肺氣肺手術(shù)治療新方法--肺減容積手術(shù)

1、肺氣肺手術(shù)治療新方法-肺減容積手術(shù)    【摘 要】 肺減容積手術(shù)是近年發(fā)展起來的一種" 肺氣腫外科治療新的手術(shù)方式，應(yīng)用于臨床后取得了滿意的療效。本文對(duì)肺減容積手術(shù)的作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方法及臨床應(yīng)用結(jié)果進(jìn)行了介紹。 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）在我國是極為常見的一種慢性肺部疾病，發(fā)病率和死亡率均較高。終末期氣腫目前" 尚無有效的內(nèi)科治療，而外科治療也僅能作肺移植，后者由于供體有限、手術(shù)要求高而受到限制。近年來，一種新的手術(shù)方式肺減容積手術(shù)（lung volume reduction surgery,LVRS）應(yīng)

2、用于肺氣腫的外科治療，取得了滿意的療效，為終末期肺氣腫治療開辟了一條新的道路1，現(xiàn)對(duì)LVRS的原理、方式及臨床應(yīng)用情況作一綜述。 肺氣腫的病理生理改變 肺氣腫解剖學(xué)上的定義是指終末細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)端氣腔持久性破壞和擴(kuò)大，但沒有明顯纖維化。嚴(yán)重COPD患者" 通常有明顯肺氣腫，表現(xiàn)為肺總量（TLLC）增加，殘氣量（RV）與TLC之比（RV/TLC）增加，其主要病理生理改變是靜態(tài)回縮力喪失而呈肺過度充氣，由于喪失對(duì)氣道的牽拉而引起心以呼氣為主的氣道阻塞，產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓并增加呼吸功2。 肺氣腫手術(shù)治療 為緩解COPD患者呼吸困難等癥狀，曾采用過肋

3、骨肋軟骨切除術(shù)、胸廓成形術(shù)和膈神經(jīng)切除術(shù)、膜性支氣管穩(wěn)定術(shù)、肺神經(jīng)切除術(shù)等諸多方法，但效果均很差3。1950年起許多作者觀察到，在肺結(jié)核慢性纖維化合并明顯肺氣腫的患者誘導(dǎo)出的氣腹后氣短減輕，當(dāng)氣腹消失后呼吸困難又加重。認(rèn)為氣腹主要是使膈肌恢復(fù)生理穹窿，從而更" 有效地收縮1。 年，Brantigan等4開始對(duì)雙側(cè)彌漫性大泡性肺氣腫患者進(jìn)行手術(shù)治療，創(chuàng)立了LVRS。他們認(rèn)為，嚴(yán)重肺氣腫患者由于肺組織失去彈性，對(duì)細(xì)支氣管的正常外周彈性拉力消失，使小支氣管無法維持?jǐn)U張狀態(tài)而致呼氣時(shí)萎陷。如果通過手術(shù)方法減少全肺容積，即可在一定程度上恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，重建對(duì)小氣道的外周彈性拉力，減少

4、呼氣性氣道阻塞。他們通過開胸術(shù)對(duì)多處無功能的肺組織進(jìn)行切除或折疊術(shù)，約75%患者有顯著臨床改善，部分患者改善持續(xù)5年以上。然而，由于縫線孔漏氣問題沒有妥善解決，早期死亡率達(dá)16%，故此種方法并沒有得到廣泛接受1,4。 年，Cooper等5重新應(yīng)用Brantigan的方法，認(rèn)為只要解決縫線或縫釘漏氣問題，LVRS仍可能有效地治療嚴(yán)重肺氣腫。他們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)過處理的牛心包可成功地解決肺組織切緣漏氣問題，發(fā)展了現(xiàn)代LVRS概念。LVRS的目的是：改善肺彈性回縮力來提高對(duì)氣道的輻射狀牽引，降低氣道阻力和增加呼氣驅(qū)動(dòng)力；減少肺過度充氣，使膈肌恢復(fù)到更接近正常的位置而產(chǎn)生更大的吸氣力，以更有效的方

5、式工作1,5。 目前對(duì)LVRS改善肺功能的機(jī)制是推測出來的。可能包括：（1）由于胸壁結(jié)構(gòu)改變而使呼吸力量恢復(fù)；（2）改善膈肌運(yùn)動(dòng)；（3）通過切除順應(yīng)性過度而灌流不足的肺組織而改善通氣/灌流比例；（4）增加肺的有效彈性回縮力6,7。 通常根據(jù)下列指標(biāo)來選擇適合作LVRS的患者8,9：（1）由于肺氣腫導(dǎo)致嚴(yán)重氣流阻塞；（2）嚴(yán)重的肺過度充氣；（3）患者因肺功能受損而使日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限，生活質(zhì)量下降；（4）應(yīng)用藥物（包括皮質(zhì)類固醇激素）治療和肺康復(fù)治療不能進(jìn)一步改善肺功能；（5）患者有手術(shù)治療指征并有穩(wěn)定的心理狀態(tài)；（6）理想的候選人是伴有明顯不均勻性（主要位于雙下肺）肺氣腫的患

6、者。目前常用的人選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）確診的中至重度肺氣腫或COPD患者；（2）戒煙1個(gè)" 月以上；（3）靜息狀態(tài)或輕度體力活動(dòng)時(shí)呼吸困難，日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限，生活質(zhì)量下降；患者愿意接受手術(shù)并理解可能的圍手術(shù)期死亡率和/或并發(fā)癥；（4）嚴(yán)重阻塞性通氣功能障礙；FEV135%預(yù)計(jì)值，RV200%預(yù)計(jì)值，TLC130%預(yù)計(jì)值，TL,CO降低；（5）經(jīng)常應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑治療（包括長期應(yīng)用全身皮質(zhì)炎固醇激素治療）而氣道陽阻塞沒有明顯改善（FEV1的變化15%）；（6）PaCO27.3kPa(55mmHg)；（7）超聲心動(dòng)圖檢查示肺動(dòng)脈收縮壓6.67kPa(50mmHg)；（8）既往無開胸術(shù)或胸膜粘連

7、術(shù)病史；（8）放射學(xué)檢查有肺氣腫的證據(jù)；高分辨CT（HRCT）確診為肺氣腫；（10）適合肺移植的入選者，但年齡60歲，或雖然年齡60歲但有LVRS的強(qiáng)烈適應(yīng)證。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者持續(xù)吸煙；（2）年齡75歲；（3）CT證實(shí)為“突然消失肺”；（4）TL,CO20%預(yù)計(jì)值；（5）冠心?。ü跔顒?dòng)脈內(nèi)徑減少50%以上）經(jīng)血管成形術(shù)治療后至少一根以上的冠狀動(dòng)脈不能改善；缺血性或其他病因所致的左室損害；（6）肺動(dòng)脈高壓，靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓4.7kPa(35mmHg)；（7）急性支氣管肺感染，HRCT證實(shí)為支氣管擴(kuò)張癥；（8）肺部惡液質(zhì)（BMI18kg/m2）；（9）惡性病變，預(yù)計(jì)生存期2年；（

8、10）啫酒或啫藥者，精神紊亂；（11）存在相關(guān)的腎臟（肌酐150g/ml）、胃腸道（1年內(nèi)有胃腸道出血史、肝功能檢測異常、活動(dòng)性炎性腸道病變）或神經(jīng)病變（腦血管病變病史）；（12）口服皮質(zhì)類固醇激素，劑量相當(dāng)于15mg的強(qiáng)的松。 上述大多" 數(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)及部分入選標(biāo)益處尚未經(jīng)前瞻性研究證實(shí)其預(yù)計(jì)的準(zhǔn)確性，僅供參考。如果患者不符合其中某些入選標(biāo)準(zhǔn)，或有單個(gè)禁忌證，不應(yīng)排除手術(shù)可能性。對(duì)入選LVRS的患者應(yīng)進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，包括臨床（病史和物理檢查，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查）、功能檢查（肺功能，動(dòng)脈血?dú)夥治龊?或12min步行距離測定）和放射學(xué)檢查（X線胸片，胸部HRCT，放射性核素灌注掃描）

9、10。 患者術(shù)前還須進(jìn)行以下處理：（1）根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素治療支氣管肺感染（尤其是綠膿桿菌感染）；（2）長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的患者不能排除維持劑量，在圍手術(shù)期尚應(yīng)增加劑量；（3）對(duì)活動(dòng)明顯受限和一般情況差的患者應(yīng)再行肺康復(fù)治療；（4）由呼吸科醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行針對(duì)手術(shù)后早期的呼吸鍛煉1。 手術(shù)靶區(qū)域的選擇 LVRS的基本原則是切除彌漫性病變組織中那些功能最低的區(qū)域，使較健康的肺組織更有效地發(fā)揮功能。早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)切除過多的肺組織可導(dǎo)致持續(xù)漏氣和形成空腔而發(fā)生明顯的死亡率。因此，術(shù)前精確地選擇靶區(qū)域，可盡量少地切除有功能肺的容積，最大限度地發(fā)揮殘余肺的功能。 手

10、術(shù)靶區(qū)域的確定方法有：（1）增強(qiáng)HRCT掃描：可精確顯示局部腫塊、大泡性病變和葉的解剖，但對(duì)區(qū)別均質(zhì)性和非均質(zhì)性病變的特殊區(qū)域尚無一致的意見，而這" 一點(diǎn)非常重要，因?yàn)榉蔷|(zhì)性分布病變比彌漫性均質(zhì)性病變更合適進(jìn)行LVRS。（2）理面肺通氣和灌注掃描：可充分顯示異常肺段區(qū)域，但由于對(duì)側(cè)肺和膠后二維圖像放射性活性的重疊吸收，不能精確顯示非均質(zhì)性病變的空間分布，限制了對(duì)特殊靶區(qū)域的選擇。（3）肺灌注單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（SPECT）：已廣泛使用，可在冠狀、矢狀和橫斷面進(jìn)行三維顯示，也可通過電影或靜態(tài)方式顯示。SPECT可以顯示右下葉側(cè)基底段和左上葉前段，而平面肺灌注和CT掃描不能提供這種

11、信息。（4）手術(shù)觀察延遲肺不張的方法：病變最嚴(yán)重的肺組織在術(shù)中中止通氣后極維持長時(shí)間的過度膨脹，而較少氣腫的相對(duì)健康肺葉則會(huì)發(fā)生吸收性肺不張，此可作為肺切除范圍的一個(gè)標(biāo)志。但這種方法對(duì)判斷肺葉病變有用，而對(duì)選擇肺段切除無幫助6,7。 手術(shù)方法 lVRS可以在單側(cè)或雙側(cè)通過正中胸同切開術(shù)、胸郭切開術(shù)或電視輔助胸腔鏡（VAT）進(jìn)行，也可應(yīng)用激光的熱能作用于肺表面來“切除”其容量。 一、正中胸骨切開術(shù)： cooper等51993年開始通過胸部正中切口進(jìn)行雙側(cè)LVRS，獲得了良好的效果。胸部正中切口不損傷胸壁肌肉組織，雙肺暴露良好，尤其是肺的前部和尖部。通常根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查應(yīng)用機(jī)

12、械釘合器切除大約20%30%肺容積的病變最嚴(yán)重的肺組織1，8。這是一種廣義上的非解剖邊緣的切除，切除容積和部位往往不能精確定義。Cooper11推薦應(yīng)用牛心包片來支撐釘合器線以防止氣體從脆弱肺組織釘合器洞中滲漏。在少數(shù)全肺葉破壞的病例，可進(jìn)行全肺葉切除。胸骨切開術(shù)的缺點(diǎn)是易造成肺下葉尤其是左下葉的損傷1,8。 手術(shù)后將術(shù)側(cè)肺重新通氣，仔細(xì)檢查有無漏氣，殘余肺是否充填了胸腔。如果頂部存在氣腔，Cooper等8建議純性分離頂部壁層胸膜以形成一“胸膜帳篷”。然后將壁、臟層胸膜并置褶皺于肺頂部以封閉可能的切緣漏氣。兩根引流管通過腹前筋膜（不通過肋間隙）置于每側(cè)胸腔，這樣可減少術(shù)后疼痛。將引流

13、管連接于水封瓶或低壓吸引00.981 kPa (010cmH2O)以避免引起肺組織漏氣?；謴?fù)通過氣并切除對(duì)側(cè)。 二、胸廓切開術(shù)：采用后外側(cè)切口，手術(shù)野暴露好，主要應(yīng)用于單側(cè)肺氣腫1。也有作者通過分次雙側(cè)胸廓切開術(shù)進(jìn)行LVRS。通常采用保護(hù)肌肉切口，如上葉肺氣腫應(yīng)用第4肋間隙切口，下葉肺氣腫可應(yīng)用第5或第6肋間隙切口。其主要優(yōu)點(diǎn)是易于接近下肺葉。然而，即使采用保護(hù)肌肉切口也抽傷胸臂肌肉，所以胸廓切開術(shù)對(duì)重癥患者并非是理想方法，且不能作為雙側(cè)同時(shí)手術(shù)的方法1，12。 三、電視輔助胸腔鏡術(shù)：通過VAT進(jìn)行雙側(cè)LVRS并發(fā)癥較少，尤其在有廣泛粘連的患者，采用VAT能更容易地控制和封

14、閉切緣漏氣。主要是上葉和/或中葉肺氣腫的患者取仰臥位，病變較輕的一側(cè)首先進(jìn)行手術(shù)。如果計(jì)劃切除的是下呆和/或后側(cè)肺葉，則患者取側(cè)臥位，待一側(cè)手術(shù)完成后再變換體位。使用一種10mm的硬質(zhì)、250角的胸腔鏡，根據(jù)術(shù)前CT和肺灌注掃描檢查結(jié)果，應(yīng)用釘合器對(duì)病變最嚴(yán)重的組織進(jìn)行切除。在某些病例，可通過觀察延遲吸收的肺不張來確定靶區(qū)域。每側(cè)累積切除的肺容積約20%30%。被切除的標(biāo)本通過最大的套管針取出1。也有作者12,13不采用外源性心包來支撐釘合器線，因?yàn)樗麄冊诨颊呤中g(shù)結(jié)束時(shí)沒有或很少觀察到切緣漏氣，這一點(diǎn)已經(jīng)得更多病例的肯定，并且引流的時(shí)間相同或更短14。 幾個(gè)中心13,15報(bào)告了他們進(jìn)

15、行單側(cè)胸腔鏡下切除肺組織，從而顯著改善肺功能的結(jié)果，但與雙側(cè)手術(shù)比較改善的幅度要小。單側(cè)手術(shù)僅適合于少數(shù)主要為單側(cè)病變或有雙側(cè)手術(shù)禁忌證的患者（如以前作過胸膜固定術(shù)、胸廓切開術(shù)）。其他患者均應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行雙側(cè)切除手術(shù)。 應(yīng)用Nd-YAC激光將熱能作用于氣腫肺的表面，從而使肺組織收縮。大多數(shù)患者報(bào)告有主觀和客觀的功能改善。McKenna等13進(jìn)行了一項(xiàng)" 前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來比較釘合器肺切除和激光肺成形術(shù)，后者往往需要更長的引流時(shí)間。這些發(fā)現(xiàn)已被其他作者進(jìn)一步證實(shí)。 大多數(shù)患者均在手術(shù)后立即拔管，以避免氣壓傷和繼發(fā)于正壓通氣而加重切緣漏氣，僅少數(shù)患者需要重新插管。部分患

16、者可發(fā)生肺炎（發(fā)生率4%20%），但通?？蓱?yīng)用抗生素治愈。胸管引流中位時(shí)間是6.5(019)天，部分患者引流時(shí)間較長（7天）。住院日648天，平均1315天。圍手術(shù)期（30天）的死亡率很低，在0%4%之間8,12,14,15。  等6應(yīng)用LVRS治療26例患者，17例在3個(gè)月隨訪時(shí)FEV1，較手術(shù)前改善49%，F(xiàn)VC改善23%，TLC減少14%，RV減少30%（P0.05）。手術(shù)后動(dòng)脈血?dú)飧纳戚^少，PaO2增加6.2%，PaCO2減少3.6%，但85%以上術(shù)前需持續(xù)吸氧的患者術(shù)后不再需要吸氧或僅在運(yùn)動(dòng)時(shí)才需吸氧。79%患者生活均有并發(fā)癥，主要為切緣漏氣和呼吸衰竭。1例（3.

17、8%）死亡。  lVRS替代肺移植 最近，一項(xiàng)回顧性研究18比較了LVRS與肺移植后的肺功能和生存率。33例患者進(jìn)行LVRS（平均年齡57歲），39例行單側(cè)肺移植（平均55歲），25例行雙側(cè)肺移植（平均49歲）。其早期死亡率（30天）分別是0/33、1/39和2/25，12個(gè)月時(shí)的死亡率分別是1/33、4/39和4/25。與手術(shù)前比較，6個(gè)月時(shí)平均FEV1分別改善79%（LVRS）、231%（單肺移植）和489%（雙肺移植）。這一分析肯定了LVRS后的功能改善結(jié)果不如肺移植，然而，當(dāng)患者比較虛弱基FEV1不能滿足肺移植標(biāo)準(zhǔn)，或因?yàn)槟挲g不斷增大而不能適應(yīng)肺移植時(shí)，LVRS是一

18、種選擇。而且，行LVRS治療后還可進(jìn)行肺移植。所以，LVRS在部分患者可作為一種延期肺移植手術(shù)的方法。 展 望 目前，對(duì)LVRS還沒有進(jìn)行過前瞻性隨機(jī)多中心研究。僅有一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究探討了LVRS的長期療效、價(jià)效關(guān)系和可能的弊端。他們對(duì)一半患者進(jìn)行LVRS，另一半患者在許多年里接受理想的內(nèi)科治療。結(jié)果顯示大多數(shù)手術(shù)患者有顯著的臨床相關(guān)改善，包括癥狀和肺功能，改善的程度均達(dá)到了理想內(nèi)科治療所不能達(dá)到的程度1，19。LVRS對(duì)肺氣腫來說仍然是一種姑息治療。到目前為止，功能改善能維持多久尚無肯定的經(jīng)驗(yàn)，但已有報(bào)告表明持續(xù)改善至少可以維持1年17。重要的是這種手術(shù)可作為一種緩解肺氣

19、腫者呼吸困難的方法，而且死亡很低。 【參考文獻(xiàn)】 1 Russi EW,Stammberger u. Weder W. Eur Respir J ,1997;10:208-218 2 Tschernko E, Hofer S, wisse W et al .Anesth Analg,1996;82:SCA 12 3 Deslauriers J . Semin thorac Cardiovasc Surg ,1996;8:43-51 4 Brantigan OC,Mueller eA, Kress MB.Am Surg,1957;23:789-8

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