真菌感染和真菌性肺炎

1、.一、真菌感染和真菌性肺炎真菌廣泛存在于土壤、水、空氣和有機(jī)物中。從其致病性而言，可將真菌分為條件致病菌和致病菌兩類， 從感染的部位上看，可將真菌感染分為淺部致病菌和深部致病菌。引起深部真菌病的條件致病性真菌包括隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等；致病性真菌主要有組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌、孢子絲菌等。肺部真菌感染在診療過(guò)程中存在哪些問(wèn)題？和其他類型病原引起的感染相同，真菌感染的發(fā)生也取決于真菌致病力和機(jī)體抵抗力兩個(gè)方面。真菌的致病力包括真菌本身的毒理效應(yīng)和患者所獲得感染的途徑、 感染劑量等方面， 機(jī)體的抵抗力往往和患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物或者患有免疫缺陷性疾

2、病等有關(guān)。在臨床診療過(guò)程中， 真菌感染常常于治療“晚期”才明確診斷， 即通常在經(jīng)過(guò)一系列的抗細(xì)菌治療無(wú)效后， 才會(huì)考慮真菌感染的可能。 所以臨床醫(yī)師對(duì)人體真菌感染的認(rèn)識(shí)程度和采取有效的治療措施決定了真菌感染的“發(fā)生率”和病死率。肺臟是深部真菌感染最常見的靶器官之一。目前我國(guó)尚無(wú)肺部真菌感染發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)資料，但從文獻(xiàn)上看， 我國(guó)肺部真菌感染多數(shù)為條件致病性真菌，以念珠菌和曲霉菌最為常見，其次為新型隱球菌和毛霉菌。真菌在肺的感染途徑可分為三種類型：（ 1）源性感染，即從正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致感染；（ 2）外源性感染， 患者吸入帶有真菌孢子的粉塵引起感染；（ 3）繼發(fā)性感染，

3、體其他部位存在真菌感染，經(jīng)過(guò)血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或者鄰近器官的真菌感染直接蔓延侵犯肺臟。但肺部真菌感染在診療過(guò)程中存在以下幾個(gè)問(wèn)題：（ 1）肺部真菌感染時(shí)臨床癥狀缺乏特征性。肺部真菌感染的影像學(xué)檢查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明確診斷外（圖1），其他真菌感染均缺少特征性的改變。 真菌感染的患者大多為其他全身疾病終末期的患者，留取痰液培養(yǎng)較為困難，患者自身?xiàng)l件也往往不適宜采用支氣管鏡吸痰等介入性檢查。（ 2）肺真菌感染常常繼發(fā)于細(xì)菌感染，在臨床工作中往往注重于既往檢驗(yàn)的細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而沒有對(duì)真菌感染引起一定的重視。或在同一患者體， 存在兩種以上的真菌感染，而實(shí)驗(yàn)室檢查往往不能發(fā)現(xiàn)所有的致病

4、微生物，而引起臨床治療的不全面。 （ 3）目前我國(guó)尚缺乏真菌感染治療的指南性文件，在臨床上常常會(huì)對(duì)選擇什么樣的藥物和如何避免藥物的副作用問(wèn)題上難以抉擇。圖 1 左上肺曲菌球二、真菌性敗血癥在診斷或懷疑患者存在深部真菌感染時(shí)，應(yīng)該注意觀察患者有無(wú)真菌敗血癥的征象，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)多次抽血行血培養(yǎng)檢查明確診斷。真菌敗血癥可累及全身各臟器，其基本病變?yōu)閴乃?、潰瘍?出血及空洞形成。 切片檢查一般可見組織壞死、 炎性滲出及出血等改變。 在壞死組織中可發(fā)現(xiàn)菌絲和（或）芽孢。血管腔可形成真菌性栓塞。常見的誘發(fā)因素有： （ 1）長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑；（ 2）慢性消耗性疾病及晚期危重病人；

5、（ 3）器官移植及燒傷病人； （ 4）其他情況，如外科手術(shù)、尤其是腹部和心臟手術(shù)，以及靜脈插管、靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)、放置導(dǎo)尿管等。大多數(shù)患者在其他疾病的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)病情惡化為主要臨床表現(xiàn)。（ 1）發(fā)熱。 多數(shù)患者有高熱、常在 39以上，熱型不一，以間歇熱、馳熱多見，若為稽留熱，常提示預(yù)后極差。個(gè)別患者機(jī)體反應(yīng)極差，表現(xiàn)為低溫或體溫不升，均示病情危重。（ 2）皮疹。約 13的念珠菌性敗血癥患者可有皮疹出現(xiàn)，以皮膚瘀斑、 瘀點(diǎn)及斑丘疹為多見，亦可出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)水皰、膿皰等損害，膿皰可檢到菌體。約5的曲霉敗血癥患者出現(xiàn)斑丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊等，并具有化膿性或漸進(jìn)性壞死傾向，損害區(qū)可發(fā)現(xiàn)曲霉菌存在。（ 3）

6、臟器官受損的表現(xiàn)。 真菌性敗血癥往往可伴有真菌性肺炎、食管炎、心包炎、心膜炎、心肌炎、腎炎及腦膜（腦）炎等。 部分患者有淋巴結(jié)及脾腫大。若為念珠菌屬敗血癥，往往伴有鵝口瘡、吞咽困難、偏癱、視乳頭水腫、Babinski s征陽(yáng)性等腦膜刺激征及錐體束征。真菌敗血癥伴發(fā)眼炎亦較多見，可在病程中或緩解后發(fā)生，大多數(shù)在敗血癥發(fā)生 3 60 天出現(xiàn)眼炎。出現(xiàn)真菌性敗血癥的時(shí)候，及時(shí)采用合適的抗真菌藥物進(jìn)行治療是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵。在積極治療真菌感染的同時(shí)，針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，控制原有疾病的進(jìn)展，改善患者機(jī)體情況也非常的重要。三、化驗(yàn)與診斷真菌感染沒有特征性的臨床表現(xiàn)，對(duì)有感染可能的患者應(yīng)及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查

7、，以明確診斷、 利于治療。真菌感染的診斷仍依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。1. 直接涂片檢查 留取的標(biāo)本可直接涂片鏡檢，可以在片中發(fā)現(xiàn)菌絲明確有真菌感染，但是不能確定為具體為何種真菌感染。這時(shí)可選擇經(jīng)驗(yàn)用藥治療，并送標(biāo)本進(jìn)一步化驗(yàn)檢查。2. 痰、分泌物或血標(biāo)本真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)為診斷真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)。取得標(biāo)本的部位決定了真菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的價(jià)值， 如果標(biāo)本來(lái)源于無(wú)菌的密閉體腔或組織， 如血、胸腔積液或支氣管鏡吸痰標(biāo)本，則可認(rèn)為其是病原菌。 但若是痰、 咽拭子或體表分泌物等標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)則可能為污染所致，尤其是一些條件致病菌，這時(shí)只有多次從同一部位分離出同一種真菌才能明確診斷。真菌培養(yǎng)的進(jìn)一步檢查為藥物敏感試驗(yàn)，有助

8、于臨床工作中選擇合適的藥物進(jìn)行治療。3. 組織病理檢查組織病理檢查是診斷真菌病的重要方法，在病變組織中找到真菌可以明確診斷。.組織中的病原菌可以表現(xiàn)為菌絲、孢子或顆粒等形式， 采用合適的染色方法是提高診斷率的關(guān)鍵。常用的染色方法有嗜銀染色法、Gridly 染色法、姬姆薩氏染色法、 革蘭氏染色法、 木素 - 伊紅 (H-E)染色法和過(guò)碘酸雪夫氏(PAS)染色法。目前開展真菌感染病理檢查的尚少，可能和患者疾病狀態(tài)、家屬不能接受該項(xiàng)檢查等原因有關(guān)。4. 分子生物學(xué)技術(shù)有的單位或科研機(jī)構(gòu)采用PCR的方法監(jiān)測(cè)真菌， 但目前缺少相關(guān)實(shí)驗(yàn)的報(bào)道。因?yàn)檎婢廴镜目赡苄苑浅４螅捎迷搶?shí)驗(yàn)檢查假陽(yáng)性率偏高。但隨著

9、近年來(lái)分子生物學(xué)技術(shù)的提高，日后會(huì)有越來(lái)越多的分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用于臨床，如生物芯片技術(shù)， 會(huì)進(jìn)一步提高臨床診斷率和縮短檢查周期。四、治療用于治療真菌感染的藥物相對(duì)較少，而且具有較強(qiáng)的肝腎毒性，所以在臨床工作中必須謹(jǐn)慎選擇用藥時(shí)機(jī)和藥物類型。真菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)有助于指導(dǎo)臨床工作。從其作用機(jī)制上分， 抗真菌藥物可分為以下三類：1. 作用于真菌細(xì)胞膜的藥物這一類藥物和真菌細(xì)胞膜上麥角甾醇結(jié)合，使膜分解或增加膜的通透性，而到達(dá)治療目的。 這一類藥物又可以分為三類：（ 1） 多烯類抗真菌藥。代表藥物為兩性霉素B 及其脂質(zhì)體。兩性霉素B 的副作用較多，在使用藥物期間應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：腎功能：定期檢

10、查尿常規(guī)、血尿素氮及血肌酐，療程開始劑量遞增時(shí)建議隔日測(cè)定次。療程中尿常規(guī)， 血尿素氮及血肌酐至少每周2 次，如測(cè)定結(jié)果尿素氮或血肌酐值的升高具有臨床意義時(shí)，則需減量或停藥，直至腎功能改善； 血常規(guī)：治療過(guò)程中每周測(cè)定 1 次； 肝功能，如發(fā)現(xiàn)肝功能損害（血膽紅素、堿性磷酸酶、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高等）時(shí)應(yīng)停藥； 血鉀測(cè)定，治療過(guò)程中每周至少測(cè)定2 次。在對(duì)本藥過(guò)敏者或嚴(yán)重肝病患者為使用該藥的禁忌癥，在肝、腎功能不全患者和孕婦為應(yīng)慎用該藥物。為減少兩性霉素 B 的副作用， 目前常常使用兩性霉素B 脂質(zhì)復(fù)合物， 目前主要有三種劑型： 兩性霉素 B 脂復(fù)合物、 兩性霉素 B 脂質(zhì)體和兩性霉素B 膠質(zhì)分

11、散體。 這些脂類制劑在體多分布于網(wǎng)狀皮組織（如肝、脾和肺組織）中，減少了藥物在腎組織中的分布，從而降低了兩性霉素B 的腎毒性。（ 2） 吡咯類抗真菌藥。為羊毛甾醇 14 - 去甲基化酶抑制劑，分為咪唑類和三唑類，咪唑類代表藥物有酮康唑、咪康唑、克霉唑等；三唑類代表藥物有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，系目前臨床應(yīng)用最廣的抗真菌藥，療效較好，多有一定的肝腎毒性，但毒性較兩性霉素B 小。在此以氟康唑?yàn)槔f(shuō)明該類藥物的作用機(jī)制和使用中的注意事項(xiàng)。氟康唑?qū)φ婢蕾嚨募?xì)胞色素P450 酶有高度特異性，可抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的合成，影響細(xì)胞膜的通透性，而抑制其生長(zhǎng)；但對(duì)人體細(xì)胞或P450 酶作用甚微。對(duì)吡

12、咯類藥物過(guò)敏的患者禁用，孕婦禁用全身制劑。由于藥物主要是通過(guò)腎排泄，所以治療過(guò)程中應(yīng)該定期作腎功能檢查，并在治療前和治療過(guò)程中定期檢查肝功能。副作用主要表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)、 肝毒性和一過(guò)性的中性粒細(xì)胞和血小板減少。.（ 3） 烯丙胺類。 代表藥物有布替萘芬和特比萘芬，可抑制真菌的角鯊烯環(huán)氧化酶而達(dá)到殺菌或抑菌的作用，該酶是麥角固醇合成的關(guān)鍵酶之一。臨床多用于淺部真菌感染。2. 作用于真菌細(xì)胞壁的抗真菌藥物目前上市的有卡泊芬凈， 由于該類藥物是作用于細(xì)胞壁的合成，而動(dòng)物細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，所以其對(duì)人體的影響較小?？ú捶覂羰且环N由Glarea Lozoyensis發(fā)酵產(chǎn)物合成的半合成脂肽化合物，

13、能抑制許多絲狀真菌和酵母菌細(xì)胞壁的（ 1，3） D葡聚糖的合成。適應(yīng)證為對(duì)其他治療無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。目前認(rèn)為卡泊芬凈的血漿清除主要機(jī)制是藥物分布而不是排除或生物轉(zhuǎn)化。所以其副作用較少，無(wú)須根據(jù)年齡、性別或腎臟受損情況調(diào)整藥物劑量。肝功能不全的患者在使用時(shí)可根據(jù)Child評(píng)分調(diào)整劑量，Child 評(píng)分5 6分的患者無(wú)需調(diào)整劑量，Child評(píng)分 7 9 分患者應(yīng)減量使用，目前尚無(wú) Child評(píng)分大于 9分的患者使用該藥安全性評(píng)估的文獻(xiàn)。其副作用主要有發(fā)熱、頭痛、腹痛、惡心、腹瀉、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、貧血、靜脈炎或皮疹等表現(xiàn)。3. 抑制真菌核酸生物合成的藥物代表藥物為氟胞嘧啶，可進(jìn)入真菌

14、細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌勾饔玫?氟胞嘧啶，后者可取代脲嘧啶進(jìn)入真菌的脫氧核糖核酸，從而阻斷核酸和蛋白質(zhì)的合成。對(duì)本藥過(guò)敏、 存在嚴(yán)重腎功能不全和有重癥肝病的患者禁用該藥。其主要的副作用有白細(xì)胞和血小板減少、骨髓抑制導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、皮疹和肝功能受損，曾有引起肝壞死的個(gè)案報(bào)道。所以在使用藥物時(shí)必須定期檢查周圍血象、血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、尿常規(guī)、血尿素氮和肌酐，并根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)血藥濃度，以5075g/ml為宜，如果大于 100g/ml ，則容易出現(xiàn)血液系統(tǒng)及肝臟的不良反應(yīng)。以上簡(jiǎn)單介紹了抗真菌藥物的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，在具體使用藥物時(shí)， 臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的病情來(lái)合

15、理選擇藥物， 調(diào)整用藥劑量， 并仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書，以免出現(xiàn)藥物配伍禁忌和因藥物間相互作用而出現(xiàn)不良反應(yīng)。小結(jié)一、真菌感染和真菌性肺炎真菌廣泛存在于土壤、水、空氣和有機(jī)物中。從其致病性而言，可將真菌分為條件致病菌和致病菌兩類， 從感染的部位上看，可將真菌感染分為淺部致病菌和深部致病菌。引起深部真菌病的條件致病性真菌包括隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等；致病性真菌主要有組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌、孢子絲菌等。.肺部真菌感染在診療過(guò)程中存在哪些問(wèn)題？和其他類型病原引起的感染相同，真菌感染的發(fā)生也取決于真菌致病力和機(jī)體抵抗力兩個(gè)方面。真菌的致病力包括真菌本身的毒理效應(yīng)和患者所獲

16、得感染的途徑、 感染劑量等方面， 機(jī)體的抵抗力往往和患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物或者患有免疫缺陷性疾病等有關(guān)。在臨床診療過(guò)程中， 真菌感染常常于治療“晚期”才明確診斷， 即通常在經(jīng)過(guò)一系列的抗細(xì)菌治療無(wú)效后， 才會(huì)考慮真菌感染的可能。 所以臨床醫(yī)師對(duì)人體真菌感染的認(rèn)識(shí)程度和采取有效的治療措施決定了真菌感染的“發(fā)生率”和病死率。肺臟是深部真菌感染最常見的靶器官之一。目前我國(guó)尚無(wú)肺部真菌感染發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)資料，但從文獻(xiàn)上看， 我國(guó)肺部真菌感染多數(shù)為條件致病性真菌，以念珠菌和曲霉菌最為常見，其次為新型隱球菌和毛霉菌。真菌在肺的感染途徑可分為三種類型：（ 1）源性感染，即從正常人口腔和上呼吸道

17、寄生的真菌進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致感染；（ 2）外源性感染， 患者吸入帶有真菌孢子的粉塵引起感染；（ 3）繼發(fā)性感染，體其他部位存在真菌感染，經(jīng)過(guò)血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或者鄰近器官的真菌感染直接蔓延侵犯肺臟。但肺部真菌感染在診療過(guò)程中存在以下幾個(gè)問(wèn)題：（ 1）肺部真菌感染時(shí)臨床癥狀缺乏特征性。肺部真菌感染的影像學(xué)檢查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明確診斷外（圖1），其他真菌感染均缺少特征性的改變。 真菌感染的患者大多為其他全身疾病終末期的患者，留取痰液培養(yǎng)較為困難，患者自身?xiàng)l件也往往不適宜采用支氣管鏡吸痰等介入性檢查。（ 2）肺真菌感染常常繼發(fā)于細(xì)菌感染，在臨床工作中往往注重于既往檢驗(yàn)的細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果

18、，而沒有對(duì)真菌感染引起一定的重視。或在同一患者體， 存在兩種以上的真菌感染，而實(shí)驗(yàn)室檢查往往不能發(fā)現(xiàn)所有的致病微生物，而引起臨床治療的不全面。 （ 3）目前我國(guó)尚缺乏真菌感染治療的指南性文件，在臨床上常常會(huì)對(duì)選擇什么樣的藥物和如何避免藥物的副作用問(wèn)題上難以抉擇。圖 1 左上肺曲菌球二、真菌性敗血癥在診斷或懷疑患者存在深部真菌感染時(shí)，應(yīng)該注意觀察患者有無(wú)真菌敗血癥的征象，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)多次抽血行血培養(yǎng)檢查明確診斷。真菌敗血癥可累及全身各臟器，其基本病變?yōu)閴乃?、潰瘍、出血及空洞形成?切片檢查一般可見組織壞死、炎性滲出及出血等改變。在壞死組織中可發(fā)現(xiàn)菌絲和（或）芽孢。血管腔可形成真菌性栓塞。常見的誘

19、發(fā)因素有： （ 1）長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑；（ 2）慢性消耗性疾病及晚期危重病人； （ 3）器官移植及燒傷病人； （ 4）其他情況，如外科手術(shù)、尤其是腹部和心臟手術(shù)，以及靜脈插管、靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)、放置導(dǎo)尿管等。.大多數(shù)患者在其他疾病的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)病情惡化為主要臨床表現(xiàn)。（ 1）發(fā)熱。 多數(shù)患者有高熱、常在 39以上，熱型不一，以間歇熱、馳熱多見，若為稽留熱，常提示預(yù)后極差。個(gè)別患者機(jī)體反應(yīng)極差，表現(xiàn)為低溫或體溫不升，均示病情危重。（ 2）皮疹。約 13的念珠菌性敗血癥患者可有皮疹出現(xiàn)，以皮膚瘀斑、 瘀點(diǎn)及斑丘疹為多見， 亦可出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)水皰、膿皰等損害，膿皰可檢到菌體。

20、約5的曲霉敗血癥患者出現(xiàn)斑丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊等，并具有化膿性或漸進(jìn)性壞死傾向，損害區(qū)可發(fā)現(xiàn)曲霉菌存在。（ 3）臟器官受損的表現(xiàn)。 真菌性敗血癥往往可伴有真菌性肺炎、食管炎、心包炎、心膜炎、心肌炎、腎炎及腦膜（腦） 炎等。 部分患者有淋巴結(jié)及脾腫大。若為念珠菌屬敗血癥，往往伴有鵝口瘡、吞咽困難、偏癱、視乳頭水腫、Babinski s征陽(yáng)性等腦膜刺激征及錐體束征。真菌敗血癥伴發(fā)眼炎亦較多見，可在病程中或緩解后發(fā)生，大多數(shù)在敗血癥發(fā)生 3 60 天出現(xiàn)眼炎。出現(xiàn)真菌性敗血癥的時(shí)候，及時(shí)采用合適的抗真菌藥物進(jìn)行治療是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵。在積極治療真菌感染的同時(shí)，針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，控制原有疾病的進(jìn)展，

21、改善患者機(jī)體情況也非常的重要。三、化驗(yàn)與診斷真菌感染沒有特征性的臨床表現(xiàn)，對(duì)有感染可能的患者應(yīng)及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確診斷、 利于治療。真菌感染的診斷仍依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。1. 直接涂片檢查 留取的標(biāo)本可直接涂片鏡檢，可以在片中發(fā)現(xiàn)菌絲明確有真菌感染，但是不能確定為具體為何種真菌感染。這時(shí)可選擇經(jīng)驗(yàn)用藥治療，并送標(biāo)本進(jìn)一步化驗(yàn)檢查。2. 痰、分泌物或血標(biāo)本真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)為診斷真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)。取得標(biāo)本的部位決定了真菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的價(jià)值， 如果標(biāo)本來(lái)源于無(wú)菌的密閉體腔或組織， 如血、胸腔積液或支氣管鏡吸痰標(biāo)本，則可認(rèn)為其是病原菌。 但若是痰、 咽拭子或體表分泌物等標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)則可能為污染所致，尤其

22、是一些條件致病菌，這時(shí)只有多次從同一部位分離出同一種真菌才能明確診斷。真菌培養(yǎng)的進(jìn)一步檢查為藥物敏感試驗(yàn)，有助于臨床工作中選擇合適的藥物進(jìn)行治療。3. 組織病理檢查組織病理檢查是診斷真菌病的重要方法，在病變組織中找到真菌可以明確診斷。組織中的病原菌可以表現(xiàn)為菌絲、孢子或顆粒等形式， 采用合適的染色方法是提高診斷率的關(guān)鍵。常用的染色方法有嗜銀染色法、Gridly 染色法、姬姆薩氏染色法、 革蘭氏染色法、 木素 - 伊紅 (H-E)染色法和過(guò)碘酸雪夫氏(PAS)染色法。目前開展真菌感染病理檢查的尚少，可能和患者疾病狀態(tài)、家屬不能接受該項(xiàng)檢查等原因有關(guān)。4. 分子生物學(xué)技術(shù)有的單位或科研機(jī)構(gòu)采用PC

23、R的方法監(jiān)測(cè)真菌， 但目前缺少相關(guān)實(shí)驗(yàn)的報(bào)道。因?yàn)檎婢廴镜目赡苄苑浅４?，采用該?shí)驗(yàn)檢查假陽(yáng)性率偏高。但隨著近年來(lái)分子生物學(xué)技術(shù)的.提高，日后會(huì)有越來(lái)越多的分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用于臨床，如生物芯片技術(shù)，會(huì)進(jìn)一步提高臨床診斷率和縮短檢查周期。四、治療用于治療真菌感染的藥物相對(duì)較少，而且具有較強(qiáng)的肝腎毒性，所以在臨床工作中必須謹(jǐn)慎選擇用藥時(shí)機(jī)和藥物類型。真菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)有助于指導(dǎo)臨床工作。從其作用機(jī)制上分，抗真菌藥物可分為以下三類：1. 作用于真菌細(xì)胞膜的藥物這一類藥物和真菌細(xì)胞膜上麥角甾醇結(jié)合，使膜分解或增加膜的通透性，而到達(dá)治療目的。 這一類藥物又可以分為三類：（ 1） 多烯類抗真菌藥。代表

24、藥物為兩性霉素B 及其脂質(zhì)體。兩性霉素B 的副作用較多，在使用藥物期間應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：腎功能：定期檢查尿常規(guī)、血尿素氮及血肌酐，療程開始劑量遞增時(shí)建議隔日測(cè)定次。療程中尿常規(guī)， 血尿素氮及血肌酐至少每周2 次，如測(cè)定結(jié)果尿素氮或血肌酐值的升高具有臨床意義時(shí)，則需減量或停藥，直至腎功能改善； 血常規(guī)：治療過(guò)程中每周測(cè)定 1 次； 肝功能，如發(fā)現(xiàn)肝功能損害（血膽紅素、堿性磷酸酶、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高等）時(shí)應(yīng)停藥； 血鉀測(cè)定，治療過(guò)程中每周至少測(cè)定2 次。在對(duì)本藥過(guò)敏者或嚴(yán)重肝病患者為使用該藥的禁忌癥，在肝、腎功能不全患者和孕婦為應(yīng)慎用該藥物。為減少兩性霉素 B 的副作用， 目前常常使用兩性霉素

25、B 脂質(zhì)復(fù)合物， 目前主要有三種劑型： 兩性霉素 B 脂復(fù)合物、 兩性霉素 B 脂質(zhì)體和兩性霉素B 膠質(zhì)分散體。 這些脂類制劑在體多分布于網(wǎng)狀皮組織（如肝、脾和肺組織）中，減少了藥物在腎組織中的分布，從而降低了兩性霉素B 的腎毒性。（ 2） 吡咯類抗真菌藥。為羊毛甾醇 14 - 去甲基化酶抑制劑，分為咪唑類和三唑類，咪唑類代表藥物有酮康唑、咪康唑、克霉唑等；三唑類代表藥物有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，系目前臨床應(yīng)用最廣的抗真菌藥，療效較好，多有一定的肝腎毒性，但毒性較兩性霉素B 小。在此以氟康唑?yàn)槔f(shuō)明該類藥物的作用機(jī)制和使用中的注意事項(xiàng)。氟康唑?qū)φ婢蕾嚨募?xì)胞色素P450 酶有高度特異性，

26、可抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的合成，影響細(xì)胞膜的通透性，而抑制其生長(zhǎng)；但對(duì)人體細(xì)胞或P450 酶作用甚微。對(duì)吡咯類藥物過(guò)敏的患者禁用，孕婦禁用全身制劑。由于藥物主要是通過(guò)腎排泄，所以治療過(guò)程中應(yīng)該定期作腎功能檢查，并在治療前和治療過(guò)程中定期檢查肝功能。副作用主要表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)、 肝毒性和一過(guò)性的中性粒細(xì)胞和血小板減少。（ 3） 烯丙胺類。 代表藥物有布替萘芬和特比萘芬，可抑制真菌的角鯊烯環(huán)氧化酶而達(dá)到殺菌或抑菌的作用，該酶是麥角固醇合成的關(guān)鍵酶之一。臨床多用于淺部真菌感染。2. 作用于真菌細(xì)胞壁的抗真菌藥物目前上市的有卡泊芬凈，由于該類藥物是作用于細(xì)胞壁的合成，而動(dòng)物細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，所以

27、其對(duì).人體的影響較小?？ú捶覂羰且环N由GlareaLozoyensis發(fā)酵產(chǎn)物合成的半合成脂肽化合物，能抑制許多絲狀真菌和酵母菌細(xì)胞壁的 （ 1，3） D葡聚糖的合成。適應(yīng)證為對(duì)其他治療無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。目前認(rèn)為卡泊芬凈的血漿清除主要機(jī)制是藥物分布而不是排除或生物轉(zhuǎn)化。所以其副作用較少，無(wú)須根據(jù)年齡、性別或腎臟受損情況調(diào)整藥物劑量。肝功能不全的患者在使用時(shí)可根據(jù)Child評(píng)分調(diào)整劑量， Child 評(píng)分 5 6 分的患者無(wú)需調(diào)整劑量， Child 評(píng)分 7 9 分患者應(yīng)減量使用，目前尚無(wú) Child 評(píng)分大于 9 分的患者使用該藥安全性評(píng)估的文獻(xiàn)。其副作用主要有發(fā)熱、頭痛、腹痛、

28、惡心、腹瀉、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、貧血、靜脈炎或皮疹等表現(xiàn)。3. 抑制真菌核酸生物合成的藥物代表藥物為氟胞嘧啶，可進(jìn)入真菌細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌勾饔玫?氟胞嘧啶，后者可取代脲嘧啶進(jìn)入真菌的脫氧核糖核酸，從而阻斷核酸和蛋白質(zhì)的合成。對(duì)本藥過(guò)敏、 存在嚴(yán)重腎功能不全和有重癥肝病的患者禁用該藥。其主要的副作用有白細(xì)胞和血小板減少、骨髓抑制導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、皮疹和肝功能受損，曾有引起肝壞死的個(gè)案報(bào)道。所以在使用藥物時(shí)必須定期檢查周圍血象、血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、尿常規(guī)、血尿素氮和肌酐，并根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)血藥濃度，以5075g/ml為宜，如果大于100g/ml ，則容易出現(xiàn)血液系

29、統(tǒng)及肝臟的不良反應(yīng)。以上簡(jiǎn)單介紹了抗真菌藥物的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，在具體使用藥物時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的病情來(lái)合理選擇藥物， 調(diào)整用藥劑量， 并仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書， 以免出現(xiàn)藥物配伍禁忌和因藥物間相互作用而出現(xiàn)不良反應(yīng)。小結(jié)病例討論（一）臨床資料：患者男性，39 歲。主訴：發(fā)熱2 日，伴胸悶憋氣?，F(xiàn)病史：患者2 日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ，并伴胸悶、憋氣，咳嗽，咳黃色及粉紅色痰。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以地塞米松10mg后體溫?zé)o明顯改變，為進(jìn)一步就診送至我院急診?；?yàn)檢查提示PaO2 56mmHg， PaCO2 44mmHg，WBC 17.2×109/L ， Neu 89.3

30、 ， Na+ 132mmol/L ，K+ 3.72mmol/L， ALT 14U/L ， ALB 29.4g/L，胸部 X 線顯示患者雙肺彌漫性炎性改變，左肺大量胸腔積液（圖2），腹部 B 超檢查顯示肝硬化，脾大，大量腹水。既往史： 12 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn) HBsAg 陽(yáng)性，嗜酒 20 余年，每日飲啤酒3-5 瓶。查體：體溫38.2 ，血壓 110/75mmHg，心率 112 次 / 分，呼吸 36 次 / 分?；颊呦?，嗜睡，能喚醒，回答問(wèn)題切題。皮膚及鞏膜輕度黃染，胸前皮膚可見蜘蛛痣，雙手可見肝掌。左肺第4 肋間以下叩診濁音，右肺叩診清音。雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫中水泡音。心界不大，心律齊，

31、各瓣.膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音和額外心音。腹脹，肝脾觸診不滿意，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。雙下肢輕度水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。圖 2 患者入院時(shí)胸片入院診斷： 1、重癥肺炎， I 型呼吸衰竭，左側(cè)胸腔積液； 2、肝硬化失代償期，脾大，腹水，低蛋白血癥； 3、慢性乙型肝炎。（二）入院后治療與檢查1. 治療方案：根據(jù)患者急性起病的特點(diǎn)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰，伴胸悶氣短，結(jié)合患者查體和化驗(yàn)檢查的結(jié)果，考慮為社區(qū)獲得性肺炎的可能性大，目前沒有細(xì)菌培養(yǎng)的證據(jù)，故只能選擇經(jīng)驗(yàn)用藥，在用藥前完善痰培養(yǎng)等檢查，以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療方案。1)抗感染治療：頭孢曲松（2.0

32、g， Qd ）聯(lián)合克林霉素（0.9g， Bid）。2) 糾正低蛋白血癥、改善凝血狀態(tài)和利尿治療。3) 輔助支持治療：改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吸氧治療等。2. 入院后檢查及治療過(guò)程：血常規(guī)：WBC 13.6 × 109 /L，RBC 4.23 × 1012 /L， HGB 142g /L， PLT 47 × 109 /L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 14U/L ，谷草轉(zhuǎn)氨酶 25U/L ，球蛋白 40g /L ，白蛋白 27g /L ，尿素氮 6.7mmol/L ，肌酐 42umol/L ，血糖 5.7mmol/L 。電解質(zhì)：Na+126mmol/L， K+2.7mmol/L， Ca

33、-1.2mmol/L， CO2 26mmol/L。血?dú)夥治觯簆H 7.37， pCO2 42mmHg ， pO2 53mmHg 。血沉：24mm /小時(shí)?？?-HIV ：陰性。胸部 CT 檢查顯示：雙肺高密度影，以雙下肺為重，左側(cè)大量胸腔積液（圖35 ）。痰細(xì)菌培養(yǎng)（3次）：未見細(xì)菌生長(zhǎng)。痰找抗酸桿菌（3次）：陰性。.血凝分析：PT 17.1s， 45， 1.67R， APTT 49.2s， 1.54 R， Fib 112mg/dl。【治療2日后，患者胸悶氣短癥狀較前加重，并伴有譫妄表現(xiàn)，復(fù)查床旁胸片檢查顯示肺炎性病變較入院時(shí)有所加重，血?dú)夥治鲲@示：pH 7.49， PaCO2 32mmHg，

34、 PaO2 41mmHg 。立即予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸治療。同時(shí)行床旁支氣管鏡檢查，予以支氣管鏡吸痰，留取痰液標(biāo)本送檢?！刻低科Y(jié)果：可見絲狀菌，抗酸染色和革蘭氏染色均為陽(yáng)性。痰培養(yǎng)結(jié)果：奴卡菌陽(yáng)性，對(duì)磺胺類藥物敏感?！咀穯?wèn)病史時(shí)，患者家屬提供患者長(zhǎng)年獨(dú)居，屋衛(wèi)生條件較差，較為陰暗潮濕，且生活無(wú)規(guī)律，膳食結(jié)構(gòu)不平衡。 】3. 調(diào)整治療方案：? 1) 呼吸機(jī)輔助通氣治療。? 2)改用阿齊霉素（0.1g， Qd ）和復(fù)方磺胺甲惡唑（0.5g， Q6h ）抗感染治療。? 3 ) 繼續(xù)予以營(yíng)養(yǎng)以及對(duì)癥支持治療。4. 轉(zhuǎn)歸：治療 3 日后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果為pH 7.41， p

35、CO2 44mmHg ， pO283mmHg；血常規(guī)檢查結(jié)果為WBC5.9 ×10 /L ， RBC4.53×1012 /L， HGB 136g /L， PLT79 ×10 /L ；床旁胸片結(jié)果顯示患者肺感染較前明顯減輕，遂予以撤除呼吸機(jī)輔助通氣治療，改用人工鼻吸氧，次日順利拔管。維持使用阿齊霉素和復(fù)方磺胺甲惡唑抗感染治療7 日后停用靜脈藥物，繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲惡唑治療半年?；颊甙肽旰髲?fù)查胸片結(jié)果顯示肺炎癥吸收。（三）討論與分析1診斷患者入院時(shí)一般情況差，胸片檢查結(jié)果提示為雙側(cè)重癥肺炎，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示為I 型呼吸衰竭。 從當(dāng)時(shí)的病情分析考慮患者存在肺感染的可能性

36、大，但是尚不能明確具體致病菌。在入院時(shí)需要排除的致病原有：軍團(tuán)菌、結(jié)核菌、卡氏肺孢子蟲以及病毒等，故在治療過(guò)程中予以完善檢查以明確診斷。痰培養(yǎng)和痰涂片在肺部感染時(shí)是明確致病原的重要檢查手段，但是患者的依從性要好，如本例患者，入院時(shí)存在 I 型呼吸衰竭，當(dāng)時(shí)無(wú)力咳嗽，多次痰涂片和痰培養(yǎng)的結(jié)果均對(duì)診斷的幫助不大，在行氣管插管后，行支氣管鏡檢查并予以吸痰治療，將肺分泌物送檢才明確致病原。.2治療針對(duì)痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選擇合適的抗生素是達(dá)到治療目的的關(guān)鍵。所以大多數(shù)患者，尤其是重癥肺炎的患者，在使用抗生素以前，最好能夠留取血或痰的標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)于奴卡菌的治療，目前認(rèn)為效果較好的抗生素為磺胺類藥

37、物。在治療時(shí)應(yīng)注意給藥劑量要足，必要時(shí)根據(jù)患者體重選擇合適的給藥劑量和給藥方法，療程要長(zhǎng)，治療時(shí)間應(yīng)該在6個(gè)月以上，同時(shí)應(yīng)密切注意選擇合適的支持治療。如果患者對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏，可以選擇鏈霉素、氯霉素、慶大霉素和頭孢類藥物。（四）點(diǎn)睛與提示在我國(guó)， 真菌感染的高危人群主要是長(zhǎng)期大量使用免疫抑制劑、長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素和免疫功能缺陷的患者。本例患者臨床診斷為肺奴卡菌感染，奴卡菌病的基本病理變化是化膿性炎癥。肺感染可呈急性、亞急性或慢性化膿性病變，表現(xiàn)為融合性支氣管炎、肺實(shí)變、壞死性肺炎伴空洞形成。并常累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液、膿胸，偶爾侵犯至胸壁形成瘺道。若經(jīng)血播散侵入其他器官可形成膿腫，最常見為腦

38、膿腫，其次為腎膿腫。偶可見肺病變直接侵犯至心包、縱隔產(chǎn)生炎癥，壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征。本例患者的臨床背景是其長(zhǎng)年的肝功能損害和居住環(huán)境。主要表現(xiàn)為肝臟合成功能的障礙導(dǎo)致其免疫功能的降低和居住環(huán)境陰暗潮濕，容易出現(xiàn)室真菌生長(zhǎng)后孢子吸入肺定植，在免疫力下降時(shí)導(dǎo)致感染。桑福德抗微生物治療指南在涉及奴卡菌病治療上認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果來(lái)制定用藥方案。奴卡菌病的治療主要依靠磺胺類藥物。治療劑量宜大，治療時(shí)間宜長(zhǎng)。常用劑量為磺胺嘧啶6 12g /d，分 4 6次口服，療程6個(gè)月， 1月后視病情好轉(zhuǎn)可酌情減量，但至少用到全部癥狀消失后6周。有并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫或免疫功能低下的病人應(yīng)連續(xù)治療1

39、年以預(yù)防潛在病變的復(fù)發(fā)。此外，包括紅霉素、氯霉素、氨基芐青霉素、四環(huán)素、青霉素、鏈霉素和卡那霉素等抗生素對(duì)奴卡菌病也有效，但療效尚不肯定，在治療中可起到輔助作用。聯(lián)合用藥有利于治療繼發(fā)于其他細(xì)菌感染的奴卡菌病。病例討論（一）臨床資料：患者男性，39 歲。主訴：發(fā)熱2 日，伴胸悶憋氣。現(xiàn)病史：患者2 日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ，并伴胸悶、憋氣，咳嗽，咳黃色及粉紅色痰。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以地塞米松10mg后體溫?zé)o明顯改變，為進(jìn)一步就診送至我院急診?；?yàn)檢查提示PaO2 56mmHg， PaCO2 44mmHg，WBC 17.2×109/L ， Neu 89.3 ， Na+ 1

40、32mmol/L ，K+ 3.72mmol/L ， ALT 14U/L ， ALB 29.4g/L ，胸部X 線顯示患者雙肺彌漫性炎性改變，左肺大量.胸腔積液（圖2），腹部B 超檢查顯示肝硬化，脾大，大量腹水。既往史： 12 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽(yáng)性，嗜酒20 余年，每日飲啤酒3-5 瓶。查體：體溫38.2 ，血壓110/75mmHg，心率 112 次 / 分，呼吸36 次 / 分?；颊呦?，嗜睡，能喚醒，回答問(wèn)題切題。皮膚及鞏膜輕度黃染，胸前皮膚可見蜘蛛痣，雙手可見肝掌。左肺第4 肋間以下叩診濁音，右肺叩診清音。雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫中水泡音。心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理

41、性雜音和額外心音。腹脹，肝脾觸診不滿意，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。雙下肢輕度水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。圖 2 患者入院時(shí)胸片入院診斷： 1、重癥肺炎， I 型呼吸衰竭，左側(cè)胸腔積液； 2、肝硬化失代償期，脾大，腹水，低蛋白血癥； 3、慢性乙型肝炎。（二）入院后治療與檢查1. 治療方案：根據(jù)患者急性起病的特點(diǎn)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰，伴胸悶氣短， 結(jié)合患者查體和化驗(yàn)檢查的結(jié)果，考慮為社區(qū)獲得性肺炎的可能性大，目前沒有細(xì)菌培養(yǎng)的證據(jù)，故只能選擇經(jīng)驗(yàn)用藥，在用藥前完善痰培養(yǎng)等檢查，以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療方案。1)抗感染治療：頭孢曲松（2.0g， Qd ）聯(lián)合克林

42、霉素（0.9g， Bid）。2) 糾正低蛋白血癥、改善凝血狀態(tài)和利尿治療。3) 輔助支持治療：改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吸氧治療等。2. 入院后檢查及治療過(guò)程：血常規(guī)：WBC 13.6 × 109 /L，RBC 4.23 × 1012 /L， HGB 142g /L， PLT 47 × 109 /L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 14U/L ，谷草轉(zhuǎn)氨酶 25U/L ，球蛋白 40g /L ，白蛋白 27g /L ，尿素氮 6.7mmol/L ，肌酐 42umol/L ，血糖 5.7mmol/L 。電解質(zhì)：Na+126mmol/L， K+2.7mmol/L， Ca-1.2mmol/L，

43、 CO2 26mmol/L。血?dú)夥治觯簆H 7.37， pCO2 42mmHg ， pO2 53mmHg 。血沉：24mm /小時(shí)?？?-HIV ：陰性。胸部 CT 檢查顯示：雙肺高密度影，以雙下肺為重，左側(cè)大量胸腔積液（圖35 ）。.痰細(xì)菌培養(yǎng)（3次）：未見細(xì)菌生長(zhǎng)。痰找抗酸桿菌（3次）：陰性。血凝分析：PT 17.1s， 45， 1.67R， APTT 49.2s， 1.54 R， Fib 112mg/dl?！局委?日后，患者胸悶氣短癥狀較前加重，并伴有譫妄表現(xiàn)，復(fù)查床旁胸片檢查顯示肺炎性病變較入院時(shí)有所加重，血?dú)夥治鲲@示：pH 7.49， PaCO2 32mmHg， PaO2 41mmHg 。立即予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸治療。同時(shí)行床旁支氣管鏡檢查，予以支氣管鏡吸痰，留取痰液標(biāo)本送檢?！刻低科Y(jié)果：可見絲狀菌，抗酸染色和革蘭氏染色均為陽(yáng)性。痰培養(yǎng)結(jié)果：奴卡菌陽(yáng)性，對(duì)磺胺類藥物敏感?！咀穯?wèn)病史時(shí)，患者家屬提供患者長(zhǎng)年獨(dú)居，屋衛(wèi)生條件較差，較為陰暗潮濕，且生活無(wú)規(guī)律，膳食