癌痛規(guī)范化治療課件

1、癌痛的規(guī)范化治療癌痛的規(guī)范化治療 阿片藥物的認識誤區(qū)阿片藥物的認識誤區(qū) 1，阿片藥物的依賴和成癮 “阿片恐懼癥”-包括專業(yè)醫(yī)務(wù)人員也存在對嚴重的長期阿片耐藥性的恐懼，藥物依賴和成癮的借口往往造成鎮(zhèn)痛不足。 （Passik S.D.,Portenoy R.K.,and Ricketts S.L.,Substance abuse issues in cancer patients.Oncology,1998,12:pp.517-521）.阿片藥物的依賴和成癮阿片藥物的依賴和成癮 事實上在應(yīng)用阿片緩釋劑治療時很少出現(xiàn)成癮，總發(fā)生率1/1000。 根據(jù)治療指南正確使用阿片藥物能夠降低發(fā)生藥物依賴的風(fēng)險

2、： （1）應(yīng)用阿片緩釋劑，以保持持久有效的血藥濃度； （2）按時給藥，通過合理的給藥間隔達到疼痛發(fā)生前用藥； （3）對長期用藥患者及時追蹤詢問和醫(yī)學(xué)觀察； （4）病人應(yīng)知曉疼痛治療的個體化，找到最合適的藥物劑量。阿片藥物的認識誤區(qū)阿片藥物的認識誤區(qū) 2，阿片藥物不安全，易引起呼吸抑制 阿片藥物引起的呼吸抑制是一種嚴重的副反應(yīng)，但只要規(guī)范化調(diào)整藥物劑量很少出現(xiàn)呼吸抑制，且呼吸抑制的出現(xiàn)可以及時解救的。況且口服緩釋制劑后的血藥濃度高峰遠低于靜脈注射。阿片藥物的認識誤區(qū)阿片藥物的認識誤區(qū) 3，阿片藥物會引起頑固性便秘 便秘確實是阿片藥物使用后的常見問題，但大部分可以通過應(yīng)用一般導(dǎo)瀉藥緩解，不影響阿片

3、藥的應(yīng)用。阿片藥物的認識誤區(qū)阿片藥物的認識誤區(qū) 4，阿片藥物會引起嚴重的惡心嘔吐 實際上，阿片藥物引起的惡心嘔吐通常是短暫的，對癥處理后即逐漸減輕。阿片藥物的認識誤區(qū)阿片藥物的認識誤區(qū) 5，阿片藥物使用中會出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜和意識模糊 只是偶發(fā)事件，規(guī)范滴定有效劑量能減少發(fā)生，根據(jù)患者的疼痛調(diào)整藥物需要量，可以提高患者的認知水平。癌痛的評估癌痛的評估疼痛評估的原則疼痛評估的原則 “金標準”-患者的主訴 詢問詳盡的疼痛病史 仔細的體檢 精神狀態(tài)和有關(guān)社會心理因素 常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估疼痛評估的內(nèi)容疼痛評估的內(nèi)容 部位及范圍 性質(zhì) 程度 發(fā)作時的相關(guān)因素 對生活質(zhì)量的影響 疼痛治療史疼痛評估方法

4、疼痛評估方法 數(shù)字疼痛強度量表（numerical rating scale，NRS） 簡易主訴描述量表（verbal rating scale，VRS) 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS） 臉譜法（Wong-Baker)數(shù)字分級法數(shù)字分級法(NRS) 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。無痛 劇痛0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛簡易疼痛強度分級法簡易疼痛強度分級法(VRS)o 0級： 無痛o 1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾o 2級(中度

5、)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾o 3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位臉譜法（Wong-Baker)神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic PainNeuropathic Pain，NPNP）的定義的定義外周或中樞 神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損害或功能障礙 所導(dǎo)致的疼痛NPNP的痛苦程度高表現(xiàn)復(fù)雜多樣的痛苦程度高表現(xiàn)復(fù)雜多樣電擊樣痛電擊樣痛針刺樣痛針刺樣痛電擊樣痛電擊樣痛撕裂樣痛撕裂樣痛針刺樣痛針刺樣痛燒灼樣痛燒灼樣痛NCCN指南對疼痛評估的強調(diào)指南對疼痛評估的強調(diào) 疼痛評估是選擇治療的依據(jù) 疼痛評估需量化、綜合、

6、動態(tài)、持續(xù)評估 全面癌痛評估的目的全面癌痛評估的目的 -判斷疼痛的病因和病理生理機判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）藥物劑量的滴定藥物劑量的滴定疼痛治療的目標疼痛治療的目標（通過藥物滴定）（通過藥物滴定） 迅速持續(xù)的控制疼痛迅速持續(xù)的控制疼痛 最低的副作用最低的副作用 最好的軀體和心理功能最好的軀體和心理功能 最高的患者滿意度最高的患者滿意度控制癌痛的標準控制癌痛的標準3-3標準標準 數(shù)字評估的疼痛強度3或達到0； 24小時疼痛危象次數(shù)3； 24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)60%60%中度癌痛患者有效控制疼痛；奧中度癌痛患者有效控制疼痛；奧施康

7、定施康定2020毫克，毫克，750%750%中度癌痛患者有效控制疼痛。（尤其適合中度癌痛患者有效控制疼痛。（尤其適合門診）門診） 奧施康定滴定期間的奧施康定滴定期間的44分的疼痛按爆發(fā)痛用即釋嗎啡控分的疼痛按爆發(fā)痛用即釋嗎啡控制。制。 鹽酸羥考酮緩釋片作為滴定起始藥物鹽酸羥考酮緩釋片作為滴定起始藥物疼痛評分疼痛評分4 4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）給予給予15mg15mg口服口服即釋嗎啡即釋嗎啡( (第二輪劑量增第二輪劑量增加加50%-100%)50%-100%)2-42-4小時后小時后再評估再評估給予給予10mg10mg口口服即釋嗎啡服

8、即釋嗎啡( (第二輪開始第二輪開始重復(fù)相同劑量重復(fù)相同劑量) )未使用未使用阿片類阿片類藥物的藥物的患者患者阿片阿片類藥類藥物耐物耐受的受的患者患者初始劑量初始劑量計算前計算前2424小小時所需總量，時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效轉(zhuǎn)換為等效的鹽酸羥考的鹽酸羥考酮緩釋片，酮緩釋片，給予總量的給予總量的10%10%口服鹽酸羥口服鹽酸羥考酮緩釋片考酮緩釋片10mg10mg* *1 1給藥給藥6060分鐘分鐘后再評后再評估估療效和療效和副作用副作用疼痛評分未疼痛評分未變或增加變或增加疼痛評疼痛評分分4646分分疼痛疼痛評評分降至分降至03 03 分分徐建國徐建國. 2012年年5月月10日日.腫瘤腫瘤 B51

9、212個劑量周期個劑量周期后進行后續(xù)疼痛后進行后續(xù)疼痛的處理和治療的處理和治療后續(xù)疼痛的處理后續(xù)疼痛的處理和治療和治療 后續(xù)劑量后續(xù)劑量初步結(jié)果顯示，約初步結(jié)果顯示，約60%60%的患者在第的患者在第1 1輪評估后疼痛得到滿意控制，約輪評估后疼痛得到滿意控制，約90%90%的患者僅需的患者僅需1212輪滴定即完全無痛，無患者滴定超過輪滴定即完全無痛，無患者滴定超過4 4輪（輪（4 4小時）小時）鹽酸羥考酮緩釋片作為滴定血藥濃度圖鹽酸羥考酮緩釋片作為滴定血藥濃度圖羥考酮血漿濃度變化羥考酮血漿濃度變化羥考酮濃度(ng/ml)對數(shù)標度羥考酮與阿片受體作用特點：羥考酮與阿片受體作用特點：羥考酮對受體作

10、用強于芬太尼和嗎啡藥藥 物物受受 體體 類類 型型 嗎啡嗎啡+羥考酮羥考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+派替定派替定+-內(nèi)臟痛與內(nèi)臟痛與受體受體 外周外周 受體激動劑顯效而不引起中樞樣的不良反應(yīng)；受體激動劑顯效而不引起中樞樣的不良反應(yīng)； 受體激動劑不會抑制腸道蠕動或引起便秘；受體激動劑不會抑制腸道蠕動或引起便秘； 激動劑在慢性炎癥時對胃粘膜的損傷有很好的保護激動劑在慢性炎癥時對胃粘膜的損傷有很好的保護作用，此特點作用，此特點激動劑卻不具備；激動劑卻不具備； 受體在慢性內(nèi)臟炎癥時較受體在慢性內(nèi)臟炎癥時較受體更容易上調(diào)。受體更容易上調(diào)。奧施康定更適用于亞洲人？奧施康定更適用于亞洲人？ 奧施康定

11、針對K受體的親和力優(yōu)于嗎啡和芬太尼 亞洲有1/6人群對嗎啡，芬太尼（或其他純mu受體激動劑）抵抗，如OPRM1多態(tài)性 OPRM1多態(tài)性的病人應(yīng)用奧施康定，可以獲得比嗎啡，芬太尼更好的鎮(zhèn)痛效果Hales ME,Clin H Pain,2001,15:179-183. Wasaburo K,Japanese J of Clinical Oncology，2004,34（10）：608-614. Sia A et al. Anesthesiology 2008.阿片藥物副反應(yīng)的預(yù)防和處理阿片藥物副反應(yīng)的預(yù)防和處理阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防和處理阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防和處理惡心、嘔吐、頭暈便秘過度鎮(zhèn)靜、譫

12、妄呼吸抑制尿潴留運動和認知功能受損不良反應(yīng)阿片類藥物副反應(yīng)阿片類藥物副反應(yīng) 最常見：惡心嘔吐 最頑固：便秘 最難受：尿潴留 最擔(dān)心：成癮（疼痛是抑制成癮的天然拮抗劑，規(guī)范化癌痛治療更不易成癮） 最可怕：呼吸抑制 最易忽略：精神錯亂 最少見：皮膚瘙癢便秘便秘 最常見，一般不能形成耐受 預(yù)防： 多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動 預(yù)防性給予緩瀉劑：番瀉葉、麻仁潤腸丸、通便番瀉葉、麻仁潤腸丸、通便靈、乳果糖靈、乳果糖 治療便秘： 評估便秘原因及程度 根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥 嚴重患者可給予灌腸處理嚴重患者可給予灌腸處理 當(dāng)阿片藥物的劑量增加時，治療便秘的藥物也要同時增加惡心、嘔吐惡心、嘔吐 因服藥初

13、期興奮嘔吐中樞所致，一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受 預(yù)防措施：預(yù)防措施：在處方阿片類藥物的同時給于止吐藥在處方阿片類藥物的同時給于止吐藥 治療：輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪、嗎丁啉、非那根 重度：恩丹西酮 等謝謝！為什么避免首選芬太尼貼劑？為什么避免首選芬太尼貼劑？不是口服首選起效慢不易調(diào)整劑量貼劑的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼貼劑的弊端出汗芬太尼貼劑脫落洗浴需要特別小心皮膚過敏紅、腫、癢貼片上需要標記時間才記住的煩惱NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控，如： 芬太尼貼劑，只能用于芬太尼貼劑，只能用

14、于“阿片類藥物耐受阿片類藥物耐受”的情況，即：已的情況，即：已用過口服嗎啡日劑量用過口服嗎啡日劑量60mg/60mg/日，或口服羥考酮：日，或口服羥考酮： 30 30 mg/mg/日或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長時間日或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長時間22FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patc

15、hes for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl1.芬太尼透皮貼劑英文說明書芬太尼透皮貼劑英文說明書 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM說明書芬太尼貼劑定位為二線用藥說明書芬太尼貼劑定位為二

16、線用藥 NCCNNCCN指南：明確指出芬太尼貼劑指南：明確指出芬太尼貼劑 不能用于未耐受患者不能用于未耐受患者關(guān)于哌替啶關(guān)于哌替啶不宜用于慢性癌痛和阿片類藥物滴定！關(guān)于關(guān)于NSAIDs對對42項研究進行的系統(tǒng)綜述項研究進行的系統(tǒng)綜述 (n=3084) McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004; 22:1975-1992McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004; 22:1975-1992與安慰劑相比，NSAIDs治療癌痛有效。無明顯的證據(jù)支持某一種NSAIDs的安全性和療效優(yōu)于其他NSAIDs。與任意單藥治療相比，NSAIDs聯(lián)合阿片類

17、藥物治療的結(jié)果為：14篇文獻中有4篇文獻結(jié)果為療效無明顯差異，1篇文獻結(jié)果為有顯著療效，9篇文獻結(jié)果為總體改變輕微但有統(tǒng)計學(xué)意義。NSAIDs治療癌痛的療效和安全性尚未得出普遍規(guī)律。關(guān)于NSAIDs：有封頂效應(yīng)， 有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應(yīng)藥名藥名劑劑量量 日限量日限量阿司匹林阿司匹林 5001000mg/46h6g 對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬布洛芬400500mg/6h 3.2g 雙氯芬酸雙氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸舒林酸150200mg/12h 400mg 非諾洛芬非諾洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁意施丁2

18、575mg/12h200mg(NSAIDs)和對乙酰氨基酚和對乙酰氨基酚注意高危人群：用藥期間應(yīng)監(jiān)測：血壓、肝腎功能、血常規(guī)、大便潛血 - 腎毒性高危人群：年齡60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞 死、同時使用其他腎毒性藥物（順鉑等）和經(jīng)腎臟排泄的化療藥 BUN或Cr升高1倍，或出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化，停用NSAIDs！ - 胃腸道毒性高危人群：年齡60歲、消化潰瘍病或酗酒史（每日3 杯酒精飲料）、重要器官功能障礙（如肝功能不全）、長期使用大 劑量NSAID 可加用制酸劑。出現(xiàn)GI潰瘍或出血，或肝功能高于正常上限1.5倍， 停用NSAIDs! - 心臟毒性高危人群：心血管病史、疾病或并發(fā)癥高?；颊?出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化，停用NSAIDs！FDA:泰勒寧美國禁用，致死率高泰勒寧美國禁用，致死率高 使用泰勒寧的注意事項使用泰勒寧的注意事項: 定位：急性痛治療的臨時用藥定位：急性痛治療的臨時用藥 由于對乙酰氨基酚的限制，不宜用于快速滴定和由于對乙酰氨基酚的限制，不宜用于快速滴定和爆發(fā)痛爆發(fā)痛的的治治療療 中國藥典規(guī)定，復(fù)方制劑中