神經(jīng)病學(xué)-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥(或非炎癥)性疾病CNS病原體細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)螺旋體朊蛋白腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒, neurotropic virus, HSV)第一節(jié) 病毒感染性疾病(herpes simplex virus encephalitis, HSE)HSV HSV - DNA病毒l I 型單純皰疹病毒感染成人l少數(shù)兒童及青年為原發(fā)性感染lII型皰疹病毒主要感染性器官 腦組織水腫、軟化、出血和壞死，雙側(cè)大腦半球均可彌漫受累，常不對(duì)稱(chēng)，以顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)和額葉眶面最明顯，腦實(shí)質(zhì)中出血性壞死是

2、重要病理特征。鏡下在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)包含有皰疹病毒的顆粒和抗原的嗜酸性包涵體是最具特征性的病理改變。l可發(fā)生于任何年齡l一般急性起病，也可亞急性起病l有前驅(qū)癥狀，發(fā)熱全身不適、頭痛等l1/4患者有口唇皰疹史l腦實(shí)質(zhì)改變的表現(xiàn)：意識(shí)障礙、精神癥狀、 癲癇發(fā)作、定位體征腦電圖CTMRICSF：壓力正?；蛟龈?，細(xì)胞數(shù)增多CSF 病原學(xué)檢查：HSV抗原；HSV特異性 IgM、IgG抗體；HSV-DNA腦組織活檢：出血壞死電鏡： Cowdry A 包涵體病毒分離、培養(yǎng) 發(fā)熱、精神癥狀、意識(shí)障礙、抽搐及局灶性 神經(jīng)體征 CSF：紅、白細(xì)胞數(shù)增多 EEG：額顳為主的彌漫性異常 CT或MRI：額顳葉出

3、血性病灶 抗單純皰疹病毒治療有效帶狀皰疹病毒性腦炎：胸腰部帶狀皰疹史、病變輕、 預(yù)后好、CSF查出該病毒抗體腸道病毒性腦炎：夏秋、病初胃腸道癥狀、PCR急性播散性腦脊髓炎：感染或接種疫苗后、腦和脊髓受損巨細(xì)胞病毒性腦炎：少見(jiàn)、亞急性或慢性、體液、PCR病因治療：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷（阿昔洛韋）1530mg/kg/d更昔洛韋療效是阿昔洛韋的25100倍臨床在不排除HSE時(shí)，就應(yīng)早期抗病毒免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)癥治療：全身支持療法：(viral meningitis)85%95%病毒性腦膜炎由腸道病毒引起，該病毒屬于微小核糖核酸病毒科，有60多個(gè)亞型，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和

4、B、?？刹《镜?。蟲(chóng)媒病毒和HSV也可引起本病，腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、帶狀皰疹病毒及流感病毒少見(jiàn)。美國(guó)每年病毒性腦膜炎發(fā)病數(shù)超過(guò)其他病原體導(dǎo)致腦膜炎病人數(shù)的總和，我國(guó)尚缺乏有關(guān)的流行病學(xué)資料。腸道病毒主要經(jīng)糞-口途徑，少數(shù)通過(guò)呼吸道分泌物傳播，大部分病毒在下消化道發(fā)生最初感染，腸粘膜細(xì)胞有與腸道病毒結(jié)合的特殊受體，病毒經(jīng)腸道入血后產(chǎn)生病毒血癥，再經(jīng)血液進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本病在夏秋季高發(fā)，但熱帶和亞熱帶地區(qū)可終年發(fā)病。兒童多見(jiàn)，成人也可罹患。多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染全身中毒癥狀如發(fā)熱、畏光、肌痛、食欲減退、腹瀉和全身乏力等；以及腦膜刺激征如頭痛、嘔吐、輕度頸強(qiáng)和Kernig征等

5、?；純翰〕坛３^(guò)1周，成年可持續(xù)2周或更長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)可因患者年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類(lèi)及亞型的不同而異，如幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等，頸強(qiáng)較輕甚至缺如；手-足-口綜合征常見(jiàn)于腸道病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹常見(jiàn)于?？刹《?型腦膜炎。CSF：壓力可能增高，細(xì)胞數(shù)增多達(dá)101000106/L，早期以多形核細(xì)胞為主，848小時(shí)后淋巴細(xì)胞為主；蛋白可輕度增高，糖水平正常急性腸道病毒感染可通過(guò)咽拭子、糞便等分離病毒，PCR檢查CSF病毒DNA具有高敏感性及特異性急性起病的全身感染中毒癥狀、腦膜刺激征、CSF中淋巴細(xì)胞輕-中度升高，除外其他疾病，確診需要CSF病原學(xué)依據(jù)。本病是一種自限性疾病，主要是對(duì)癥

6、治療、支持療法和防治合并癥對(duì)癥治療如嚴(yán)重頭痛可用止痛藥，癲癇發(fā)作可首選卡馬西平或苯妥英鈉抗病毒治療可縮短病程和減輕癥狀，目前腸道病毒的試驗(yàn)性用藥是免疫血清球蛋白(ISG)和pleconaril(抗微小核糖核酸病毒藥-普來(lái)可那立)。如疑為腸道病毒感染應(yīng)關(guān)注糞便處理，注意洗手第二節(jié) 結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM） TBM約占全身性結(jié)核病的6%，結(jié)核分枝桿菌感染經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM 病理主要表現(xiàn)顱底腦膜單核細(xì)胞滲出為主，腦膜和腦表面可見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)，腦積水可導(dǎo)致腦室擴(kuò)張，可有室管膜滲出或肉芽腫室管膜。動(dòng)

7、脈炎可導(dǎo)致腦梗死，顱底部炎癥和纖維化可壓迫腦神經(jīng) 1常為急性或亞急性起病，慢性病程，常缺乏結(jié)核接觸史。早期表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐和體重減輕，通常持續(xù)12周。如早期未及時(shí)治療，48周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎糜、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識(shí)模糊；肢體癱瘓如為結(jié)核性動(dòng)脈炎可引起卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)類(lèi)似腫瘤的慢性癱瘓2體檢常見(jiàn)頸強(qiáng)、Kernig征和意識(shí)模糊狀態(tài)，合并癥包括脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、腦積水、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙和視乳頭水腫；可見(jiàn)眼肌麻痹、復(fù)視和輕偏癱，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去

8、腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。3老年人TBM癥狀不典型，如頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者CSF改變不典型。在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎引起腦梗死較多。 約半數(shù)患者皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或胸部X線(xiàn)平片可見(jiàn)活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù)。 腦脊液壓力增高可達(dá)400mmH2O或以上，外觀無(wú)色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；單個(gè)核細(xì)胞顯著增多，常為50500106/L，早期可見(jiàn)多形核細(xì)胞增多，易誤診細(xì)菌性腦膜炎；蛋白增高，通常為12g/L，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)可超過(guò)5g/L；糖及氯化物下降，CSF典型改變可高度提示診斷。腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽(yáng)性，CSF結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診，但需大量

9、腦脊液和數(shù)周時(shí)間；也可用PCR檢出。 CT可顯示基底池和皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)或腦積水等。l診斷 根據(jù)結(jié)核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，結(jié)合CSF淋巴細(xì)胞增多及糖含量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可做出診斷（2009年結(jié)核性腦膜炎國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)）l鑒別診斷(1) 亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞增多也見(jiàn)于其他許多情況，例如，隱球菌腦膜炎臨床經(jīng)過(guò)、表現(xiàn)和CSF改變與之極為相似，應(yīng)盡量尋找結(jié)核菌和新型隱球菌感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；其他包括病毒性腦膜炎、部分治療的細(xì)菌性腦膜炎、梅毒和腫瘤等，可通過(guò)涂片、培養(yǎng)、血清學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查等鑒別(2) 極少數(shù)患者可合并腦結(jié)核瘤，

10、表現(xiàn)連續(xù)數(shù)周或數(shù)月逐漸加重的頭痛，伴癲癇發(fā)作和急性局灶性腦損傷體征，檢查可見(jiàn)視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹(繼發(fā)于高顱壓)、偏癱、視野缺損等；可出現(xiàn)假腦瘤樣顱內(nèi)壓增高癥狀；CT增強(qiáng)顯示大腦半球單發(fā)病灶，CSF檢查通常正常。 本病治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥和系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片陰性亦應(yīng)立即開(kāi)始抗癆治療。1抗癆治療抗癆治療 異煙肼(isoniazidum, INH)、利福平(rifampicinum, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum, EMB)、鏈霉素(streptomyc

11、in, SM)是TBM最有效的聯(lián)合用藥方案(表9-1)，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素的聽(tīng)神經(jīng)毒性作用應(yīng)盡量不用WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個(gè)月后停用吡嗪酰胺，繼續(xù)用異煙肼和利福平7個(gè)月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇，利福平不耐藥菌株，總療程9個(gè)月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療1824個(gè)月。由于中國(guó)人為異煙肼快速代謝型，成年患者日劑量可加至9001 200mg。藥物副作用包括肝功能障礙(異煙肼、利福平和吡嗪酰胺)，多發(fā)性神經(jīng)病(異煙肼)，視神經(jīng)炎(乙胺丁醇)、癲癇發(fā)作(異煙肼)和耳毒性(

12、鏈霉素)等。應(yīng)注意保肝治療，異煙肼可合用吡哆醇(維生素B6)50mg/d2皮質(zhì)類(lèi)固醇皮質(zhì)類(lèi)固醇 用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高、伴局灶性神經(jīng)體征和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥病人。常選用潑尼松，成人60mg/d或兒童13mg/(kg.d)口服，34周后逐漸減量，23周后停藥。須特別注意，若不能排除真菌性腦膜炎時(shí)激素應(yīng)與抗真菌藥物合用3重癥患者在全身用藥同時(shí)可鞘內(nèi)注射地塞米松510mg、a-糜蛋白酶4 000u、透明質(zhì)酸酶1 500u，每隔23天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后12周1次，直至CSF正常，CSF壓力增高病人慎用。顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等

13、，同時(shí)須注意及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)和保護(hù)腎臟第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎（cryptococcosis meningitis） 新型隱球菌廣泛分布于自然界，如水果、奶類(lèi)和土壤等，為條件致病菌，當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)致病。新型隱球菌CNS感染可單獨(dú)發(fā)生，更常見(jiàn)于全身性免疫缺陷疾病、慢性衰竭性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、淋巴肉瘤等。最初常感染皮膚和粘膜，經(jīng)上呼吸道侵入體內(nèi) 大體可見(jiàn)腦膜廣泛增厚和血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池小肉芽腫、結(jié)節(jié)和膿腫，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)膠樣滲出物，腦室擴(kuò)大等。病變?cè)缙阽R下可見(jiàn)腦膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腦膜、腦池、腦室和腦實(shí)質(zhì)有大量隱球菌，但腦實(shí)質(zhì)很少炎癥反應(yīng)。1本病起病隱襲

14、，進(jìn)展緩慢，早期常有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛，后變?yōu)槌掷m(xù)性并進(jìn)行性加重；免疫功能低下病人可急性發(fā)病，發(fā)熱、頭痛、嘔吐常為首發(fā)癥狀，也可無(wú)發(fā)熱。仔細(xì)檢查皮膚、眼眶、鼻竇及胸部可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)，糖尿病酸中毒患者出現(xiàn)面部或眼部疼痛、眼球突出、視力喪失時(shí)常提示真菌感染可能性2神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)患者可見(jiàn)明顯的頸強(qiáng)和Kernig征，少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、人格改變、記憶衰退、昏睡或意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作等，大腦、小腦或腦干較大的肉芽腫可引起輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)等局灶性體征。大多數(shù)病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高體征，如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮，腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水。腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連，引起多數(shù)腦神

15、經(jīng)受損，如視力喪失、瞼下垂、眼球突出、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、面癱和聽(tīng)力下降等；如脊髓受壓可出現(xiàn)脊柱觸痛、輕截癱及錐體束征、雙下肢和軀干感覺(jué)缺失等。 1腦脊液：澄清，有大量隱球菌時(shí)粘稠，壓力正?；蛟龈?。淋巴細(xì)胞增高至10500106/L，常達(dá)1000106/L，早期細(xì)胞數(shù)可正?；蚨嘈魏思?xì)胞增多，免疫抑制患者細(xì)胞數(shù)也可正常。蛋白含量增高通常不超過(guò)2g/L，含量更高提示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。糖降低(1535mg/dl)。CSF離心沉淀后涂片墨汁染色檢出隱球菌可確診。CSF隱球菌抗原檢查較墨汁染色敏感，懷疑隱球菌感染如艾滋病患者應(yīng)同時(shí)檢查CSF和血清。腦脊液、尿液、血、糞便和唾液等隱球菌培養(yǎng)常為陰性，通常需24天，

16、最遲10天才出現(xiàn)隱球菌菌落2CT和MRI可證實(shí)與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變、鄰近眶周或副鼻竇的感染源和腦積水等。肺部X線(xiàn)檢查多數(shù)患者可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)病、斑片樣或粟粒樣浸潤(rùn)、空洞或胸膜滲出等，類(lèi)似結(jié)核病灶、肺炎樣改變或肺占位病變。l診斷 根據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史(如癌癥、艾滋病、應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療)，慢性隱襲病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎癥狀體征等，CSF墨汁染色檢出隱球菌可確診l鑒別診斷 由于本病臨床表現(xiàn)、CSF常規(guī)檢查頗似其他亞急性或慢性腦膜炎，如結(jié)核性腦膜炎或梅毒腦膜炎，臨床常易誤診，CSF病原體檢查可鑒別；也要注意與腦膿腫及部分治療的化膿性腦膜炎鑒別，CSF檢查和CT增強(qiáng)掃描有

17、助于鑒別。1抗真菌治療(1) 兩性霉素兩性霉素B：是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物，先用試驗(yàn)劑量1mg加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，2小時(shí)滴完；翌日用0.3mg/kg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，6小時(shí)注入，之后每日增加劑量25mg，直至1mg/(kg.d)，通常維持12周。也可經(jīng)椎管、小腦延髓池和側(cè)腦室給藥，增加腦局部或腦脊液藥物濃度。因常見(jiàn)腎臟毒性，可能迫使中斷治療25天，或與氟康唑或5-氟胞嘧啶合用減少用量，或改用腎毒性較小的脂-基劑型(如兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物、兩性霉素B硫酸膽固醇)；該藥副作用還包括高熱、寒戰(zhàn)、血栓性靜脈炎、頭痛、嘔吐、血壓降低、低鉀血癥和氮質(zhì)血癥，偶可出現(xiàn)心律失常、癲癇發(fā)作、白細(xì)胞或血小板減少等。(2) 氟康唑氟康唑(fluconazole)：對(duì)隱球菌腦膜炎有特效，口服吸收良好，腦脊液及血藥濃度高，200400mg/d，每日1次口服，510日達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度，療程612個(gè)月。副作 用 包 括 惡 心 、 腹 痛 、 腹 瀉 、 胃 腸 脹 氣 和 皮 疹 等 ； 或 用 伊 曲 康 唑伊 曲 康 唑(itraconazole)200mg，2次/日，餐時(shí)口服。(3) 5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC