外科學(xué)病例分析題

1、【病例分析題】45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸 形2小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫 脹，肘后=角關(guān)系存在上臂明顯縮短畸形。因 病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。 試提出患者診斷及鑒別診斷 ？為排除合并損傷需 要著重進(jìn)行哪些物理檢查 ？答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要 點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變， 彈性固定；屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān) 節(jié)著地，肘前方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查： 前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作 伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對掌檢查正中神經(jīng) 是否損傷；橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動 脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動脈搏 動，了解有無橈

2、動脈損傷?！静±治觥? . 35歲男性患者，人院前4小時(shí)自3m高處摔 下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體：胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力0級，為軟癱，無感覺存在，損傷平面下無反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為 31 °問：患 者目前脊髓損傷程度 ？還需要哪些檢查？主要治 療方案是？答案：分析該患者損傷平面以下無感覺、運(yùn)動 及反射存在，說明仍處于脊髓休克期，不能判 斷脊髓損傷程度，只有待休克期過后才能確定。 還需行CT掃描和或MRI檢查，確定椎管骨折 塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過程中因損 傷未超過8小時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍治療。患 者為不穩(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療

3、穩(wěn)定脊柱。 如推管存在壓迫，當(dāng)為不完全性脊髓損傷時(shí)需 間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性 脊髓損傷，目的是穩(wěn)定脊柱、減壓已無很大意 義。脊髓休克未過，不能正確判斷脊髓損傷程 度時(shí)，手術(shù)方案按不全損傷處理。2 . 40歲女性患者，騎車時(shí)摔倒，前額著地， 傷后上肢肌力為on級，下肢肌力為"級，括 約肌功能正常。X線檢查無骨折，可見頸椎明 顯退變，該患者的診斷是什么 ？還需要什么輔助 檢查？ 答案：頸椎過伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。 還要行頸椎MRI檢查明確是否有脊髓受壓，如 有那么需手術(shù)減壓治療。骨折常見的并發(fā)癥有哪 些？中示該診斷?！静±治觥磕行?，40歲，腰背痛3年，與氣候無

4、關(guān)，休息 時(shí)病癥減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動受 限，腰部過伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部 兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng) 及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時(shí)病癥減 輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過伸或輕叩時(shí)疼 痛減輕，腰部兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕 度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷 的可能性較大。治療：制動：適當(dāng)休息，使 用腰圍；理療、按摩；局部注射腎上腺皮 質(zhì)激素；非甾體抗炎藥；手術(shù)治療；防 治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢，訓(xùn)練腰部肌力量，注 意搬抬時(shí)的姿勢?！静±治觥? .12歲女病人，發(fā)熱體溫38 39 C 四天,伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查

5、右下肺有濕羅音， 全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸 鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該 病人最可能的診斷是什么 ?簡述治療方案。 答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜 炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯 者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平 衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類或頭 孢菌素等抗生素；對于中毒休克病癥重或經(jīng)保 守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手術(shù)。2 患者，男性， 35 歲。主因腹痛兩天入院。 患者兩天前無明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈 持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容 物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥具體不詳，腹 痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性

6、疼 痛，陣發(fā)性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血 尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱 (體溫38 C )。為進(jìn)一步治療來我院就診。既往體健， 否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容， 步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。 皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟， 氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無 啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平， 未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓 痛+，反跳痛 + ，肌緊張 +，以右 下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，移 動性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體 征。余一。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)X 109/L 、N80% ，腹部透視：腹部

7、見數(shù)個(gè)小氣液 平面。問題： 1此病人的診斷是什么？ 2 診斷依據(jù)？ 3鑒別診斷？ 4請你提出治療方案？答案要點(diǎn)： 1 急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。 2診斷依據(jù)： 病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。 查體：全腹壓痛 + ，反跳痛 + ，肌緊張 + ，以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱?；?yàn)：血常規(guī)X 109/L、N80% , 3鑒別診斷、 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史， 突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎， 板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈 下游離氣體。該病人現(xiàn)病癥、體征以右下腹部 為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此 診斷可能。 右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹

8、痛，陣 發(fā)性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放散痛， 右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。 該病人無腰痛、血尿， 腎區(qū)無叩擊痛，可除外 此診斷可能。 急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹 部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B 超、CT 可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與 胰腺炎不符。 急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹 陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹 壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時(shí) 捫及腫大的膽囊。 B 超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、 周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不 符，可根本除外此診斷可能。必要時(shí)查 B 超。( 4

9、 )治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切 除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營養(yǎng)支持對 癥治療?！静±治鲱}】1. 女性， 35 歲：。有近 8 年的空腹或夜間上腹 部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來自覺病癥加 重。6 小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇 痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹 式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝 濁音界消失，移動性濁音 (+) ，腸鳴音消失。試 述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療 原那么。答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰 瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法 是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急 性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人病癥體

10、征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備， 包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手 術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。2. 患者，男性， 30 歲。因反復(fù)上腹部不適五年， 嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o明顯誘因自 覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣， 疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后 腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作， 以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上 消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科 正規(guī)治療。近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期 明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、 嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味， 經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大， 約為

11、1000 ml 左右，吐后上腹部飽脹稍緩解， 被他人送入我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不 發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。 無藥物過敏史。查體：血壓 100/60mmHg ，脈 搏100 次/ 分，營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病 室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染， 皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟， 氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無 啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音舟狀腹， 上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛 + ，反 跳痛 -，肌緊張 - 未及包塊，移動性濁 音 -，胃區(qū)振水音 + 腸鳴音正常。神經(jīng) 系統(tǒng)無陽性體征。余 - 。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查： 血常規(guī)X109/L、

12、Hb90g/L X 線鋇餐檢查：胃擴(kuò) 大，張力減低， 24 小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。 問： (1). 你認(rèn)為此病人的診斷是什么？(2) . 有何依據(jù)？(3) . 需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？(4) . 提出治療方案？ ？ 1 診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗 阻。 2依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐 后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食， 不含膽汁。查體：營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮 膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波， 上腹部壓痛 + ，胃區(qū)振水音 +。輔查： 血常規(guī) Hb90g/L ， X 線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張 力減低， 24 小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上 消化道鋇餐提示十

13、二指腸球部變形。透視可見 閣下游離氣體3 十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒 別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十 二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所 致梗阻鑒別。胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食 不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。 此病人表現(xiàn)與上述不符，故可根本除外該診斷。 必要時(shí)查胃鏡。胃癌：可有非特異性的上腹 部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且 病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病 史長達(dá)五年， X 線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持 胃癌的診斷。痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍 引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。 此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可根本除外該

14、診斷。十二指腸球部以下的 梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指 腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物 含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。 胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張 輕。前面已于胃癌相鑒別。4 治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸 減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、 改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻， 消除病因?！静±治鲱}】男性， 25 歲，腹痛 2 天急診入院?；颊哂?48 小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為 陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，屢次嘔吐，開始為綠 色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食， 亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作 過闌尾切除

15、術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg ，脈搏132 次/分，體溫C, 皮膚無黃染，枯燥，彈性差。心肺正常，腹膨 隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛， 無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高 亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白 160g/L ，白細(xì)胞x 109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè) 液平面。 1 診斷及診斷依據(jù)？2鑒別診斷？ 3 進(jìn)一步檢查？ 4治療原那么？答案： 1 診斷及診斷依據(jù)： 診斷急性腸梗阻機(jī)械性，粘連性，低位診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)； 腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史： 腹透有多個(gè)液平面2鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹

16、，但無腹瀉輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會太 長，尿 - 等其他外科急腹癥：消化道穿孔、 膽囊炎等 3進(jìn)一步檢查：尿常規(guī)及沉渣鏡； B 超；血酸堿度及電解質(zhì)4治療原那么：禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及 酸中毒；手術(shù)治療【名詞解釋】1 、結(jié)腸充氣試驗(yàn) Rovsing) ：闌尾炎時(shí)，病人 仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近 側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可使至盲腸和闌尾，引起 右下腹疼痛者為陽性。2、闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔， 過程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌 尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍 膿腫?！静±治鲱}】女性， 26 歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐 20 小時(shí)

17、，于 2007 年3 月12 日入院患者于入院 前 24 小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹 部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服 654-2 等 對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物， 發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫C, 來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎 予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴 發(fā)熱C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉， 夜里再來就診，查血象 WBC21 x109/L ，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及 疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13 1/27-28，末次月經(jīng) 2001225.查體：C, P120 次/分， BP 100/70mmHg ，發(fā)育營養(yǎng)

18、正常，全 身皮膚無黃染,無出血點(diǎn)及皮疹,淺表淋巴結(jié) 不大,眼瞼無浮腫,結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染, 頸軟,甲狀腺不大, 心界大小正常,心率 120 次/ 分,律齊未聞及雜音, 雙肺清,未聞干濕羅音,腹平,肝脾未及,無 包塊,全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著,無 明顯肌緊張,腸鳴音 10-15 次/分。輔助檢查：Hb 162g/L, X109/L，中性分葉 86%，桿狀8% ，尿常規(guī) - ，大便常規(guī)：稀水樣便， WBC35/ 高倍, RBC02/ 高倍,肝功能正常。 1 診斷及診斷依據(jù)？2 鑒別診斷？3 進(jìn)一步檢查？4 治療原那么？答案： 1 診斷及診斷依據(jù) 診斷：急性闌尾炎化膿性 診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右

19、下腹痛；右下腹固定壓痛、 反跳痛；發(fā)熱,白細(xì)胞增高 2鑒別診斷：急性胃腸炎、菌??；尿路結(jié)石 感染；急性盆腔炎 3進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī),血常規(guī) ;B 超： 回盲區(qū),闌尾形態(tài)(4) 治療原那么 ;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除 術(shù)?！静±治鲱}】女性, 49 歲,大便次數(shù)增加、帶血 3 個(gè)月。 3 月前無明顯誘因,排便次數(shù)增多, 3-6/ 天,不 成形,間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛,無 明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱,進(jìn)食可。近來 明顯乏力,體重下降約 4kg. 為進(jìn)一步診治收入 院。既往體健,家族中無類似疾病患者。查體：C, P78次/分，R18次/分， BP120/80mmHg 一般狀況稍差

20、,皮膚無黃染, 結(jié)膜蒼白,淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確 病變。腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,腹軟, 無壓痛,無肌緊張,肝脾未及。右下腹似可及 約4 X8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移 動性濁音 - ,腸鳴音大致正常,直腸指診未 及異常。輔助檢查：大便潛血+丨，血X109/ ：, Hb86g/L ,入院后查血 CEA42ng/mL. 1 診斷及診斷依據(jù)？ 2鑒別診斷？ 3 進(jìn)一步檢查？ 4治療原那么？答案： 1 診斷及診斷依據(jù)診斷結(jié)腸癌診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變,便次增加；暗紅色 血便,便潛血 + ；右下腹腫塊伴消瘦、乏力 2鑒別診斷：炎癥性腸??；回盲部結(jié)核；阿 米巴痢疾 3 進(jìn)一步檢查：鋇劑

21、灌腸造影；結(jié)腸鏡檢； 腹部 B 超 4治療原那么：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔 助化療【病例分析題】1. 簡要病史：女性 ,50 歲 ,腹脹伴輕度黃疸半年, 大量嘔血 1 天。你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn) 住院病歷要求,圍繞以上主訴,請問應(yīng)如何 詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？2. 診斷：疾?。焊斡沧冮T脈高壓,食管靜脈曲張破裂出血 答案：問診內(nèi)容 1 現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1 嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù) 2 是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 3 肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史 發(fā)病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚 瘙癢、體重改變 此次發(fā)病之誘因 2 診療經(jīng)過 原有疾患 (肝病 )

22、診療情況 此次發(fā)病后處理經(jīng)過 是否做過上消化道造影相關(guān)病史(1) 胃部疾病史(2) 膽道疾病史(3) 藥物過敏史2. 男性， 57 歲左季肋部被汽車撞傷 5 小時(shí)， 口渴、心悸、頭暈 1 小時(shí)?；颊?5 小時(shí)前被汽車 撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。 診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后 感覺好轉(zhuǎn)， 1 小時(shí)前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、 心悸，口渴、煩燥。查體：c,P 110次/分，Bp 92/60mmHg 。神清，面色蒼白，心肺 左季肋部皮下瘀斑,壓痛。腹稍脹,全腹有明 顯壓痛,以左上腹為著,肌緊張不明顯,但有 明顯反跳痛,移動性濁音 (±),腸鳴音可聞,弱。 化驗(yàn)：H

23、b 80g/L , WBC 90 X109/L。要求：根 據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒 別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原那么寫在答題紙上。 答案 :1 、診斷及診斷依據(jù)：(1)診斷:脾破裂，腹腔內(nèi)出血；左胸肋骨骨 折。2診斷依據(jù)：左季肋部外傷史，胸片證實(shí) 肋骨骨折；腹痛普及全腹，伴有失血病癥， 腹腔內(nèi)出血體征。2、鑒別診斷： 1 單純肋骨骨折及軟組織挫傷。 2其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。 3血胸。 3 、進(jìn)一步檢查： 1 腹部 B 超,腹部平片。 2胸片。 3腹腔穿刺。4 、治療原那么： 1 嚴(yán)密觀察病情,防止休克,必要時(shí)輸血。 2開腹探查：脾切除。 3 條件許可對縫合裂口或脾局部切除術(shù)

24、。3. 女性 ,54 歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月 ,陶土 色大便 10 天。你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院 病歷要求,圍繞以上主訴,請問應(yīng)如何詢問該 患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ?答案：1 、診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸2、問診內(nèi)容 : 1 現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 有無肝炎接觸史,藥物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 是否伴有皮膚瘙癢,尿色發(fā)黃 食欲,體重和睡眠情況2丨診療經(jīng)過 內(nèi)科、傳染科診療情況 影像學(xué)診斷情況 3 相關(guān)病史1 肝膽系統(tǒng)疾病史 胃十二指腸病史 藥物過敏史【病例分析題】1. 女患者， 35 歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛 5 年， 本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè) 強(qiáng)光團(tuán)

25、伴聲影，移動 + ，膽總管直徑。 1) 最可能的診斷是什么？ 2) 假設(shè)行手術(shù)治療，術(shù) 式是什么？ 3)假設(shè)術(shù)后兩周“ T管造影發(fā)現(xiàn)膽 總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：1 最可能的診斷是什么？ 膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石2 假設(shè)行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？ 膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石 T 管引流術(shù)3假設(shè)術(shù)后兩周“ T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘 石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：留置 T 管至7 周以后，經(jīng) T 管竇道 膽道道鏡取石；可行EST切開取石。2. 女性， 55 歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴 發(fā)熱一天患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右 上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后

26、上 述病癥開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴 惡心，未吐。發(fā)熱 38 度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。 大便稀，無膿血。小便正常。既往無心肺疾患， 無肝膽病史。查體：C, P 90次/分，R 18次/ 分 ,BP 120/90mmHg 。急性病容，表情痛苦， 皮膚鞏膜無黃染,鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心 肺檢查耒見異常腹部未見胃腸型,右上腹局 限性肌緊張,右肋下可及約 5cm 直徑大小之包 塊邊緣,觸痛, Murphy 征 (+) 。肝脾未及,腹 部叩呈鼓音,移動性濁音 (-) ,腸鳴音較弱。輔助檢查： Hb 120g/L , WBC 16. 2 X109/L ,N 89 。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診 斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療 原那么寫在答題紙上。答案： 1 診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部 放射，伴發(fā)熱。右肋下可及壓痛之包塊，局 限性肌緊張，