腎移植后高血壓的防治

1、腎移植術(shù)后高血壓陳忠寶 高血壓是腎移植術(shù)后的常見并發(fā)癥，與移植后心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生相關(guān) 25%80%的腎移植受者合并高血壓 隨著移植時(shí)間的延長(zhǎng)，高血壓發(fā)病率逐漸升高病因 受者因素 原發(fā)性高血壓：多因素相關(guān)、家族遺傳 原位腎：原腎過度分泌腎素-血管緊張素 腎上腺瘤 高血鈣：刺激血管平滑肌收縮 精神因素、疲勞 動(dòng)脈粥樣硬化（高血脂） 移植腎因素 移植腎排斥反應(yīng)（急性、慢性） 移植腎小球腎炎（新發(fā)、復(fù)發(fā)） 移植腎動(dòng)脈狹窄 藥物因素 激素水鈉潴留 他克莫司/環(huán)孢素診斷類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓140901級(jí)高血壓（輕度）1401599

2、0992級(jí)高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090 檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目 高血壓四項(xiàng)：檢測(cè)與高血壓相關(guān)的激素水平 腎上腺CT：觀察有無腎上腺瘤 腎功能：血肌酐升高，提示可能有移植腎排斥 移植腎活檢：明確腎臟病理改變，鑒別排斥反應(yīng)及慢性腎病所致的高血壓 移植腎彩超：觀察移植腎動(dòng)脈內(nèi)徑有無狹窄 腎動(dòng)脈造影、CTA：（彩超基礎(chǔ)上）鑒別移植腎動(dòng)脈狹窄 腎移植術(shù)后高血壓的初步判斷 血容量：與平素尿量比較，結(jié)合體重變化，判斷有無容量超負(fù)荷 腎功能：血壓上升的同時(shí)血肌酐有無升高，結(jié)合移植腎彩超血流阻力指數(shù)（RI），判斷有無移植腎排斥反應(yīng) 動(dòng)脈狹窄：移植腎彩超觀察

3、腎動(dòng)脈內(nèi)徑，動(dòng)脈內(nèi)血流速度有無異常增加，狹窄時(shí)腎動(dòng)脈最大流速大于100cm/s，可高度懷疑動(dòng)脈狹窄 血壓升高前有無疲勞、情緒波動(dòng)情況治療 改善生活習(xí)慣 病因治療 藥物治療 生活習(xí)慣減輕體重限制飲酒減少鈉鹽攝入 增加活動(dòng)減少脂肪攝入規(guī)律作息 病因治療 腎上腺瘤：腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù) 原腎因素：切除原腎（腹腔鏡或開放） 移植腎動(dòng)脈狹窄移植腎動(dòng)脈狹窄 特點(diǎn)： 短期內(nèi)無明顯誘因血壓大幅升高（舒張壓從140mmHg升高至180mmHg） 多種降壓藥聯(lián)合降壓 藥物治療效果不佳 可伴有水腫、移植腎功能下降（肌酐升高） 彩超可見移植腎動(dòng)脈高速血流移植腎動(dòng)脈狹窄的治療手術(shù)治療： 移植腎動(dòng)脈重新吻合 優(yōu)點(diǎn)：重建血

4、管、后期血栓發(fā)生率相對(duì)小 缺點(diǎn)：手術(shù)過程中阻斷腎臟血流，可能導(dǎo)致血栓形成、腎臟缺血性損害、大出血風(fēng)險(xiǎn)、重新吻合處再狹窄風(fēng)險(xiǎn)等 移植腎動(dòng)脈支架置入 優(yōu)點(diǎn)：避免開放手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)腎臟損傷小、不易再次形成狹窄 缺點(diǎn)：支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高藥物治療藥物治療是高血壓防治的核心，也是腎移植術(shù)后高血壓常規(guī)的治療手段，降壓藥品種多樣，合理選擇降壓藥物是控制理想血壓的關(guān)鍵，適用于大部分高血壓患者（腎動(dòng)脈狹窄效果不佳） 降壓藥物分類 受體阻滯劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 血管緊張素II受體拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 利尿劑 受體阻滯劑舒張血管平滑肌，擴(kuò)張血管常用藥物有：高特靈、哌唑嗪 受體阻滯劑常用藥物

5、：倍他樂克有降心率作用支氣管哮喘患者禁用 鈣拮抗劑 常用藥物：拜新同、佩爾、伲福達(dá)、絡(luò)活喜 擴(kuò)張動(dòng)脈，降低外周血 管阻力 降壓療效強(qiáng)，收縮壓 下降更明顯 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 降壓效果顯著 有心肌保護(hù)作用，適用于合并心功能不全患者 降低腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿，延緩慢性腎病的進(jìn)展 不良反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、干咳ACEI代表藥物洛汀新雅施達(dá) 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 阻斷血管緊張素的作用 降壓效果迅速、顯著、平穩(wěn)（安全） 對(duì)頸椎病、糖尿病、高心病及房顫患者更為有益 無水腫、干咳等不良反應(yīng) 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 氯沙坦（科素亞） 纈沙坦（代文），稍強(qiáng)于氯沙坦 替

6、米沙坦（美卡素），比氯沙坦強(qiáng)6倍 厄貝沙坦（安博維），比氯沙坦強(qiáng)10倍 坎地沙坦（必洛斯） 奧美沙坦（傲坦），起效最快，效果最強(qiáng) 利尿劑 代表藥物呋塞米（速尿） 利尿、減少血容量 不良反應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 耳毒性 高血糖、高血脂 與磺胺類藥物交叉過敏合理選擇降壓藥物 輕度高血壓選用一種降壓藥：鈣拮抗劑、ACEI或ARB，首選鈣拮抗劑 應(yīng)選擇長(zhǎng)效降壓藥（緩釋片），減少血壓波動(dòng)，維持血壓平穩(wěn) 中、重度高血壓選擇聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥 選擇作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物，避免用同類藥，如拜新同+佩爾/絡(luò)活喜 避免聯(lián)合應(yīng)用原理相近的藥物，如ACEI或ARB+受體阻滯劑 加強(qiáng)靶器官保護(hù) 減少或抵消不良反應(yīng) 長(zhǎng)效和長(zhǎng)效藥物聯(lián)合應(yīng)用 常用聯(lián)合用藥方案 利尿劑+ACEI或ARB，如：速尿+洛汀新；速尿+代文 利尿劑+受體阻滯劑，如：速尿+倍他樂克 受體阻滯劑+鈣拮抗劑，如：倍他樂克+拜新同 鈣拮抗劑+ACEI/ARB，如拜新同+施慧達(dá)/代文 受體阻滯劑+受體阻滯劑，如倍他樂克+高特靈 降壓效果不理想時(shí)可加用不同類降壓藥 清晨高血壓： 清晨血壓是一天中最高的時(shí)刻 控制清晨高血壓尤為重要（與各種心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)） 如何管理清晨高血壓 清晨自