù)可完全恢復(fù), 預(yù)后好預(yù)后好臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 大量腦室出血大量腦室出血 起病急驟起病急驟, 迅速陷入昏迷迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱與去腦強(qiáng)直發(fā)作四肢弛緩性癱與去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視與浮動(dòng)眼球分離斜視與浮動(dòng) 病情危篤病情危篤, 迅速死亡迅速死亡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(5) (5) 腦室出血腦室出血腦室出血腦室出血腦淀粉樣血管病腦淀粉樣血管病1、淀粉樣物質(zhì)沉積在腦內(nèi)血管導(dǎo)致癥狀性腦血管功、淀粉樣物質(zhì)沉積在腦內(nèi)血管導(dǎo)致癥狀性腦血管功能障礙的一種疾病。臨床特征以癡呆、精神癥狀、能障礙的一種

15、疾病。臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復(fù)和反復(fù)和/或多發(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)?；蚨喟l(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)。2、病理特點(diǎn)為大腦皮質(zhì)及軟腦膜的小血管壁內(nèi)的中、病理特點(diǎn)為大腦皮質(zhì)及軟腦膜的小血管壁內(nèi)的中層和彈力層有淀粉樣物質(zhì)沉著，從而導(dǎo)致血管壁壞層和彈力層有淀粉樣物質(zhì)沉著，從而導(dǎo)致血管壁壞死、出血。死、出血。3、CAA已成為老年人原發(fā)性、非外傷性、非高血壓已成為老年人原發(fā)性、非外傷性、非高血壓性腦出血的常見原因之一，其發(fā)病率隨年齡增長而性腦出血的常見原因之一，其發(fā)病率隨年齡增長而有上升趨勢，目前已日漸受到重視。有上升趨勢，目前已日漸受到重視。 概述概述 尸檢的研究結(jié)果，隨著年齡的增長，尸檢的研究結(jié)果，隨

16、著年齡的增長，CAA的發(fā)病率的發(fā)病率急劇上升。在急劇上升。在6069歲的人群中，歲的人群中，CAA患者占患者占4.7%9%，但在高于，但在高于90歲的人群中，升高至歲的人群中，升高至43%58%。 在大于在大于55歲腦葉出血及原因不明腦出血進(jìn)行病理檢歲腦葉出血及原因不明腦出血進(jìn)行病理檢查其中查其中74%（28/38）的患者患有的患者患有CAA。男女性別。男女性別在在CAA發(fā)病中無差別約為發(fā)病中無差別約為6:5。流行病學(xué)流行病學(xué)1、病因尚不清楚，可能與遺傳、感染、免疫有關(guān)。、病因尚不清楚，可能與遺傳、感染、免疫有關(guān)。有關(guān)的危險(xiǎn)因素可能為：高齡、有關(guān)的危險(xiǎn)因素可能為：高齡、ApoE2和和4、Alz

17、heimer病等。病等。2、發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素可能為：顱內(nèi)出血家族史、發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素可能為：顱內(nèi)出血家族史、經(jīng)常飲酒、缺血性卒中史及血清低膽固醇等。經(jīng)常飲酒、缺血性卒中史及血清低膽固醇等。3、高血壓是否增加、高血壓是否增加CAA相關(guān)的腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，仍不相關(guān)的腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，仍不清楚。腦葉出血患者的高血壓傾向總是較低。清楚。腦葉出血患者的高血壓傾向總是較低。4、抗凝劑（如華法令）及溶栓藥（、抗凝劑（如華法令）及溶栓藥（rtPA）使用是危）使用是危險(xiǎn)因素?？鼓蛉芩〞r(shí)并發(fā)腦出血，其部位通常在險(xiǎn)因素?？鼓蛉芩〞r(shí)并發(fā)腦出血，其部位通常在腦葉且可能是多發(fā)出血。腦葉且可能是多發(fā)出血。病因及發(fā)病機(jī)制

18、病因及發(fā)病機(jī)制5、CAA的血管淀粉樣物質(zhì)與的血管淀粉樣物質(zhì)與AD斑塊淀粉樣物質(zhì)的主要成斑塊淀粉樣物質(zhì)的主要成分都是分都是淀粉樣肽（淀粉樣肽（A）。有觀點(diǎn)認(rèn)為：淀粉樣物質(zhì)沉）。有觀點(diǎn)認(rèn)為：淀粉樣物質(zhì)沉積在腦血管引起積在腦血管引起CAA，沉積在腦組織引起，沉積在腦組織引起AD，CAA和和AD的關(guān)系尚待研究。的關(guān)系尚待研究。6、A不僅沉積在腦血管，也沉積在軟腦膜、腦皮質(zhì)、皮不僅沉積在腦血管，也沉積在軟腦膜、腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)，但不沉積于腦外組織。所以質(zhì)下白質(zhì)，但不沉積于腦外組織。所以CAA不是全身性不是全身性系統(tǒng)性淀粉樣變的一部分。系統(tǒng)性淀粉樣變的一部分。7、腦組織退行性變和炎性浸潤時(shí)，腦血管壁通透

19、性改變，、腦組織退行性變和炎性浸潤時(shí)，腦血管壁通透性改變，血清中淀粉樣物質(zhì)沉積在血管壁，導(dǎo)致腦淀粉樣血管病。血清中淀粉樣物質(zhì)沉積在血管壁，導(dǎo)致腦淀粉樣血管病。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制1、CAA本身的病理改變本身的病理改變?nèi)庋鬯姡耗X體積縮小，皮層萎縮，腦重量減輕。肉眼所見：腦體積縮小，皮層萎縮，腦重量減輕。鏡檢所見：淀粉樣物質(zhì)呈鏡檢所見：淀粉樣物質(zhì)呈狀皺紙樣及剛果紅染色強(qiáng)陽性。狀皺紙樣及剛果紅染色強(qiáng)陽性。沉積在腦皮質(zhì)、軟腦膜和小腦的小、中型動(dòng)脈壁的中沉積在腦皮質(zhì)、軟腦膜和小腦的小、中型動(dòng)脈壁的中層和外膜。層和外膜。CAA的大腦皮層內(nèi)可同時(shí)存在老年斑（的大腦皮層內(nèi)可同時(shí)存在老年斑（SP）和神

20、經(jīng)纖維）和神經(jīng)纖維纏結(jié)（纏結(jié)（NFT）及神細(xì)胞脫落，三者出現(xiàn)部位和量缺乏）及神細(xì)胞脫落，三者出現(xiàn)部位和量缺乏相互關(guān)系。相互關(guān)系。 病理病理CAA淀粉樣物質(zhì)沉積在動(dòng)脈壁淀粉樣物質(zhì)沉積在動(dòng)脈壁AD老年斑（淀粉樣物質(zhì)沉積）老年斑（淀粉樣物質(zhì)沉積）皮層動(dòng)脈皮層動(dòng)脈病理病理2、CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變并發(fā)腦血管病變的病理改變 2.1腦出血腦出血最初淀粉樣物質(zhì)出現(xiàn)在血管中膜和外膜平滑肌細(xì)胞周圍最初淀粉樣物質(zhì)出現(xiàn)在血管中膜和外膜平滑肌細(xì)胞周圍的基底膜，隨后平滑肌細(xì)胞進(jìn)行性減少，血管結(jié)構(gòu)嚴(yán)的基底膜，隨后平滑肌細(xì)胞進(jìn)行性減少，血管結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，形成典型的重破壞，形成典型的“雙桶征雙桶征”，出現(xiàn)纖維素樣壞死

21、、，出現(xiàn)纖維素樣壞死、局部血管壁斷裂以及微動(dòng)脈瘤形成，容易出現(xiàn)反復(fù)的局部血管壁斷裂以及微動(dòng)脈瘤形成，容易出現(xiàn)反復(fù)的血管泄露形成微出血或明顯出血。血管泄露形成微出血或明顯出血。病理病理CAA引起腦實(shí)質(zhì)出血多局兩引起腦實(shí)質(zhì)出血多局兩側(cè)半球的皮層和皮層下白側(cè)半球的皮層和皮層下白質(zhì)，易破入蛛網(wǎng)膜下腔，質(zhì)，易破入蛛網(wǎng)膜下腔，故可合并蛛網(wǎng)腔下腔出血故可合并蛛網(wǎng)腔下腔出血或硬腦膜下血腫?；蛴材X膜下血腫。血腫可同時(shí)或相繼發(fā)生于不血腫可同時(shí)或相繼發(fā)生于不同腦葉近表層區(qū)，尤其是同腦葉近表層區(qū)，尤其是枕葉、枕頂區(qū)或額葉。多枕葉、枕頂區(qū)或額葉。多為多發(fā)性出血?？蔀辄c(diǎn)狀、為多發(fā)性出血?？蔀辄c(diǎn)狀、粟粒狀、片狀或紡綞狀出粟

22、粒狀、片狀或紡綞狀出血，有時(shí)出血灶可互相融血，有時(shí)出血灶可互相融合。合。 病理病理2、CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變并發(fā)腦血管病變的病理改變2.2 TIA和腦梗死和腦梗死 CAA也可引起缺血性卒中。腦血管的淀粉樣浸潤也可引起缺血性卒中。腦血管的淀粉樣浸潤可導(dǎo)致血管腔狹窄，小動(dòng)脈透明樣變，狹窄性可導(dǎo)致血管腔狹窄，小動(dòng)脈透明樣變，狹窄性血管內(nèi)膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。血管內(nèi)膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。這些病變均可致使大腦皮層區(qū)局灶性缺血、梗這些病變均可致使大腦皮層區(qū)局灶性缺血、梗死和軟化。死和軟化。 3、血管炎、血管炎慢性血管周圍或跨血管壁的炎癥慢性血管周圍或跨血管壁的炎癥。病理

23、病理CAA多發(fā)生于多發(fā)生于60歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡為歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡為69.5歲，發(fā)病率常隨年齡的增高而增高。歲，發(fā)病率常隨年齡的增高而增高。常伴有常伴有Alzheimer病，多數(shù)病人有不同程度的精神障病，多數(shù)病人有不同程度的精神障礙和行為異常，表現(xiàn)為記憶力、定向力、計(jì)算力、礙和行為異常，表現(xiàn)為記憶力、定向力、計(jì)算力、綜合分析能力障礙或有幻覺妄想，有的出現(xiàn)精神運(yùn)綜合分析能力障礙或有幻覺妄想，有的出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)或假性偏執(zhí)狀態(tài)。動(dòng)性興奮狀態(tài)或假性偏執(zhí)狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為言語困難、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為言語困難、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣、陣攣或全身性抽搐，少數(shù)病

24、人表現(xiàn)為輕偏癱、失語、陣攣或全身性抽搐，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕偏癱、失語、同向偏育、肌張力增高和假性球麻痹等。同向偏育、肌張力增高和假性球麻痹等。病情呈進(jìn)行性發(fā)展，晚期可發(fā)展為嚴(yán)重癡呆、昏迷或病情呈進(jìn)行性發(fā)展，晚期可發(fā)展為嚴(yán)重癡呆、昏迷或植物人狀態(tài)。少數(shù)病人早期無癡呆，或在腦卒中后植物人狀態(tài)。少數(shù)病人早期無癡呆，或在腦卒中后才發(fā)生急性起病的癡呆。才發(fā)生急性起病的癡呆。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、CAA與癡呆與癡呆常見于有常見于有AD病變的病變的CAA患者?；颊弑憩F(xiàn)為亞急性的認(rèn)患者?；颊弑憩F(xiàn)為亞急性的認(rèn)知功能下降，可伴隨多種表現(xiàn)形式的癲癇、雙側(cè)錐知功能下降，可伴隨多種表現(xiàn)形式的癲癇、雙側(cè)錐體束征、嚴(yán)重的白質(zhì)

25、腦病等。體束征、嚴(yán)重的白質(zhì)腦病等。CAA損害認(rèn)知功能的機(jī)制還不確定。散發(fā)型損害認(rèn)知功能的機(jī)制還不確定。散發(fā)型CAA與與AD有明顯的生物重疊現(xiàn)象。有明顯的生物重疊現(xiàn)象。80%100%的的AD患者患者腦血管壁發(fā)現(xiàn)有淀粉樣物質(zhì)沉積；腦血管壁發(fā)現(xiàn)有淀粉樣物質(zhì)沉積；40%60% 的的CAA相關(guān)性腦出血患者發(fā)現(xiàn)有相關(guān)性腦出血患者發(fā)現(xiàn)有AD的病理改變。此的病理改變。此種相關(guān)性，可能是兩者之問緊密相關(guān)的病理改變以種相關(guān)性，可能是兩者之問緊密相關(guān)的病理改變以及共同的危險(xiǎn)因素及共同的危險(xiǎn)因素(例如高齡和例如高齡和apoEs4等位基因等位基因)的的結(jié)果。結(jié)果。CAA相關(guān)的缺血和微小出血在癡呆的致病過相關(guān)的缺血和微小

26、出血在癡呆的致病過程中可能起重要作用。程中可能起重要作用。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血并發(fā)腦出血 CAA是正常血壓性腦出血的重要原因，是老年腦葉是正常血壓性腦出血的重要原因，是老年腦葉血患者最常見的病因。血患者最常見的病因。 CAA并發(fā)腦出血的發(fā)病率并發(fā)腦出血的發(fā)病率為為2%9.3%，大多發(fā)生于有，大多發(fā)生于有AD癥狀的患者，少癥狀的患者，少數(shù)亦可作為首發(fā)癥狀。數(shù)亦可作為首發(fā)癥狀。出血易流入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔引起繼發(fā)出血易流入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔引起繼發(fā)SAH表現(xiàn)。表現(xiàn)。因出血灶較淺表，一般不破入腦室系統(tǒng)，所以起因出血灶較淺表，一般不破入腦室系統(tǒng)，所以起病時(shí)大多無意識障。一般不發(fā)生在殼核、丘

27、腦、病時(shí)大多無意識障。一般不發(fā)生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見部位。腦橋等高血壓性腦出血的常見部位。CAA所致的腦出血在數(shù)月或數(shù)年之后有再出血傾向，所致的腦出血在數(shù)月或數(shù)年之后有再出血傾向，甚至不同部位同時(shí)發(fā)生血腫。甚至不同部位同時(shí)發(fā)生血腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血并發(fā)腦出血 如為多發(fā)性腦內(nèi)如為多發(fā)性腦內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)較出血，臨床表現(xiàn)較兇險(xiǎn)，多以昏迷、兇險(xiǎn)，多以昏迷、偏癱、突發(fā)頭痛起偏癱、突發(fā)頭痛起病，伴惡心、嘔吐病，伴惡心、嘔吐或精神錯(cuò)亂?；蚓皴e(cuò)亂。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)額葉出血額葉出血 主要表現(xiàn)與精神障主要表現(xiàn)與精神障礙，可有摸索反射礙，可有摸索反射和強(qiáng)握反射陽性。和強(qiáng)握

28、反射陽性。枕葉出血枕葉出血 常出現(xiàn)皮層盲或常出現(xiàn)皮層盲或Anton綜合征。綜合征。顳、頂葉出血顳、頂葉出血 可有偏盲或象限盲?？捎衅せ蛳笙廾?。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血并發(fā)腦出血 腦微出血腦微出血 也叫陳舊性腦微出血、靜息性腦微出血、腔隙性也叫陳舊性腦微出血、靜息性腦微出血、腔隙性出血，是腦血管周圍間隙內(nèi)含鐵血黃素沉積引起，出血，是腦血管周圍間隙內(nèi)含鐵血黃素沉積引起，其周圍無水腫，無腦實(shí)質(zhì)血腫其周圍無水腫，無腦實(shí)質(zhì)血腫 。 出血的機(jī)制可能是直接的微量出血，也可能是血出血的機(jī)制可能是直接的微量出血，也可能是血液通過病變血管的漏出。液通過病變血管的漏出。 直徑直徑5 mm，通常無癥狀。

29、，通常無癥狀。15.5CAA患者患者出現(xiàn)出現(xiàn)典型的皮層典型的皮層皮層下分布的微出血皮層下分布的微出血。是一種易于出是一種易于出血的腦微血管病，預(yù)示將來可發(fā)生出血性卒中。提血的腦微血管病，預(yù)示將來可發(fā)生出血性卒中。提示抗栓治療的危險(xiǎn)性。示抗栓治療的危險(xiǎn)性。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3、CAA并發(fā)缺血性卒中并發(fā)缺血性卒中以以TIA最常見，多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，可表現(xiàn)一過性最常見，多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，可表現(xiàn)一過性偏身感覺障礙、輕偏癱和命名性失語。也可為椎一偏身感覺障礙、輕偏癱和命名性失語。也可為椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，表現(xiàn)為一過性眩暈、耳鳴、共，表現(xiàn)為一過性眩暈、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)及皮層盲等。濟(jì)失調(diào)及皮層盲等。CAA并發(fā)腦梗死，多見于枕葉、顳后、頂葉與額葉，并發(fā)腦梗死，多見于枕葉、顳后、頂葉與額葉，表現(xiàn)為相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但一般比動(dòng)脈硬化表現(xiàn)為相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但一般比動(dòng)脈硬化性腦梗死范圍要小，癥狀較輕，但可多發(fā)與復(fù)發(fā)。性腦梗死范圍要小，癥狀較輕，但可多發(fā)與復(fù)發(fā)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療 基本基本治療原則治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥 一般治療一般治療：使患者安靜休息，保持呼